Nexus Cardiorenal: Adolygiad Gyda Ffocws Ar Fethiant Cronig Cyfun y Galon A'r Arennau, A Mewnwelediadau O Dreialon Clinigol Diweddar

PATHOPHYSIOLEG

Mae'r syndromau cardiorenaidd yn datblygu ar hyd llwybr pathoffisiolegol rhyng-gysylltiedig (Ffigur).1–3Yn y syndrom math 2, presenoldeb hirdymorcamweithrediad cardiaidda'raddasiadau cronig cysylltiedigillai o allbwn cardiaiddacyfradd llifac a godwydpwysedd gwythiennolarwain at hypoperfusion arennol cronig. Mewn ymateb, mae actifadu cydadferol cronig o'r system renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) a'r system nerfol sympathetig. Mae Angiotensin yn hyrwyddo vasoconstriction a chynnydd mewn cyfaint gwaed sy'n deillio o sodiwm a ysgogir gan aldosterone a chadw dŵr. Gall aldosteron gormodol ysgogi ffibrosis interstitial maladaptive a chyfrannu at ddatblygiad a dilyniant CVD a CKD.35Mae gwahaniaethau mewn adlam ar ôl iawndal acíwt yn debygol mewn cleifion â HF cronig yn debygol oherwydd statws y parenchyma arennol a swyddogaeth gyffredinol neffronau sy'n dal yn gyfan neu'n hidlo hyper - mae anghysondeb rhwng mesuriad neu amcangyfrif GFR cyfredol a'r GFR effeithiol y gellir ei gyflawni ( a elwir hefyd wrth gefn swyddogaeth arennol), nad yw'n cael ei fesur fel mater o drefn mewn cleifion.36Mae syndromau cardiorenaidd cronig mewn unigolion â HF â ffracsiwn alldafliad cadwedig yn cynnwys dilyniannau llid systemig, pwysedd gwythiennol canolog uchel, a chamweithrediad endothelaidd, diastolig a fentriglaidd dde.37

CLICIWCH YMA I GAEL DYFYNIAD CISTANCHE NATURIOL AR GYFER CKDHEB EFFEITHIAU OCHR

Bydd gostyngiad mewn llif gwaed arennol, os yw'n ddigon difrifol, yn arwain at ostyngiad mewn GFR. Mae dirywiad swyddogaeth arennol yn arwain at ostyngiadau yng ngweithrediad y galon wedi'i ysgogi gan orlwytho sodiwm a dŵr cardiaidd cynyddol, annormaleddau calsiwm a photasiwm, ac anemia sy'n gysylltiedig â CKD. Gall datblygiad cronigedd ddigwydd yn y lleoliad lleanaf acíwt i'r arennau, a achosir gan HF acíwt, yn cyflymu pathoffisioleg cardiofasgwlaidd trwy actifadu llwybr llidiol. Mewn astudiaeth uwchsonograffeg arennol mewn cleifion â HF cronig (n{0}}), roedd cam CKD unigolion â mynegai curiad y galon Doppler arennol uwch na'r canolrif wedi gwaethygu ar ôl 6 mis o gymharu â'r rhai â mynegai curiad y galon is.38 Pulsatile mynegai - dangosydd ymwrthedd ac anystwythder rhydweli arennol i lawr yr afon - yn rhagfynegydd annibynnol o newid mewn eGFR.38 Mae'r canlyniadau'n awgrymu bod pwysedd curiad y galon yn codi mewn HF cronig oherwydd mwy o anystwythder rhydwelïol, gan arwain at gynnydd mewn ymwrthedd fasgwlaidd arennol a gostyngiad mewn llif gwaed arennol a GFR.38

Yn y syndrom math 4, mae anemia sy'n gysylltiedig â CKD, anghydbwysedd electrolytau, cynnydd mewn tocsinau uremig, llid cronig, a straen ocsideiddiol yn arwain at gamweithrediad cardiaidd a fasgwlaidd.1-3 Gydag yn gynyddoldirywiad yng ngweithrediad yr arennau, cadw ffosffad yn cynyddu, ac amharir ar homeostasis ffosffad er gwaethaf lefelau uchel o FGF23 (ffactor twf ffibroblast 23) a hormon parathyroid.39 Mae'r cynnydd mewn lefelau FGF23 a llwybrau sbarduno hyperffosffadia sy'nhyrwyddo gorbwysedd, hypertroffedd fentriglaidd chwith, a chalchiad fasgwlaidd, yn cyfrannu at ddilyniant CVD.39 Mae dilyniant CKD yn aml oherwydd diabetes gwaelodol a/neu orbwysedd. Mae camweithrediad arennol cronig yn gysylltiedig ag amhariad ar signalau erythropoietin a throsiant celloedd gwaed coch, gan arwain at anemia, sy'n gyd-forbidrwydd pwysig o CKD a HF.40 Mae cachecsia yn gyffredin mewn unigolion â syndromau cardiorenaidd cronig a gall ychwanegu at y rhyngweithio pathoffisiolegol rhwng y clefyd.galon a'r arennautrwy imiwn, niwroendocrin, a llwybrau proinflammatory.41

Gall HF cywir a chamweithrediad hemodynamig o orbwysedd ysgyfeiniol hefyd arwain at ddatblygu syndromau cardiorenaidd cronig yn ogystal â chyfrannu at ddatblygiad CKD.42,43 Mewn cleifion â CKD cam olaf ar haemodialysis, gall y ffistwla arteriovenous sydd ei angen ar gyfer mynediad achosi gormodedd. llif gwaed ysgyfeiniol, gan arwain at gynnydd rhaglwyth ar y galon dde a gorbwysedd ysgyfeiniol.43,44

Mae diabetes math 2 yn ffactor achosol sylfaenol cyffredin mewn HF aCKD. Yn ogystal â'i gysylltiad â chamweithrediad endothelaidd a chlefyd fasgwlaidd atherosglerotig, mae diabetes math 2 hefyd yn gysylltiedig â gor-hidlo glomerwlaidd ac ehangu cyfaint, ac amhariadau adborth tubuloglomerwlaidd.45 Mae damcaniaeth fasgwlaidd diabetes math 2 yn disgrifio dadreoleiddio ffactorau fasoweithredol ac anactifadu adborth tiwboglomerwlaidd mewn diabetes math 2, sy'n arwain at ymledu'r rhydwelïol afferol arennol a chyfyngu'r rhydwelïol echrydus, a thrwy hynny arwain at orbwysedd glomerwlaidd a gorhidlo.46

GOFAL CLEIFION

Mae'r pathoffisioleg gydgysylltiedig rhwng y galon a'r arennau yn y syndromau cardiorenaidd yn gofyn am ddull cyfannol, cynhwysfawr o reoli. Mae angen ataliad cychwynnol ac eilaidd o ganlyniadau andwyol mewn cleifion â CVD, CKD, diabetes math 2, a HF. Mae CKD a HF cronig yn dirywio'n gynyddol ac mae angen eu rheoli'n rhagweithiol. Yn ogystal, mae'r risg o esblygiad cyflwr acíwt i gronigedd yn gofyn am ganfod yn brydlon y cleifion sydd mewn perygl a gweithredu mesurau ataliol. Mae'n hanfodol bod ffactorau risg blaenllaw fel pwysedd gwaed uchel a diabetes, a chyd-forbidrwydd pwysig fel anemia, yn cael eu rheoli. Mae cyfathrebu rhwng claf a meddyg yn rhan bwysig o ofal. Mae cynllunio gofal yn cynnwys penderfyniadau rheoli ynghylch y baich symptomau sy'n aml yn uchel, sy'n cynnwys blinder, poen cronig ac iselder.3

Ffigur 1. Diagram llif yn dangos cydadwaith systemau cardiofasgwlaidd ac arennol mewn clefyd cronig yn yr arennau a chlefyd cardiofasgwlaidd. Mae RAAS yn dynodi renin-angiotensin-aldosterone

Mae rheolaeth optimaidd yn gyntaf yn gofyn am sgrinio ac adnabod afiechyd yn gynnar. Mae angen nodi cleifion â HF, yn ogystal â'r rhai â ffurfiau cynharach o CKD sydd â phroteinwria ond GFR wedi'i gadw, mewn gofal clinigol arferol. Fodd bynnag, mae cyfradd sgrinio poblogaethau mewn perygl trwy brofion arferol (ee, trwy asesiad UACR blynyddol) yn isel (35%-57%) mewn gofal sylfaenol,42,47 gan amlygu'r angen am ymwybyddiaeth gynyddol o'r cysylltiad cardiorenaidd yn y lleoliad gofal sylfaenol. Mae'r UACR bellach wedi'i osod fel sbardun pwysig ar gyfer targedau pwysedd gwaed systolig is o 120 mm Hg neu'n is yn unol â chanllaw Gwella Canlyniadau Byd-eang Clefyd yr Arennau 2021.48 Ar ôl eu nodi, mae cymhlethdod syndromau cardiorenaidd cronig yn gofyn am ddull cydweithredol o reoli, gan gynnwys tîm amlddisgyblaethol sy'n cynnwys meddyg gofal sylfaenol, cardiolegydd, neffrolegydd ac endocrinolegydd. Gall canllawiau gan ddietegydd helpu cleifion i ddilyn diet iach y galon a'r arennau. Mae angen sicrhau parhad gofal rhwng ysbyty a gofal dilynol y tu allan i'r ysbyty. Mae trosglwyddo gofal a chadw at feddyginiaethau yn strategaethau arwyddocaol ar gyfer atal afiechyd a lliniaru dilyniant y clefyd.

Yn hanesyddol, roedd therapi i leddfu symptomau HF yn arbennig wedi'i gyfyngu gan ofn effaith andwyol ar weithrediad yr arennau sy'n dirywio. Gall ofn digwyddiadau andwyol fel hyperkalemia fod yn rhwystr i therapi gydag antagonyddion aldosterone oherwydd bod llawer o gleifion â CKD datblygedig - yn enwedig y rhai sy'n derbyn atalyddion ensymau trosi angiotensin neu therapi atalyddion derbynyddion angiotensin - eisoes mewn mwy o berygl o hyperkalemia.49

Bellach mae crynodeb o opsiynau triniaeth, o atalyddion RAAS i, yn fwy diweddar, atalyddion cotransporter sodiwm-glwcos-2 (SGLT2) - y ddau ohonynt â data canlyniadau cadarnhaol mewn treialon HF a CKD pwrpasol - a pheptid tebyg i glwcagon -1 antagonyddion derbynyddion, sydd â data cadarnhaol mewn diabetes math 2.6,50 Nododd canlyniadau cynnar, sy'n cynhyrchu rhagdybiaethau o dreialon canlyniadau cardiofasgwlaidd gyda pheptid tebyg i glwcagon{9}} antagonyddion derbynnydd rhywfaint o amddiffyniad arennol gyda'r rhain asiantau, yn ychwanegol at eu gallu i leihau canlyniadau CVD mewn cleifion â diabetes math 2.51 Mae gwerthusiad o effaith antagonist derbynnydd peptid tebyg i glwcagon ar ganlyniadau arennol mewn cleifion â diabetes math 2 yn parhau (NCT03819153) . Mae canlyniadau diweddar ag antagoniaeth aldosterone, o FIDELIO DKD a FIGARO-DKD, yn dangos llai o ddigwyddiadau CKD a CVD mewn cleifion â diabetes CKD a math 2.28,29 Mae dosbarth atalyddion SGLT2 yn cynnig opsiwn newydd a all gael effeithiau ystyrlon ar y cysylltiad cardiorenaidd: Gostyngodd ataliad SGLT2 ddilyniant CKD a digwyddiadau CVD mewn cleifion â CKD yn DAPA-CKD23 a llai o ganlyniadau niweidiol yn ymwneud â CVD gan gynnwys gwaethygu HF yn DAPA-HF, 24 EMPEROR-Reduced,25 ac EMPEROR-Wedi'i gadw,30 waeth beth fo presenoldeb neu absenoldeb diabetes math 2.

Mae gan atalyddion SGLT2 rôl aml-ffactor wrth wella sarhad syndromau cardiorenaidd. Yn ogystal â gwella rheolaeth glycemig, gall atalyddion SGLT2 gynyddu màs celloedd gwaed coch a hematocrit trwy gynhyrchu erythropoietin arennol ac o bosibl fod â rôl mewn lleihau straen ocsideiddiol a llid trwy atal llwybrau proinflammatory, ysgogi awtophag, ac actifadu llwybrau RAAS nonclassic.52,53 SGLT2 roedd ataliad â canagliflozin yn lleihau'r risg o hyperkalemia mewn cleifion a gafodd eu trin ag atalyddion RAAS (atalyddion ensymau trosi angiotensin neu atalyddion derbynyddion angiotensin) yn CREDYD, a allai gyfrannu at fuddion cardiorenaidd.54 Fodd bynnag, ni ddangosodd dadansoddiad eilaidd o DAPA CKD unrhyw wahaniaeth ystadegol arwyddocaol mewn hyperkalemia rhwng y breichiau dapagliflozin a phlasebo (waeth beth fo'r defnydd o wrthwynebydd derbynyddion mineralocorticoid).55 Mae'r risg o hyperkalemia yn is gydag antagonyddion derbynyddion mwynocorticoid ansteroidal na steroidal.56 Mae yna fecanweithiau gwahanol y gellir eu damcaniaethu ar gyfer sut y gallai atalyddion SGLT2 effeithio ar RAAS,57 gan gynnwys addasiad hemodynamig o lif gwaed glomerwlaidd a lefel gorhidlo mewn neffronau cyfan. Mae gorhidlo yn ysgogi actifadu llwybrau probrotig ac felly modiwleiddio hyperhidlo, a gall gweithgaredd tiwbaidd gael effaith ar weithrediad neffron hirdymor.

CYFARWYDDIADAU DYFODOL

Gyda photensial buddiol meddyginiaethau newydd daw ffocws o'r newydd ar y cysylltiad cardiorenaidd. Mae pathoffisioleg waelodol y nexus cardiorenal yn dal i gael ei egluro ymhellach. Bydd dal y pathoffisioleg sylfaenol yn galluogi meddygon i ddewis y driniaeth briodol yn gynharach. Bydd cydnabyddiaeth ehangach o'r cysylltiad cardiorenaidd yn pwysleisio'r angen i werthuso a rheoli clefyd cronig yn yr arennau mewn cleifion sy'n cael eu trin yn bennaf ar gyfer problemau CVD ac i'r gwrthwyneb. Bydd rhoi sylw i syndromau cardiorenaidd sylfaenol yn galluogi meddygon gofal sylfaenol ac endocrinolegwyr i gymryd agwedd gynhwysfawr at ofal eu cleifion â gorbwysedd, diabetes math 2, a gordewdra. Byddai datblygu system map gwres cyfun sy'n cyflwyno risg syndrom cardiorenaidd yn weledol yn y cofnod meddygol electronig yn seiliedig ar ddifrifoldeb CVD a CKD, a sut mae diabetes math 2 yn effeithio ar y risg hon, yn gymorth i adnabod a thrin cleifion risg uchel yn gynharach. Bydd ymchwil pellach i fecanweithiau gweithredu meddyginiaethau a allai addasu clefydau, a'r rôl y gallai'r meddyginiaethau hyn eu cael o'u defnyddio gyda'i gilydd, yn gwella algorithmau triniaeth. Bydd ymchwil pellach ar economeg iechyd a chanlyniadau yn ysgogi gwelliannau mewn parhad gofal hirdymor.

CYFEIRIADAU

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalsyndrom.J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1527-1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, et al. Syndromau cardio-arennol:adroddiad o gynhadledd consensws y fenter ansawdd dialysis acíwt. Eur Galon J. 2010; 31:703-711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W, et al. Syndrom Cardiorenol:strategaethau dosbarthu, pathoffisioleg, diagnosis a thriniaeth: adatganiad gwyddonol gan Gymdeithas y Galon America.Cylchrediad. 2019; 139: e840-e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Syndrom cardiorenaidd math 1:crosstalk pathoffisiolegol sy'n arwain at gyfun y galon a'r arencamweithrediad wrth osod methiant y galon sydd wedi'i ddadwneud yn ddifrifol.J AmColl Cardiol. 2012; 60: 1031-1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—graddfa ar gyfer yasesu ansawdd erthyglau adolygu naratif.Res Integr Peer Parch. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H, et al. Amddiffyniad cardiorenaiddgyda'r cyfryngau gwrthdiabetig mwy newydd mewn cleifion â diabetes aclefyd cronig yn yr arennau: datganiad gwyddonol gan y Galon AmericaCymdeithasfa.Cylchrediad. 2020; 142: e265-e286. doi:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AC, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al. Clefyd y galonac ystadegau strôc - diweddariad 2020: adroddiad gan y Galon AmericaCymdeithasfa.Cylchrediad. 2020; 141: e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Conrad N, Barnwr A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV, et al. Tymhoroltueddiadau a phatrymau mewn achosion o fethiant y galon: astudiaeth ar sail poblogaetho 4 miliwn o unigolion.Lancet. 2018; 391: 572-580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL, et al. Derbyniadau ysbyty ymhlith oedolionâ chlefyd cronig yn yr arennau yn yr Unol Daleithiau: astudiaeth garfan.PLoSMed. 2020; 17: e1003470. doi:10.1371/newyddiadur.pmed.1003470

10. Canolfannau ar gyfer Rheoli ac Atal Clefydau. Clefyd cronig yn yr arennausystem wyliadwriaeth - Unol Daleithiau. Ar gael yn:https://nccd.cdc.gov/ckd. Cyrchwyd 7 Ebrill, 2021.

Gwasanaeth Cefnogol Wecistanche - Yr allforiwr cistanche mwyaf yn Tsieina:

E-bost:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Ffôn:+86 15292862950

Siop:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop