Ffordd Osgoi Rhydweli Coronaidd Cyfunol a Thrawsblannu Afu/iau/Arennau Mewn Claf Methiant yr Afu â Methiant Arennau Acíwt ar Arennau Cronig A Syndrom Antiffosffolipid

Mae clefyd rhydwelïau coronaidd sy'n cydfodoli (CAD), clefyd yr afu cam olaf (ESLD), methiant arennol, a chyflwr hypercoagulable yn her glinigol aruthrol. Yma, rydym yn trafod yr achos cyntaf y gwyddys amdano o glaf â syndrom gwrthffosffolipid (APLS), ESLD wedi'i gymhlethu gan syndrom hepatorenal (HRS), a CAD difrifol a gafodd graffiad ffordd osgoi rhydwelïau coronaidd cyfunol (CABG) a thrawsblaniad afu / aren (SLK) ar yr un pryd yn llwyddiannus. .

CLICIWCH YMA I GAEL CISTANCHE AR GYFER IECHYD YR ARENAU

1|ADRODDIAD ACHOS

Merch 63-mlwydd-oed â hepatitis awtoimiwn (AIH) a brofwyd yn histolegol, syndrom gwrthffosffolipid (APLS), thrombosis gwythiennau dwfn y femoral blaenorol (DVT), a cham III clefyd cronig yn yr arennau a gyflwynwyd i ysbyty allanol ag AIH wedi'i ddigolledu. Canfuwyd bod ganddi ascites cyfaint mawr a oedd angen paracentesis, gorlwytho hylif a oedd angen cymorth pwysau dwylefel ar y llwybr anadlu positif, a methiant arennol acíwt aciwt yn eilradd i HRS oedd angen therapi amnewid arennol. Datgelodd delweddu hefyd thrombosis gwythiennol porto-splenig rhannol achludedig a gafodd ei drin â drip heparin. Trosglwyddwyd y claf i uned gofal dwys (ICU) ein canolfan ar gyfer gwerthusiad brys o drawsblaniad afu/arennau. Ei sgôr model ar gyfer cam olaf clefyd yr afu (MELD-Na) oedd 41 (cyfanswm bilirwbin 24.8 mg/dl, INR 2.4, creatinin 3.8 mg/dl, Na 123 mmol/L) a sgôr Karnofsky oedd 10.

Datgelodd asesiad risg cardiaidd cyn-drawsblaniad ffracsiwn alldafliad o 75-80% ar ecocardiogram, ond clefyd pibellau pedwarplyg difrifol (stenoses: gadawodd 60% ddisgynnol blaen [LAD], 70% acen grom, 70% ymylol aflem [OM], 100% coronaidd dde) ei ganfod ar gathetreiddio calon chwith. Roedd trafodaeth amlddisgyblaethol yn cynnwys cardio-ogy, llawdriniaeth gardiothorasig (CT), haematoleg, hepatoleg trawsblannu, neffroleg trawsblannu, a llawdriniaeth drawsblannu yn ystyried bod y claf yn ymgeisydd gwael ar gyfer ymyriad coronaidd trwy'r croen (PCI) oherwydd risg o thrombosis in-stent wrth osod APLS- cyflwr hypercoagulable cyfryngol. Barnwyd hefyd bod y claf mewn perygl mawr o waedu os oedd ar therapi gwrthblatennau deuol (DAPT) ar ôl y stentio o ystyried ei bod yn dioddef o glefyd yr afu wedi'i ddad-ddigolledu. Gwnaethpwyd y penderfyniad i roi’r claf ar y rhestr aros a bwrw ymlaen ag impio dargyfeiriol rhydwelïau coronaidd dilyniannol cyfunol (CABG) a thrawsblaniad afu/arennau cydamserol (SLK). Penderfynodd llawdriniaeth CT y gallai'r claf gael CABG yn ddiogel a chael ei ddiddyfnu oddi ar y ffordd osgoi cardio-pwlmonaidd (CPB) cyn trawsblaniad. Hysbyswyd y claf y byddai cymhlethdod sylweddol ar ôl CABG yn atal ein tîm rhag symud ymlaen â thrawsblannu afu a'r arennau.

Daeth cynnig afu/arennau cydnaws ag ABO gan roddwr ymadawedig 18-mlwydd-oed ar gael. Roedd MELD-Na ar adeg y llawdriniaeth yn 46. Ar ôl i'r rhoddwr gael ei groesglampio a phan ystyriwyd bod yr iau yn foddhaol, daethpwyd â'r claf i'r ystafell lawdriniaeth. Cafodd y claf CABG × 3 (grafft rhydweli mamari mewnol chwith i rydweli LAD, impiad gwythiennau saphenous i rydweli OM 2, impiad gwythiennau saphenous i rydweli disgynnol ôl) o dan CPB gyda dosio heparin safonol. Cafodd ei diddyfnu oddi ar CPB ar ddiwedd yr achos ac roedd ecocardiogram mewnlawdriniaethol yn dangos gweithrediad deufentriglaidd da. Yna perfformiwyd trawsblaniad afu orthotopig (OLT) gan ddefnyddio techneg piggyback gyda 9.2-o amser isgemia oer (CIT). Trosglwyddwyd y claf i'r ICU ar ôl cau'r frest a'r abdomen ar gyfer optimeiddio hemodynamig. Dangosodd uwchsain Doppler yr iau ar ôl y llawdriniaeth fasgwleiddiad hepatig patent. Wedi hynny, cafodd drawsblaniad aren yn ddiweddarach yr un diwrnod gyda 24.4-h CIT.

Cafodd y claf ei ollwng allan ar y diwrnod ar ôl y llawdriniaeth (POD). Dilynwyd imiwnedd Basilixumab gan mycophenolate mofetil, tacrolimus, a steroidau. Ailddechreuwyd rivaroxaban cartref ar POD 7. Roedd y cwrs ôl-lawdriniaethol wedi'i gymhlethu gan gymeriant geneuol gwael a oedd yn gofyn am osod tiwb bwydo ar y gastrostomi a chyfyngiad tomotig anas bustlog a cholangitis gradd isel a oedd yn gofyn am osod stent bustlog a gwrthfiotigau. Cafodd ei rhyddhau ar POD 56 gyda labordai yn dangos Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, creatinin 1.1 mg/dl, cyfanswm bilirwbin 0.5 mg/dl, ac INR 1.2.

Un flwyddyn ar ôl y llawdriniaeth, mae'r claf yn ôl i statws swyddogaethol sylfaenol. Mae hi'n gwbl annibynnol gydag ECOG {{0}} ac yn parhau i fod yn glinigol iach. Tynnwyd stentiau endobilaidd ar ôl trawsblannu 1 flwyddyn ac mae'r claf yn parhau i ddangos swyddogaeth cardiaidd ac alografft arferol (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, creatinin 0.97 mg/dl, cyfanswm bilirubin 0.5 mg /dl, INR 1.2).

2|TRAFODAETH

Mae ein hachos yn amlygu dau faes unigryw o ansicrwydd gyda thrawsblannu SLK—1. presenoldeb cyflwr hypercoagulable sylweddol CAD a 2. APLS ar adeg trawsblannu. Mae perfformio llawdriniaeth gardiaidd ar gleifion â CAD ac ESLD sy'n cydfodoli yn ymdrech risg uchel gyda chyfraddau marwolaethau mor uchel â 68% ymhlith cleifion â sirosis Plant C.1 Mae cleifion ESLD yn aml yn cyflwyno coagwlopathi, thrombocytopenia, a methiant arennol sy'n cyfrannu at ganlyniadau llawfeddygol gwael . Mae gan gleifion ESLD hefyd wrthwynebiad fasgwlaidd systemig isel a allai beryglu atglifiad myocardaidd yn y rhai sy'n cael llawdriniaeth gardiaidd.2 I'r gwrthwyneb, gall CAD heb ei gywiro beryglu canlyniadau cleifion sy'n cael trawsblaniadau organau oherwydd y risg o gnawdnychiant myocardaidd amlawdriniaethol a llif annigonol ymlaen i organau sydd newydd gael eu himpio.3 Er gwaethaf y risgiau hyn, efallai y bydd angen trawsblaniad cyfun a llawdriniaeth gardiaidd mewn rhai achosion, yn enwedig os nad yw optimeiddio gweithrediad y galon gydag ymyrraeth feddygol neu gathetr yn ymarferol. Dangosodd un gyfres o achosion fod gan gleifion a oedd yn cael CABG-OLT cyfun gyfradd gyfartalog impiad a goroesiad claf o 80% ar 2-flwyddyn dilynol, er bod gan gleifion a gynhwyswyd yn yr astudiaeth honno sgoriau MELD-Na is na’n cleifion (ystod). 9–31).4 Mae astudiaethau hefyd wedi dangos bod gan gleifion sy’n cael llawdriniaeth ar y galon agored ar yr un pryd a thrawsblaniad aren gyfraddau morbidrwydd a marwolaethau tebyg o gymharu â’r rhai sy’n gohirio trawsblaniad tan ar ôl llawdriniaeth gardiaidd.5 Yn nodedig, adroddwyd dau achos o gyfuno llwyddiannus llawdriniaeth gardiaidd gyda thrawsblaniad SLK, er bod y ddau yn cynnwys gosod falf aortig newydd yn hytrach na CABG.3

Mae agwedd nodedig arall ar ein hachos yn ymwneud â chyflwr gorgeulad cyfryngol APLS y claf. Mewn un meta-ddadansoddiad, datgelodd ymchwilwyr nifer uwch o achosion o gymhlethdodau thrombotig mewn cleifion AIH pan oedd y gwrthgorff gwrthffosffolipid yn bresennol, er bod y canlyniadau hyn yn seiliedig i raddau helaeth ar adroddiadau achos.6 Yr amlygiad hepatig mwyaf cyffredin mewn cleifion APLS yw thrombosis gwythiennol porto-splenig, sydd wedi'i ddogfennu mewn astudiaethau achos cyfyngedig.7,8 O'r achosion hyn, mae'r rhan fwyaf yn cael eu trin yn ddigonol gyda gwrthgeulo neu siyntio mewn-hepatig traws-hepatig portosystemig.9 Dim ond y rhai ag arwyddion clinigol o sirosis sydd wedi'u rhestru yn y pen draw ar gyfer trawsblaniad, sef yr hyn oedd yn wir ar gyfer ein claf.

Er bod PCI yn cael ei ddefnyddio'n aml ar gyfer CAD yn y lleoliad cyn trawsblannu, roedd ein claf mewn perygl mawr o gael restenosis yn y stent o ystyried ei chyflwr hypercoagulable wedi'i gyfryngu gan APLS. Ar yr un pryd, roedd ei coagwlopathi gwaelodol yn ei rhoi mewn perygl o gael ei hailbledio cyn ac amdriniaethol gyda DAPT. Ymhellach, o ystyried ei sgôr MELD-Na uchel a’r angen am drawsblaniad brys, gwnaed y penderfyniad nad oedd gohirio llawdriniaeth tan ar ôl y 6 mis llawn o therapi DAPT a argymhellwyd ar gyfer achosion dewisol nad ydynt yn gardiaidd yn opsiwn. Er bod llawdriniaeth ar y galon yn wir yn rhoi mwy o risg o gymharu â PCI,10,11 brys CABG-SLK oedd yr opsiwn gorau yn achos ein claf, a chafodd bob un o'r tair llawdriniaeth yn llwyddiannus.

Roedd logisteg trefnu triniaeth calon agored wedi'i dilyn gan drawsblaniad SLK yn heriol, felly roedd cydgysylltu rhwng timau yn hollbwysig. Ar ôl i'r claf gael ei restru, trafododd y llawfeddygon logisteg yr achos ac ymrwymo i amserlennu hyblygrwydd i flaenoriaethu'r achos pan fyddai organau rhoddwyr ar gael. Rhoddwyd rhybudd hefyd i dimau anesthesia a staff OR am logisteg yr achos - roedd CABG i gael ei ddilyn ar unwaith gan drawsblaniad afu ac yna trawsblaniad aren. Roedd y cynllunio hefyd yn ystyried manylion rhoddwyr a logisteg. Yn ffodus, dyrannwyd organau gan roddwr 18-mlwydd-oed gyda mynegai proffil rhoddwr aren o 8 i'n claf, gan sicrhau y byddai CIT ychydig yn hirach yn cael ei oddef. Roedd claf iau wrth gefn hefyd yn fewnol rhag ofn cymhlethdodau o drawsblaniad SLK a oedd wedi'i wahardd gan CABG

Ar y cyfan, mae angen gwerthusiad amlddisgyblaethol cyn llawdriniaeth ar gleifion sy'n cyflwyno CAD sylweddol a methiant yr afu/iau/arennau. Mae ein hachos yn tynnu sylw at y ffaith, er gwaethaf risg uchel amlawdriniaethol, y gellir cyflawni trawsblaniad CABG a SLK cyfun yn llwyddiannus mewn claf sy'n dibynnu ar ddialysis gyda MELD> 40 a chyflwr hypercoagulable gwaelodol.

CYFEIRIADAU

1. Tatum JM, Quinn AC, Genyk YS, et al. Llawdriniaeth gardiaidd yn yamser trawsblannu afu-arennau ar yr un pryd.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Llawdriniaeth gardiaidd gyfunol a thrawsblannu afu.Afu Trawspl. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Dylanwad sirosis ar ganlyniadau llawdriniaeth gardiaidd. Byd J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. Diogelwch ac effeithiolrwydd cyfunoltrawsblannu afu orthotopig a ffordd osgoi rhydwelïau coronaiddimpio.Afu Trawspl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Llawdriniaeth gardiaidd ar y pryd atrawsblannu arennau o'i gymharu â thrawsblannu arennau ar ôl hynnyllawdriniaeth gardiaidd.Trawsblannu Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Clefydau awtoimiwnedd yr afua phositifrwydd gwrthgyrff gwrthffosffolipid: meta-ddadansoddiado astudiaethau llenyddiaeth.J Gastrointestin afu Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Trawsgynllun afutation mewn claf â syndrom gwrthffosffolipid.AA Cynrychiolydd Achos. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Trawsblannu afu mewn claf â cynraddsyndrom gwrthffosffolipid a syndrom Budd-Chiari.Byd JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Rheoli syndrom Budd-Chiari: goleuadau a chysgodion. Byd J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Llawdriniaethau cardiaiddar gyfer cleifion â chlefyd cronig yr afu.Fforwm Llawdriniaeth y Galon. 2002;5(1):60-65.

Gwasanaeth Cefnogol:

E-bost:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Ffôn:+86 15292862950

Siop:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop