Clefyd Behçet Gyda Chwythiad Arennol Dwyochrog Oherwydd Mucormycosis

Crynodeb:Adroddwn yma achos o glefyd Behçet gydacnawdnychiant arennoloherwydd mucormycosis. Roedd dyn 76-mlwydd-oed â chlefyd entero-Behçet wedi cael ei dringlucocorticoid a ffactor necrosis tiwmor(TNF) atalyddion. Roedd ei glefyd entero-Behçet yn anhydrin i'r triniaethau hyn, a pherfformiwyd echdoriad ileocecal. Ar ôl y llawdriniaeth,cnawdnychiant arennolnad oedd yn ymateb i therapi gwrthgeulo a ddatblygwyd. Bu farw o'r diweddmethiant arennoloherwyddcnawdnychiant arennol. Yn yr awtopsi, histopatholeg hyffae toreithiog yn yllestr arennolmucormycosis datgelodd wal. Mae mwcormycosis arennol yn achos pwysig omethiant arennolgyda cnawdnychiant arennol yncleifion â imiwnedd gwan.

Geiriau allweddol: gwesteiwyr imiwnocompromised,cnawdnychiant arennol, mucormycosis

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Rhagymadrodd

Mae heintiau yn gymhlethdodau cyffredin mewn cleifion imiwno-gyfaddawd ac fe'u hystyrir yn fygythiad sylweddol i oroesiad y claf. Mae mucormycosis yn haint ffwngaidd difrifol ond prin sy'n gysylltiedig â therapi gwrthimiwnedd. Yma rydym yn adrodd am achos o glefyd anhydrin Behçet gyda cnawdnychiant arennol oherwydd mwcormycosis.

Adroddiad Achos

Dyn 63-mlwydd-oed sy'n cyflwyno ag aphtha geneuol poenus rheolaidd, ffoligwlitis erythema nodosum, arthritis y ffêr a'r pen-glin dde, wlserau ileocecal gyda lefelau uwch o brotein C-adweithiol (CRP; 9.24 mg/dL) a HLA- Cafodd A26 ddiagnosis o glefyd Behçet. Datgelodd archwiliad colonosgopig wlserau llosgfynydd ileocolonic. Roedd yna wlser wedi'i ddyrnu a dim dosbarthiad arall-segmentaidd o friwiau, gan gynnwys wlserau hydredol, ac ymddangosiad cobblestone. Dangosodd archwiliad histolegol o'r sbesimenau biopsied granuloma epithelioid nad oedd yn achos a chrawniadau crypt a oedd yn negyddol ar gyfer sytomegalofirws (CMV) a bacili asid-cyflym. Nid oedd unrhyw nodweddion sy'n nodweddiadol o syndrom myelodysplastig (MDS) gydag annormaleddau cromosomaidd, megis trisomedd 8, ar archwiliadau mêr esgyrn.

Yn seiliedig ar y canfyddiadau hyn, cafodd ddiagnosis o glefyd enteroBehçet a chafodd ei drin â glucocorticoid, atalyddion ffactor necrosis tiwmor (TNF) (infliximab ac adalimumab), colchicine, mesalazine, mizoribine, ac afferesis leukocyte. Pan oedd yn 76-mlwydd oed, dangosodd ei glefyd Behçet cyfan ymateb therapiwtig gwael i'r triniaethau hyn, a pherfformiwyd echdoriad ileocaidd cyfyngedig (Ffig. 1). Dangosodd archwiliad histolegol o'r sbesimenau erydiad gyda thrwyth o neutrophils, a granuloma epithelioid nad yw'n gas yn ogystal â chrawniadau crypt, a oedd yn negyddol ar gyfer CMV a bacili asid-cyflym.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Ddeng niwrnod ar ôl y llawdriniaeth, datblygodd boen ar y chwith, twymyn (38.0 gradd), pyuria, a microhematuria (celloedd coch y gwaed: 13- 1,000/maes pŵer uchel, isomorffig). Nid oedd archwiliad corfforol yn nodedig, ac eithrio ar gyfer emaciation difrifol (mynegai màs y corff 12.8 kg/m2 ) a thynerwch ysgafn yn yr ochr chwith. Dangosodd data labordy lefelau uwch o CRP (6.55 mg / dL), proffil arennol arferol, a lefelau normal o electrolytau serwm a glwcos. Nid oedd seroleg HIV yn adweithiol, ac roedd y lefel imiwnoglobwlin serwm o fewn terfynau arferol. -D glwcan a procalcitonin yn negyddol. Roedd y diwylliannau wrin a gwaed yn negyddol ar gyfer twf bacteria, twbercwlosis a ffwngaidd. Dangosodd tomograffeg gyfrifiadurol abdomen (CT) friw hypo-drwchus yn yr aren chwith, a gafodd ddiagnosis o gnawdnychiant arennol (Ffig. 2). Perfformiwyd draeniad trwy'r croen a biopsi nodwydd yr aren o dan arweiniad sgan CT, ond dim ond ychydig iawn o hylif brown a ddaeth allan, ac roedd y diwylliant yn negyddol. Dechreuwyd pigiad sodiwm heparin (14,000 U/day), meropenem, a caspofungin; fodd bynnag, parhaodd ei dwymyn er gwaethaf y triniaethau hyn. Dangosodd CT ehangu'r ddwyochrogcnawdnychiant arennol.

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Chwe deg diwrnod ar ôl y llawdriniaeth, datblygodd enfawrgastroberfeddolgwaedu gyda sioc hemorrhagic. Dangosodd CT abdomenol ac endosgopi gastroberfeddol isaf friwiau aphthoid oherwydd clefyd entero-Behçet a gwaedu ar ochr geg yr anastomosis llawfeddygol. Perfformiwyd clipio endosgopig o'r briw gwaedu. Roedd antigenemia CMV yn negyddol. Dechreuwyd dexamethasone palmitate 2.5 mg / dydd (3 diwrnod), prednisolone 10 mg / dydd, adalimumab 40 mg / 2 wythnos, a gwellwyd y gwaedu gastroberfeddol

Argymhellwyd neffrectomi ar gyfer y briw arennol, ond roedd ei gyflwr yn ei wneud yn anaddas ar gyfer y llawdriniaeth, gan gynnwys emaciation difrifol, diffyg maeth, cyflwr cyffredinol gwael gyda chlefyd entero-Behçet anhydrin, a chyflwr imiwnoddiffygiol oherwydd y therapi gwrthimiwnedd.

Saith deg tri diwrnod ar ôl y llawdriniaeth, hematuria crynswth a pyuria, dyrchafiad lefelau creatine serwm (0.43→ 1.00 mg/dL) a CRP (1.81→8.06 mg/dL ), ehangu cnawdnychiant arennol chwith (Ffig. 3a, b), ac ymddangosodd briwiau hypo-drwchus arall yn yr aren dde (Ffig. 3c, d). Yn y pen draw bu farw o fethiant arennol 75 diwrnod ar ôl y llawdriniaeth.

Yn yr awtopsi, ehangwyd yr arennau dwyochrog (ar y dde 340 g, chwith 370 g) a dangosodd ymddangosiad amrywiol gyda chnawdnychiadau mawr, necrosis cortigol isgemig (màs melyn ne crotig wedi'i ddiffinio'n dda), hemorrhaging, a exudate ar yr wyneb (Ffig. 4a). Roedd y rhydweli arennol yn dangos occlusion y mina lu gan thrombi (Ffig. 4b). Roedd y bledren wrinol yn dangos gwaedlif petechial dros y mwcosa (Ffig. 4c). Dangosodd myocardiwm gnawdnychdod leinin a necrosis cortigol isgemig (Ffig. 4d) yn y septwm interventricular. Ni ddangosodd y coluddion unrhyw newidiadau isgemia neu wlserau.

Dangosodd archwiliad microsgopig o'r rhydweli arennol crawniadau gyda chanolfan necrotig yn cynnwys hyffae septate o fwcor gyda phatrwm canghennog ongl sgwâr a goresgyniad y pibellau gwaed yn wal y llong gyffiniol (Ffig. 5a, b). Roedd y myseliwm yn bositif ar gyfer gwrthgorff gwrth-Rhizomucor (Ffig. 6a) a gwrth-Rhizopusantibody (Ffig. 6b) ond yn negyddol ar gyfer gwrthgorff gwrth-Aspergillus (Ffigur heb ei ddangos). Roedd hyffae mucor yn bresennol yn y pibellau gwaed, glomerwli a thiwbiau, y bledren wrinol (Ffig. 5c), a meinwe cyhyrau cardio (Ffig. 6d). Nid oedd unrhyw friwiau mwcormycotig yn yr ysgyfaint, sinysau paradrwynol, neu'r llwybr gastroberfeddol. Felly daethpwyd i'r casgliad bod ein hachos wedi marw omethiant arennoloherwydd cnawdnychiant arennol dwyochrog a achosir ganmucormycosis wedi'i ledaenu

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Trafodaeth

Mae ymwybyddiaeth o haint ffwngaidd ymledol wedi cynyddu mewn ymarfer clinigol ymhlith cleifion âcyflwr imiwnocompromised(1, 2). Mae mucormycosis yn haint ffwngaidd difrifol ond prin a achosir gan grŵp o fowldiau o'r enw mwcormysetau. Mae mucormycosis yn haint ffwngaidd manteisgar sy'n digwydd yn bennaf mewn gwesteiwyr dan fygythiad (1, 2). Mae ei ffactorau risg yn cynnwys diabetes, asidosis, corticosteroid,therapi gwrthimiwnedd, anhwylderau hematopoietig, trawsblaniad organau, firws diffyg imiwnedd dynol (HIV)/syndrom diffyg imiwnedd caffaeledig, therapi deferoxamine, a diffyg maeth (3, 4). Mae Kontonyiannis et al. adroddodd y canlynolffactorau risg ar gyfer mwcormycosis: niwtropenia (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg / dL am 7 diwrnod cyn i'r haint ddechrau),methiant arennol sy'n bodoli eisoes (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>Dos cronnus o 600 mg o prednisone yn y 4 wythnos cyn i'r haint ddechrau (5). Roedd gan ein hachos lymffocytopenia (100-600/μL) ond dim leukocytopenia na hyperglycemia. Roedd wedi derbyn dos cronnus o prednisone dros 600 mg yn y 4 wythnos cyn i'r haint ddechrau.

Mae Santo et al. adrodd am achos o glefyd Behçet wedi'i gymhlethu â mwcormycosis ysgyfeiniol a gafodd ei drin gan corticosteroidau dos uchel. Hyd y gwyddom, ein hachos ni yw'r cyntaf o fwcormycosis arennol â chlefyd Behçet (6). Mae atalyddion gwrth-TNF yn feddyginiaethau gwrthimiwnedd cryf sydd wedi'u trwyddedu ar gyfer trin amrywiaeth o glefydau hunanimiwn, gan gynnwys clefyd Behçet, arthritis gwynegol, a chlefyd Crohn (7). Mae gan gleifion sy'n cael eu trin ag atalyddion TNF risg uwch o heintiau manteisgar, gan fod TNF yn bwysig wrth ffurfio a chynnal granulomas (8, 9). Er nad yw'n glir a yw atalyddion TNF yn cynyddu'r risg o haint gan Mucorales ai peidio, bu adroddiadau achlysurol o fwcormycosis mewn cleifion â chlefyd y coluddyn llid, arthritis gwynegol, a soriasis gan ddefnyddio atalyddion TNF (7-12).

CISTANCHE EXTRACT WITH 25% ECHINACOSIDE AND 9% ACTEOSIDE FOR KIDNEY

Mae sbectrwm mucormycosis yn cynnwys 1) paranasal, 2) pwlmonaidd, 3) croenol, 4) gastroberfeddol, 5) wedi'i ledaenu, a 6) cyflwyniadau anghyffredin (3). Mae'r ffurflen a ledaenir yn cyfrif am tua 9% o achosion o fwcormycosis. Mae cynnwys organau sengl, fel asgwrn, calon, ac aren (2, 13-23), yn brin. Mae'r mecanwaith sy'n sail i ddatblygiad mwcormycosis arennol yn aneglur; fodd bynnag, mae lledaenu matogenous i'r arennau (14-22%) (14) a lledaeniad yn ôl o haint llwybr wrinol is wedi cael eu cynnig (15, 16).

Mae mwcormycosis yn cael ei nodweddu gan bresenoldeb unffurf angio-ymlediad helaeth gyda thrombosis llestr canlyniadol a necrosis meinwe. Mae hyn yn gysylltiedig â threiddiad trwy leinin endothelaidd pibellau gwaed a lledaeniad hematogenaidd ffwng o safle gwreiddiol yr haint i organau eraill (4, 6, 14, 19, 24), briwiau cardiofasgwlaidd, cnawdnychiant yr ymennydd, cnawdnychiant ysgyfeiniol, a chnawdnychiad arennol . Mae methiant arennol yn cael ei achosi gan guddfan y rhydwelïau arennol a/neu eu canghennau, fel y dogfennir yn ein claf. Mae rhydwelïau bach a mawr yn dangos ymlediad hyffal a thrombosis dilynol, gan arwain at gnawdnychiant cortigol a medwlaidd enfawr (14-16, 18, 19, 21, 22).

Er bod diagnosis cynnar yn bwysig, mae'n anodd ei adnabod yn gynnar, gan nad oes unrhyw ganfyddiadau penodol na biomarcwyr i adnabod y clefyd hwn. Prif nodweddion clinigol briwiau arennol adeg cyflwyno oedd twymyn (80%) a phoen ystlys ac oliguria (70%), sy'n debyg i symptomau pyelonephritis acíwt (2, 14, 21). Roedd nodweddion labordy yn cynnwys leu coocytosis (73%) a hematuria a pyuria (65%) gyda thystiolaeth o hematuria gros a pyuria yn hanner yr achosion. Mae Chugh et al. adroddwyd yn flaenorol y canfyddiadau CT nodweddiadol o mwcormycosis arennol, sy'n cynnwys arennau nad ydynt yn gwella chwyddedig gydag ysgarthiad cyferbyniad absennol ac ardaloedd gwanhau isel sy'n awgrymu crawniadau intrarenal a chasgliadau perineffrig (24). Mae diwylliant meinwe yn ddefnyddiol (22, 23), ond mae gwaed, diwylliannau wrin (1, 14), a gwerthusiadau glwcan -D yn aml yn negyddol (1). Mae mwcormycosis bron bob amser yn gofyn am dystiolaeth histopatholegol o ymlediad ffwngaidd o'r meinweoedd (1, 22) gan nephrectomi (14, 16, 22), uwchsain, a / neu fiopsi / dyhead nodwydd dan arweiniad CT (1) a sytoleg hylif perirenol (17, 21). Mae biopsïau yn arddangos hyffae eang nodweddiadol (3-25 μm mewn diamedr), tebyg i rhuban, â waliau tenau, yn bennaf aseptate (pauciseptate) sydd â diamedrau afreolaidd, gan ddangos canghennau afreolaidd nad ydynt yn ddeuol sy'n cyd-fynd â necrosis meinwe ac angio-ymlediad ffwngaidd. Mae amrywiaeth o staeniau, gan gynnwys hematoxylin ac eosin (H&E), Grocott-Gomori metheamine-arian nitrad, ac asid cyfnodol-Schiff (PAS), yn ddefnyddiol (1). Fodd bynnag, mae'r rhan fwyaf o achosion yr adroddwyd amdanynt wedi bod yn angheuol, a gwnaed y diagnosis gan awtopsi (14).

Mae triniaeth lwyddiannus yn dibynnu i raddau helaeth ar ddiagnosis amserol. Mae'n bwysig cyflawni dadbridiad llawfeddygol eang cyn gynted â phosibl, ac mae angen cychwyn therapi gwrthffyngaidd systemig effeithiol yn gyflym, gan fod oedi mewn triniaeth yn gysylltiedig â mwy o farwolaethau (1). Fodd bynnag, mae llawdriniaeth yn anodd mewn cleifion â chlefyd sylfaenol sy'n gwrthsefyll triniaeth a chyflwr cyffredinol gwael (23). Yr asiant o ddewis yw amffotericin confensiynol B, triazole, a posaconazole (ddim ar gael yn Japan). Dylid dewis pa wrthffyngol i ddechrau ochr yn ochr ag ymdrechion i sefydlu diagnosis cadarn. Oherwydd bod lledaeniad isglinigol yn gyffredin, dylai'r strategaeth ddiagnostig gynnwys gwerthusiad clinigol trylwyr a delweddu CT priodol o'r ymennydd, y sinysau a'r abdomen i "gamau" difrifoldeb yr haint a'i ledaenu (1).

Dywedir bod marwolaethau mwcormycosis arennol mor uchel â 65% (15, 16). Mae methiant arennol yn digwydd mewn 95.6% o gleifion â chysylltiad arennol dwyochrog, ac mae marwolaethau cnawdnychiant arennol dwyochrog â methiant arennol acíwt bron i 100% (14). Roedd gan ein claf nifer o ffactorau risg a oedd yn ei wneud yn agored i fwcormycosis. Argymhellwyd neffrectomi, ond nid oedd ei gyflwr yn caniatáu'r llawdriniaeth.

Casgliad

I gloi, mae mwcormycosis arennol yn achos pwysigmethiant arennol mewn cleifion â imiwnedd gwan. Clinigolmae nodweddion mwcormycosis yn cynnwys poen ystlys, twymyn, di-haintwrin, oliguria, a chanfyddiadau delweddu yn awgrymu crawniada/neu gnawdnychiant. Mae mwcormycosis arennol yn achos pwysigo fethiant arennol gyda chnawdnychiant arennol mewn imiwnocompromisedcleifion.

Cyfeiriadau

1. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Sut i drin mwcormycosis. Gwaed118: 1216-1224, 2011.

2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A, et al. Arennol dwyochrog ynysigmucormycosis mewn cleifion sy'n ymddangos yn immunocompetent - achoscyfresi o India ac adolygiad o'r llenyddiaeth. Clin Arennau J11: 769-776, 2018.

3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemioleg acanlyniad sygomycosis: adolygiad o 929 o achosion a adroddwyd. Clin HeintioDis41: 634-653, 2005.

4. Skiada A, Pagano L, Groll A, et al. Zygomycosis yn Ewrop:dadansoddiad o 230 o achosion a gronnwyd gan gofrestrfa'r EwropeaiddCydffederasiwn Mycoleg Feddygol (ECMM) Gweithgor arZygomycosis rhwng 2005 a 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011.

5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, et al. Zygomycosis yny 1990au mewn canolfan ganser gofal trydyddol. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000

. 6. Santo M, Ardoll A, Weinberger A, et al. Niwmonectomi mewn pwlmomucormycosis nary yn cymhlethu clefyd Behçet. Ôl-raddedig Med62: 485-486, 1986.

7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AC, English JC, Ryan CF. Pwlmomwcormycosis nary mewn claf â chlefyd Crohn ar system imiwnedd wanmeddyginiaethau gan gynnwys infliximab. A all J Heintio DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.

8. Wal GC, Leman BI. Mucormycosis mewn claf clefyd Crohncael ei drin ag infliximab. Treuliad80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Mucormycosis yn cyflwyno fel rheolaiddtrydylliad gastrig mewn claf â chlefyd Crohn ar glucocorticoid, 6-mercaptopurine, a therapi infliximab. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007.

10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Mucormi ymledolcosis y sinws maxillary: dinistr helaeth gyda indolentcyflwyniad. Heintiad Surge (Larchmt)9: 91-98, 2008.