Anafiadau Arennau Acíwt sy'n Gysylltiedig â Haint Feirws Dengue: Adolygiad

ABSENOLDEB

Anaf acíwt i'r arennau (AKI) yw un o gymhlethdodau dengue a astudiwyd leiaf, ond mae ganddo gyfraddau marwolaethau uchel ac arhosiad hir yn yr ysbyty. Oherwydd difrifoldeb y cymhlethdod hwn, y risg o ddatblygu clefyd cronig yn yr arennau (CKD), a'r nifer cynyddol o achosion dengue a adroddir ledled y byd, yn enwedig yn rhanbarthau trofannol ac isdrofannol Affrica, De-ddwyrain Asia, a De America, gan gynnwys Brasil, rydym yn cychwyn ar yr adolygiad naratif hwn, gyda'r nod o ddiweddaru epidemioleg AKI sy'n gysylltiedig â dengue, egluro prif fecanweithiau pathoffisiolegol AKI a achosir gan haint firws dengue, yn ogystal â thrafod gwybodaeth ddefnyddiol ar atal a rheoli AKI mewn cleifion â dengue.

Geiriau allweddol: Dengue; Heintiau Arbovirus; anaf acíwt i'r arennau; Firws Dengue.

cliciwch i tabledi bioflavonoids ar gyfer aren

Rhagymadrodd

Dengue yw'r clefyd a gludir gan fector sy'n tyfu'n gyflymaf1. Amcangyfrifir bod 2.5 biliwn o bobl mewn 129 o wledydd yn byw mewn rhanbarthau trofannol ac isdrofannol endemig ac mewn perygl o ddal dengue, gyda 105 miliwn o bobl wedi'u heintio bob blwyddyn1-4. Ym Mrasil, y wlad fwyaf yn America Ladin, mae dengue yn glefyd heintus endemig, gyda chyfraddau morbidrwydd a marwolaethau uchel, gan ddod â baich difrifol i wasanaethau gofal iechyd. Yn 2018, cofrestrodd Brasil 265,934 o achosion o dengue, yn erbyn 1,544,987 o achosion yn 2019. Yn 2020, roedd mwy na 987,173 o achosion wedi'u cofrestru, gyda 554 o farwolaethau wedi'u cadarnhau5-7. Mae Dengue yn haint firaol a drosglwyddir gan arthropodau, a'i fector yw mosgito benywaidd y genws Aedes, Aedes aegypt8 yn bennaf.

Mae'r haint hwn yn cael ei achosi gan firws RNA o'r teulu Flaviviridae, sydd â seroteipiau gwahanol: DENV-1, DENV-2, DENV-3, a DENV-49-11. Yn ddiweddar, rhagdybiwyd bodolaeth pumed seroteip (DENV-5) o unigion ym Malaysia yn ystod achos yn 200712,13. Fodd bynnag, mae'r gymuned wyddonol yn dal i aros am ddogfennu unigion newydd o'r seroteip hwn5 i gadarnhau a yw'n seroteip dengue newydd neu'n arbofeirws anhysbys arall14. Gall y salwch hwn amrywio o salwch isglinigol i symptomau tebyg i ffliw ac, er yn llai cyffredin, mae rhai cleifion yn datblygu ffurf ddifrifol y clefyd, gyda gwaedu difrifol, ymglymiad organau, a/neu ollyngiad plasma gyda llai o waed. Gellir ei ddosbarthu fel dengue heb arwyddion rhybudd, dengue gydag arwyddion rhybuddio, a dengue difrifol15,16. Un o gymhlethdodau dengue, sy'n gysylltiedig â chyfraddau morbidrwydd a marwolaethau uchel, yw anaf acíwt i'r arennau (AKI)17.

Nid yw mecanweithiau pathoffisiolegol anaf i'r arennau a achosir gan y firws dengue yn cael eu deall yn llawn o hyd, gyda bylchau mewn dealltwriaeth ac, o ganlyniad, wrth atal a rheoli'r cymhlethdod difrifol hwn yn ddigonol mewn cleifion â dengue. Felly, amcan yr adolygiad naratif hwn yw diweddaru epidemioleg AKI sy'n gysylltiedig â dengue, yn ogystal ag adolygu mecanweithiau pathoffisiolegol posibl y briw hwn a thrafod yr argymhellion ar gyfer rheoli ac atal AKI mewn cleifion â dengue.

Epidemioleg anaf i'r arennau yn dengue

Mae AKI, gostyngiad sydyn yn y gyfradd hidlo glomerwlaidd, yn un o'r cymhlethdodau difrifol a geir mewn dengue. Yn y degawdau diwethaf, mae nifer yr achosion o AKI sy'n gysylltiedig â haint firws dengue wedi cynyddu'n sylweddol10. Mae dengue difrifol yn effeithio ar tua 6.0 i 6.7 y cant o gleifion sy'n cael diagnosis o dengue17,18. Ymhlith cleifion ysbyty â dengue difrifol, mae 3.3 y cant i 4.8 y cant yn datblygu AKI, ac mae angen dialysis ar 14.1 y cant o'r rhain17,19-24. Gall yr angen am ddialysis gyrraedd 70 y cant mewn cleifion â dengue mewn unedau gofal dwys (ICU)23.

Mae AKI yn gysylltiedig â hyd arhosiad cynyddol yn yr ysbyty ac achosion angheuol o dengue17,19. Mae Ffigur 1 yn dangos amcangyfrif o nifer yr achosion o AKI mewn cleifion â dengue. Ffactorau risg annibynnol ar gyfer datblygu AKI mewn cleifion â dengue yw oedran datblygedig, rhyw gwrywaidd, gordewdra, twymyn hemorrhagic, rhabdomyolysis, camweithrediad organau lluosog, diabetes mellitus, haint bacteriol cydredol, oedi cyn ymgynghori â'r ysbyty, a defnyddio cyffuriau neffrotocsig17,23, 25,26. Roedd Thomas et al. astudio'r effaith ar swyddogaeth arennol cleifion â dengue yn yr ysbyty27.

Dangosodd yr astudiaeth fod angen hemodialysis ar 73 y cant o gleifion â chlefyd cronig yr arennau nad ydynt yn ddialysis (CKD), yn erbyn 8 y cant yn y grŵp trawsblannu arennau a dim un yn y grŵp rheoli, a ffurfiwyd gan gleifion â swyddogaeth yr arennau arferol. Ar ôl 2 wythnos, roedd 32 y cant o gleifion yn y grŵp CKD yn dal i fod yn ddibynnol ar hemodialysis yn erbyn dim un yn y ddau grŵp arall, gan ddangos rôl dengue mewn nam arennol a'r ganran uchel o glefyd yr arennau acíwt-ar-cronig, sy'n arwydd o'r posibilrwydd o gwaethygu arennol diffiniol mewn rhai o'r cleifion yr effeithir arnynt.

Pathoffisioleg ira sy'n gysylltiedig â dengue

Nid yw mecanweithiau pathoffisiolegol anaf i'r arennau gan firws dengue yn gwbl glir o hyd, ond gellir ystyried sawl rhagdybiaeth, gan gynnwys mecanweithiau sioc sy'n deillio o isbwysedd, anaf uniongyrchol a achosir gan y firws, mecanwaith anuniongyrchol trwy'r system imiwnedd, a rhabdomyolysis. Nid yw'r cyfuniad o ddau neu fwy o'r mecanweithiau hyn wedi'i ystyried eto. Mae Ffigur 2 yn dangos y ffactorau risg cysylltiedig a'r mecanweithiau posibl sy'n gysylltiedig â datblygu AKI a achosir gan dengue.

Mae anaf i'r arennau mewn dengue yn debygol oherwydd yr amrywiad hemodynamig a all ddigwydd trwy gydol cwrs clinigol y clefyd. Mae nifer o cytocinau yn gysylltiedig â difrifoldeb dengue, gan gynnwys TNFa, interleukin-6 (IL-6), interleukin-8(IL-8), interleukin-10( IL-10), interleukin-12(IL-12), interleukin-17 (IL-17), ffactor atal mudo macrophage, blwch grŵp symudedd uchel 1 (HMGB1) ), protein sy'n denu cemo monocyte-1 (MCP-1) a matrics metallo-proteinases1@2831. Mae'r storm cytocin hon, yn ogystal ag actifadu'r system ategu a difrod endothelaidd, yn arwain at fwy o athreiddedd fasgwlaidd ac o ganlyniad mae hemoconcentration2832. Gall y broses hon arwain at sioc, gan arwain at lai o ddarlifiad arennol ac anaf i'r arennau2835. Mae sioc neu isbwysedd yn bresennol mewn 16 y cant i 100 y cant o gleifion sy'n datblygu AKP *** a achosir gan dengue.

Gall difrod endothelaidd a achosir yn uniongyrchol gan y firws hefyd newid athreiddedd fasgwlaidd, gan waethygu ansefydlogrwydd hemodynamig. Er bod y mecanweithiau hyn sy'n achosi ansefydlogrwydd hemodynamig wedi'u hen sefydlu o ran anwythiad AKl mewn dengue, mae absenoldeb sioc a hypotension mewn is-grŵp o gleifion ag AKI mewn dengue difrifol yn tynnu sylw at gynnwys mecanweithiau anaf eraill a drafodir isod. Cymharodd astudiaeth ddiweddar lefelau cytocinau yng nghyfnod acíwt dengue a COVID-19, a chanfuwyd lefelau uchel o sawl cytocin yn ystod y clefydau hyn, gan gynnwys lefelau uchel o sytocinau gwrthimiwnedd megis IL-10 .

Gall lefelau uwch o IL{0}} yn ystod dyfodiad heintiau firaol arwain at ymateb imiwnedd gwrthfeirysol annigonol, a all arwain at ddifrifoldeb y clefyd Mae'n ymddangos bod gan firws Dengue dropiaeth celloedd eang, sy'n atgynhyrchu mewn hepatocytes, niwmocytes math II, a ffibrau cardiaidd , yn ogystal â monocytes/macroffagau preswyl a chylchredol a chelloedd endothelaidd*. Dangosodd astudiaeth gyda dadansoddiad histopatholegol ar ôl marwolaeth o dengue ficro-abscesses yn y galon, yr ysgyfaint, yr ymennydd a'r arennau37. Yn ogystal â hyn, mae presenoldeb gronynnau firaol ym meinwe'r arennau ar ôl marwolaeth claf â dengue, a ddatgelwyd mewn astudiaeth a gymhwysodd y dechneg imiwnolegol, yn cefnogi'r ddamcaniaeth o niwed uniongyrchol posibl i'r arennau38. Yn fwy diweddar, mae tystiolaeth wedi dod i'r amlwg y gallai'r firws dengue, wrth heintio meinwe'r arennau, fod yn gysylltiedig â datblygiad glomerwlopathi, megis, er enghraifft, glomerwlosclerosis ffocal a segmentol.

Rhagdybiaeth arall o anaf i'r arennau a achosir gan dengue yw difrod glomerwlaidd trwy gyfrwng cymhleth imiwn. Canfuwyd dyddodion glomerwlaidd o IgG, IgM, a C3 mewn cleifion â methiant arennol a achosir gan dengue. Ar ôl chwistrellu'r firws dengue mewn llygod sy'n oedolion, mae Boonpucknavig et al. wedi canfod briwiau glomerwlaidd amlhau yn yr ail wythnos, ac roedd cyfadeiladau imiwn yn y drydedd wythnos41. Nid yw'r mater hwn wedi'i setlo'n bendant. Er enghraifft, ystyriodd Wiwanitkit wrth wneud sylwadau ar astudiaethau a gynhaliwyd ganddo ef ac ymchwilwyr eraill ar nodweddion y cymhleth imiwnedd firws-imiwnoglobwlin dengue deilliadol Mae'n annhebygol bod cyfadeiladau imiwnedd yn chwarae rhan arwyddocaol yn pathogenesis yr AKI sy'n gysylltiedig â haint dengue. Felly mae angen astudiaethau pellach yn y maes hwn.

Ar y llaw arall, gall rhai astudiaethau sy'n cynnwys IL-17 atgyfnerthu rôl yr ymateb hunanimiwn mewn dengue difrifol fel achos AKI. Mae angen cytocinau i sbarduno'r ymateb llidiol wrth amddiffyn y gwesteiwr. Ymddengys bod IL-17 yn chwarae rhan arwyddocaol mewn clefydau glomerwlaidd cyfryngol imiwn44. Yn ogystal, astudiwyd rôl IL-17 yn pathogenesis dengue. Roedd Jain et al. lefelau uchel cysylltiedig o IL- 17 â dengue difrifol31. Yn ddiweddar, dangosodd astudiaeth mewn llygod ag AKI a achosir gan isgemia fod niwtraliad rhai aelodau cytocin o'r teulu IL- 17 wedi lleihau difrod tiwbaidd, straen ocsideiddio arennol, a llid arennol45. Mae rhabdomyolysis, a nodweddir gan afradu cynnwys cyhyrau, gan gynnwys electrolytau, myoglobin, a phroteinau cyhyrau eraill, hefyd wedi'i ddisgrifio fel mecanwaith ar gyfer datblygiad AKI. Amcangyfrifir bod gan 13-50 y cant o gleifion â rhabdomyolysis yn ôl unrhyw achos AKI46. Mae biopsïau cyhyrau gan gleifion â rhabdomyolysis yn datgelu annormaleddau cyhyrau fel ymdreiddiadau llidiol a myonecrosis. Yn dengue, mae rhabdomyolysis yn cael ei gyfryngu gan ymlediad cyhyr firaol uniongyrchol neu gan cytocinau myotocsig, a all achosi AKI trwy ddyddodiad myoglobin ar hyd y tiwbiau arennol a'i wlybaniaeth ar ôl rhyngweithio â'r protein Tamm-Horsfall ym mhresenoldeb wrin asidig, gan arwain at rwystr tiwbaidd. . Gall myoglobin hefyd arwain at ddifrod tiwbaidd a vasoconstriction intrarenal46,47. Disgrifiwyd AKI gan syndrom uremig hemolytig (HUS) mewn cleifion â dengue difrifol Mae'r sefyllfa glinigol hon yn cynnwys anemia hemolytig, thrombocytopenia, ac AKI48. Datgelodd dadansoddiadau histopatholegol o gleifion â HUS bresenoldeb microthrombi glomerwlaidd, gan gadarnhau nam arennol yn yr unigolion hyn49.

Rheoli AKI a achosir gan dengue

Mae cleifion Dengue sy'n datblygu AKI angen arhosiad hirach yn yr ysbyty (cynnydd o 3 diwrnod ar gyfartaledd) ac mae mwy o farwolaethau ymhlith cleifion ag AKI difrifol a achosir gan dengue26. Mae hyn yn dangos bod AKI yn chwarae rhan bwysig yn y prognosis ar gyfer cleifion â dengue. Er bod yr agweddau ar arhosiad hwy yn yr ysbyty a marwolaethau yn awgrymu prognosis gwaeth i'r claf, mae'r driniaeth benodol ar gyfer AKI a achosir gan dengue yn gyfyngedig o hyd ac nid yw wedi'i sefydlu'n dda iawn. Asesiad cleifion yn achos arwyddion rhybudd o dwymyn dengue difrifol ynghyd ag asesiad cyfaint gwaed yw'r man cychwyn pwysig ar gyfer atal AKI mewn cleifion dengue.

Dylid gwneud y defnydd gorau posibl o hylif (crisialog os yn bosibl) gyda chyfraddau trwyth a thonigrwydd rheoledig, er mwyn osgoi anhwylderau osmolaredd, gorlwytho hylif, a gwaethygu afradu hylif mewnfasgwlaidd50. Dylid rhoi blaenoriaeth i gynnal cydbwysedd electrolyte, oherwydd nifer uchel yr achosion o hyponatremia yn y cleifion hyn, ac mae'n bwysig bod therapi hylif yn dod yn fwy tonyddol os canfyddir annormaledd electrolyte o'r fath. Mae monitro lefelau creatine phosphokinase serwm (CPK) yn bwysig ar gyfer canfod rhabdomyolysis yn gynnar48,50. Mae'r defnydd o steroidau mewn cleifion â dengue yn dal i fod yn ddadleuol, ac nid oes unrhyw arwydd o'u defnydd ar gyfer atal AKI mewn cleifion â dengue48,51,52.

Yn olaf, efallai y bydd angen therapi amnewid arennol ar gyfer rhai cleifion ag AKI, yn enwedig ym mhresenoldeb wremia anhydrin a hypercataboledd, asidosis metabolig, hyperkalemia, a hypervolemia. Mewn cleifion ansefydlog â thwymyn hemorrhagic dengue ac AKI sy'n cael triniaeth dialysis, mae haemodialysis parhaus wedi'i argymell yn y gwasanaethau hynny lle mae ar gael, gyda'r awgrym bod dialysis peritoneol yn gysylltiedig â chanlyniadau gwaeth35,50,53. Mae gwerthusiad meddygol prydlon a gofalus o gleifion â dengue difrifol yn bwysig iawn, gyda chynnal cyfaint gwaed, osgoi'r defnydd o gyffuriau neffrotocsig, gyda monitro clinigol a labordy ar gyfer adnabod AKI yn gynnar i alluogi rheolaeth well ar y cyflwr ac osgoi ei gymhlethdodau. . Rydym yn pwysleisio'r angen am ofal dilynol ar ôl rhyddhau unigolion a ddatblygodd AKI yn dengue. Mae'n hysbys y gall cleifion â chysylltiad arennol acíwt, heb CKD blaenorol, symud ymlaen i CKD. Mewn achosion o unigolion â chlefyd acíwt-ar-cronig yr arennau sy'n gysylltiedig â dengue, gall symud ymlaen i gamau mwy datblygedig y clefyd ddigwydd54,55.

Cyfraniad yr Awduron

beichiogi PRB; chwiliwch; methodoleg; ysgrifennu ac adolygiad beirniadol o'r llawysgrif. Ymchwil GRP ac ysgrifennu llawysgrifau. Ymchwil MLNB ac ysgrifennu llawysgrifau. Ymchwil REAL ac ysgrifennu llawysgrifau. beichiogi VDAD; chwiliwch; ysgrifennu, adolygu beirniadol, a dilysu'r llawysgrif.

Awduron

Paulo R. Bignardi1

Gabriela R. Pinto1

Maria Letícia N. Boscarioli1

Raissa AA Lima1

Vinícius DA Delfino1,2

1Pontfícia Universidade Católica

i Paraná, Escola de Medicina,

London, PR, Brasil.

2Universidade Estadual de Lon

drina, Prifysgol Ysbyty,

Adran Clínica Médica,

London, PR, Brasil.

am ragor o wybodaeth:ali.ma@wecistanche.com