Plasma ymadfer Mewn Claf Gyda COVID Hir-19 A Hypogammaglobulinemia Eilaidd Oherwydd Lewcemia Lymffosytig Cronig: Prynu Amser i Ddatblygu Imiwnedd?

Crynodeb:

Nid yw'n union glir eto pa fath o ymateb imiwn sy'n bodoli i gyflawni cliriad firaol mewn clefyd coronafeirws 2019 (COVID-19). Darparodd astudio claf â lewcemia lymffosytig cronig a hypogammaglobulinemia a ddioddefodd o COVID-19 fewnwelediad i'r ymatebion imiwnolegol ar ôl triniaeth â phlasma ymadfer COVID{3}} (CCP). Roedd y driniaeth yn cynnwys ocsigen, glucocorticosteroidau dro ar ôl tro, a dosau lluosog o CCP wedi'u harwain gan lefelau gwrthgyrff. Gwnaeth dadansoddiad imiwnedd cellog a hiwmor a berfformiwyd yn ôl-weithredol yn glir nad yw pob prawf serolegol ar gyfer COVID-19 yn briodol ar gyfer dilyniant digonol o wrthgyrff niwtraleiddio ar ôl CCP. Wrth edrych yn ôl, credwn fod CCP yn unig wedi prynu amser i'r claf hwn ddatblygu ymateb imiwn cellog digonol a arweiniodd at glirio firaol ac adferiad clinigol yn y pen draw.

Mae'r ymateb imiwn cellog yn ffordd i'r corff amddiffyn rhag haint a chlefydau trwy ymatebion imiwn trwy gyfrwng celloedd, gan gynnwys celloedd T a chelloedd B. Imiwnedd yw gallu'r corff i wrthsefyll haint a chlefyd, ac mae imiwnedd cellog yn rhan bwysig o imiwnedd. Felly, mae ymateb imiwn cellog ac imiwnedd yn perthyn yn agos. Pan fydd y corff wedi'i heintio â phathogenau, bydd celloedd T, a chelloedd B yn cael eu gweithredu yn unol â hynny ac yn cynhyrchu ymatebion imiwn penodol, a fydd yn gwella imiwnedd y corff ac yn ei helpu i ddileu pathogenau. Ym mywyd beunyddiol, dylem roi sylw i wella ein himiwnedd, Oherwydd y gall ein helpu i wrthsefyll goresgyniad firysau, canfuwyd yn yr astudiaeth y gall Cistanche wella imiwnedd yn sylweddol. Mae Cistanche yn gyfoethog mewn amrywiaeth o sylweddau gwrthocsidiol, megis fitamin C, fitamin C, carotenoidau, ac ati Gall y cynhwysion hyn chwilota radicalau rhydd a lleddfu straen ocsideiddiol, gan wella ymwrthedd y system imiwnedd.

Cliciwch cistanche tubulosa brynu

Geiriau allweddol:

lewcemia lymffosytig cronig; plasma ymadfer; COVID{0}}; assay cell T in vitro.

1. Rhagymadrodd

Mae clefyd coronafeirws 2019 (COVID-19), y salwch a achosir gan coronafeirws syndrom anadlol acíwt difrifol 2 (SARS-CoV-2) yn effeithio'n bennaf ar y system resbiradol ac yn cael ei ledaenu o berson i berson drwy ronynnau anadlol. Mae'r system imiwnedd yn cynrychioli cleddyf ag ymyl dwbl yn pathogenesis COVID-19, gan arwain at glirio firaol yn ogystal â gorlid niweidiol mewn achosion difrifol. Nid yw'n glir eto pa fath o ymateb imiwn sy'n bodoli i gyflawni cliriad firaol.

Yn hynny o beth, gallai cwrs clinigol COVID-19 mewn cleifion ag anhwylder imiwn penodol daflu goleuni ar rôl gwahanol gydrannau'r system imiwnedd yn y clefyd dryslyd hwn. Mae lewcemia lymffosytig cronig (CLL) yn anhwylder lymffoproliferative clonal B-cell a nodweddir gan lymffocytau aeddfed yn cronni yn y gwaed ymylol, mêr esgyrn, dueg, a meinweoedd lymffoid eraill. Mae'n aml yn gysylltiedig â hypogammaglobulinemia eilaidd sy'n cydberthyn yn gryf â'r risg o haint ac yn aml yn cael ei drin â globwlinau imiwnedd i gefnogi ymatebion imiwnedd humoral. Gall diffygion imiwnedd ychwanegol ddigwydd hefyd, megis nam ar weithrediad celloedd lladd naturiol a blinder celloedd T [1]. Nododd dwy astudiaeth o gleifion â CLL a oedd yn yr ysbyty ar gyfer COVID-19 gyfradd marwolaethau achosion uchel o 36 y cant [2,3].

Yn gyffredinol, gwerth ychwanegol plasma ymadfer COVID{0}} (CCP), sy'n cynnwys gormodedd o wrthgyrff syndrom anadlol acíwt difrifol (niwtraleiddio) coronafeirws 2 (SARS-CoV-2) a gafwyd gan gleifion a wellodd o COVID Nid yw -19, ar gyfer trin cleifion sydd wedi'u heintio â SARS-CoV-2 wedi crisialu eto, gyda chanlyniadau anghyson rhwng astudiaethau [4,5]. Fodd bynnag, gall y sefyllfa fod yn wahanol mewn cleifion CLL na allant ymateb gwrthgorff effeithlon i antigenau newydd ac a allai elwa'n sylweddol o CCP [6,7].

Rydym yn cyflwyno claf â B-CLL a hypogammaglobulinemia eilaidd a oedd yn dioddef o COVID-19 hirfaith. Yn seiliedig ar fethiant i ddatblygu gwrthgyrff SARS-CoV-2, derbyniodd CCP. Wedi hynny, arweiniodd dirywiad cyflym titer gwrthgyrff SARS-CoV mewn cysylltiad â dirywiad clinigol at ddosio CCP dro ar ôl tro. Dim ond ar ôl trydydd dos CCP SARS-CoV-2 y gwnaeth y claf wella ac yna cliriad firaol, gan awgrymu achosiaeth. Fodd bynnag, awgrymodd gwerthusiad ychwanegol o ymatebion gwrthgyrff a gyfeiriwyd gan antigen niwcleocapsid (NC) protein a pigyn (S) yn ogystal ag ymatebion celloedd T yn erbyn amrywiol antigenau SARS-CoV-2 fod model gwahanol yn esbonio'r gwellhad gohiriedig, a allai helpu deall gwerth CCP mewn cleifion imiwno-gyfaddawd.

2. Adroddiad Achos

Cafodd dyn 77-mlwydd-oed ddiagnosis yn 2016 â B-CLL RAI cam IV, Binet cam C. Arweiniodd chwe chylch o fludarabine a cyclophosphamide â rituximab at 16 mis o afiechyd sefydlog. Yn 2018 dechreuwyd ibrutinib qd 420 mg ar gyfer clefyd cynyddol, yn cynnwys mwy o gyfrif lymffocytau hyd at 138 × 109/L, lymffadenopathi, a thrombocytopenia ynghyd â cholli pwysau a chwysu nos. Arweiniodd Ibrutinib at roi'r gorau i ddilyniant, a normaleiddio cyfrif lymffocytau ymylol, ac arweiniodd at afiechyd sefydlog.

Yn y flwyddyn honno fodd bynnag, roedd yn dioddef o heintiau llwybr anadlol rheolaidd a niwmonia oherwydd hypogammaglobulinemia eilaidd a gafodd ddiagnosis dri mis ar ôl dechrau ibrutinib. Dechreuwyd therapi imiwnoglobwlin isgroenol misol a phroffylacsis cyd-trimoxazole dyddiol ac fe'u dilynwyd gan normaleiddio lefelau IgG serwm a lleihau amlder heintiau'r llwybr anadlol er bod annormaleddau ysgyfeiniol yn weddill ar ddelweddu. Ym mis Medi 2020 nid oedd unrhyw ddilyniant o B-CLL o hyd gyda lymffocytau o 3.3 × 109/L, hemoglobin o 9.1 mmol/L, a thrombosytau o 125 × 109/L.

Ar 31 Rhagfyr 2020, datblygodd y claf dwymyn, a deuddydd yn ddiweddarach roedd profion adwaith cadwynol polymeras trawsgrifio gwrthdro (RT-PCR) ar swab nasopharyngeal yn bositif ar gyfer SARS-CoV{4}}. Yn ystod yr wythnosau dilynol, arhosodd yn twymyn a bu'n rhaid ei dderbyn ar ddiwrnod 20 gyda dyspnea cynyddol a hypoxemia (Ffigurau 1 a 2A). Profodd y PCR yn bositif eto, gyda gwerth trothwy beicio (CT) o 18.6 (Ffigur 2B). Dangosodd canlyniadau labordy lymffocytau o 1.6 × 109/L, haemoglobin o 8.4 mmol/L, a thrombocytes o 165 × 109/L, roedd is-setiau lymffocyt yn yr ystod arferol, protein C-adweithiol (CRP) oedd 84 mg/L (gwerth arferol). < 5 mg/L) a D-dimer yn uchel. Dangosodd CT yn y frest ardaloedd dwyochrog helaeth o anhryloywder gwydr daear a chyfuniadau peri-broncaidd, yn cynnwys tua 60 y cant o gyfanswm meinwe'r ysgyfaint, heb arwyddion o emboledd ysgyfeiniol. Nid oedd unrhyw lefelau canfyddadwy o serwm SARS-CoV-2 gwrthgyrff IgG i'r protein NC (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA), Ffigur 2C. Yn seiliedig ar y canlyniad hwn, cafodd ibrutinib ei oedi. Yn ôl safon y gofal ar y pryd, gweinyddwyd dexamethasone qd 6 mg yn ystod 5 diwrnod ac adlenwi qd 100 mg yn ystod 1 wythnos ar wahân i ocsigen. Yn ogystal, rhoddwyd cefuroxime tid 750 mg yn empirig am bum niwrnod oherwydd niwmonia bacteriol posibl.

Ar ôl saith diwrnod yn yr ysbyty, rhyddhawyd y claf mewn cyflwr sefydlog, roedd CRP yn 18 mg / L, ond bu'n rhaid ei aildderbyn un diwrnod yn ddiweddarach ar ddiwrnod 28 ar ôl i'r afiechyd ddechrau gyda hypoxemia rheolaidd, twymyn, a phoen yn y frest. Roedd CRP yn 44 mg/L ac ni ddangosodd CT y frest unrhyw welliant ac eto dim emboledd. Dechreuwyd triniaeth gyda dexamethasone qd 6 mg yn ystod 5 diwrnod a tid cefuroxime empirig 750 mg eto. Roedd canlyniadau PCR yn parhau i fod yn gadarnhaol iawn (CT 13.9; Ffigur 2B) ac roedd IgG gwrth-NC serwm SARSCoV-2 yn dal heb ei ganfod. Ar ddiwrnod 29, rhoddwyd 300 ccs o plasma ymadfer COVID-19 (CCP, yn cynnwys o leiaf 60 o Unedau Cynghrair/mL o wrthgyrff SARS-CoV-2) i gefnogi clirio firaol, ac ar ôl hynny fe wnaeth y claf wella a gellid ei ryddhau bedwar diwrnod yn ddiweddarach.

Dilynodd trydydd derbyniad bedwar diwrnod yn ddiweddarach ar ddiwrnod 36 gyda chyfnodau parhaus o dwymyn, dyspnea, a pheswch. Roedd y SARS-CoV-2 PCR yn dal i brofi’n bositif (CT 18.5), CRP oedd 118 mg/L a dangosodd CT brest arall gynnydd mewn cydgrynhoad gwydr daear amlffocal dwyochrog a chydgrynhoad cavitating bach yn y llabed uchaf chwith, ond dim arwyddion o emboledd. Unwaith eto, rhoddwyd cefuroxime tid 750 mg yn empirig ar gyfer niwmonia bacteriol posibl. Er gwaethaf gweinyddu CCP wyth diwrnod ynghynt, roedd IgG serwm gwrth-NC SARS-CoV-2 yn negyddol (yn anffodus nid oedd sampl serwm ar gael i ddangos titer positif yn yr egwyl), tra bod profion gwrthgyrff gwrth-bigyn (S) yn heb ei berfformio eto, a derbyniodd y claf ail ddos ​​o CCP. Roedd diwylliannau dro ar ôl tro o sbwtwm yn dangos Aspergillus fumigatus a Pseudomonas aeruginosa y mae voriconazole, bid diwrnod cyntaf 400 mg ar eu cyfer wedi'u dilyn gan gynnig 200 mg. a dechreuwyd ceftazidime tid 1000 mg. Roedd prawf serwm galactomannan a gynhaliwyd yn ystod y derbyniad hwn yn negyddol. Ar ôl yr ail ddos ​​hwn o CCP, cafodd lefelau gwrth-NC serwm SARS-CoV-2 IgG eu monitro'n aml (Ffigur 2C).

Ar ddiwrnod 46, profodd serwm SARS-CoV-2 IgG anti-NC yn negyddol eto, tra bod y SARS-CoV-2 PCR yn dal i brofi'n bositif (CT 24 mewn sampl sbwtwm). Ar hyn o bryd roedd angen 10 L o ocsigen y funud ar y claf i gadw dirlawnder ocsigen yn uwch na 90 y cant, ac ar ôl hynny rhoddwyd trydydd dos o CCP. Wedi hynny, gostyngodd y titer gwrthgyrff gwrth-NC ond arhosodd yn yr ystod gadarnhaol, dangosodd y claf welliant graddol, gellid lleihau'r therapi ocsigen a dechreuodd lefelau CRP ostwng. Ar ddiwrnod 63, rhyddhawyd y claf i glinig adsefydlu lle gwellodd ymhellach yn raddol a chafodd ei anfon adref ar ddiwrnod 79 gyda chanlyniad prawf PCR negyddol. Roedd ei gyflwr cyffredinol yn parhau i wella yn ystod apwyntiad dilynol claf allanol. Cynyddodd y cyfrif lymffocytau yn raddol o ddiwrnod 60 ac ailddechreuwyd ibrutinib ar ddiwrnod 83 pan oedd lymffocytau yn 12 × 109/L.

Ffigur 2. Statws clinigol, canlyniadau PCR ac ymatebion serolegol mewn claf â COVID-19 hirfaith. Cwrs amser o statws clinigol, canlyniadau PCR, a gwerthoedd serolegol. (A) Ychwanegiad ocsigen a lefel dirlawnder yn ystod y cyfnodau derbyn. (B) canlyniadau PCR swabiau nasopharyngeal ac un sampl sbwtwm (gwerth Ct yn golygu trothwy cylch: mae gwerth uchel yn nodi swm isel o RNA firaol ac i'r gwrthwyneb). Nodir y torbwynt gyda llinell ymyrrol. (C) Canlyniadau profion serolegol. Mesurwyd gwrth-NC dro ar ôl tro yn ystod derbyn. Dim ond yn ôl-weithredol y mesurwyd y gwrthgyrff gwrth-S. Nodir y gwerthoedd terfyn ar gyfer y ddau asesiad a'r pwyntiau gweinyddu tair-amser o plasma ymadfer. Dangosir canlyniadau'r profion celloedd T yn Ffigur 3 a Ffigurau Atodol S3 ac S4.

Ffigur 3. Adweithedd ac actifadu celloedd T penodol SARS-CoV-2 dros amser. Adweithedd ac actifadu celloedd CD4 T penodol SARS-CoV-2 dros amser. Dadansoddiad FACS o gelloedd T ar ôl ysgogiad dros nos o PBMCs a samplwyd ar ddiwrnodau 53 a 88 gan ddefnyddio peptidau sy'n deillio o brotein pigyn SARS-CoV-2 neu nucleocapsid (NC). (A) Dangosir adweithedd celloedd T CD4 tuag at y protein S (CD4 S) ac adweithedd celloedd CD8 T tuag at y protein NC (CD8 NC) fel y cant CD154 ynghyd â TNF plws o gyfanswm celloedd CD4 ynghyd â T, neu fel y cant CD137 ynghyd ag IFN plws o gyfanswm celloedd CD8 ynghyd â T, yn y drefn honno. (B) Amlder marciwr actifadu (PD1 a CD38) SARS-CoV positif-2 celloedd CD4 adweithiol a T dros amser. (C) Amlder marciwr actifadu (PD1 a CD38) SARS-CoV positif-2 celloedd CD8 adweithiol ynghyd â T dros amser.

3. Dadansoddiadau Ychwanegol

Wrth edrych yn ôl, hy, ar ôl i'r claf wella a chael ei ryddhau o'r ysbyty o'r diwedd, estynnwyd y dadansoddiadau serolegol gyda mesuriadau gwrthgyrff pigyn (S) mwy sensitif a mwy perthnasol (SARS-CoV-2 cyfanswm gwrthgyrff ELISA WS-2 Mesuriadau gwrthgyrff {2}}, WantaiBiologicals), a BK polyomavirus (BKPyV) i ddysgu am imiwnedd gwrthfeirysol humoral cefndirol yn y claf hwn (8]. Cyn gweinyddu CCP, ni chanfuwyd unrhyw weithgaredd gwrthgorff gwrth-S SARS-CoV{5}} (Ffigur 2C), tra bod gwrthgorffynnau BKPyV yn bresennol (Ffigur Atodol S1).

Ers y weinyddiaeth CCP cyntaf, roedd gwrth-Santibodies canfyddadwy, tra bod gwrthgyrff gwrth-NC canfyddadwy ar ôl yr ail ddos, i ddiflannu eto. Ar ôl trydydd dos CCP, gostyngodd gwrthgyrff gwrth-NC yn araf i negyddol ar ddiwrnod 88, tra bod gwrthgyrff gwrth-S yn dangos dirywiad cymedrol hwyr, ac yna cynnydd yn awgrymu cynhyrchu gwrthgyrff awtologaidd (Ffigur 2C). Er mwyn cymharu, cafodd yr ymatebion sero gwrth-S cryf eu titradu ond nid oeddent yn dangos patrwm llifddant mewn ymateb i weinyddiaethau CCI fel y gwelwyd ar gyfer y gwrthgyrff gwrth-NC (Ffigur Atodol S2).

Er mwyn ymchwilio i gyfraniad ymatebion imiwnedd cellog i'r cwrs clinigol a chlirio firaol, mesurwyd ymatebion celloedd CD4 a CD8 T penodol SARS-CoV-2 ar ddiwrnod 53. Ysgogwyd celloedd mononiwclear gwaed ymylol dros nos gyda gorgyffwrdd {{5} }mer pyllau peptid o broteinau adeileddol y bilen (M), niwcleocapsid (NC), a phroteinau pigyn (S) (Miltenyi Biotec bv, Leiden, Yr Iseldiroedd). Perfformiwyd dadansoddiadau cytometrig llif (FACS) i bennu amlder a statws actifadu'r celloedd T. Darperir dulliau manylach yn y Deunyddiau Atodol. Roedd y canlyniadau'n dangos celloedd CD4 T adweithiol SARS-CoV sy'n benodol ar gyfer protein M, NC, ac S, a chelloedd CD8 T adweithiol SARS-CoV sy'n benodol yn bennaf ar gyfer protein NC (Ffigurau 3 a S3). Mynegodd celloedd T adweithiol SARS-CoV-2 y marcwyr actifadu PD1 a CD38 yn nodi actifadu in vivo (Ffigur 3B, C). Ailadroddwyd profion cellog ar ddiwrnod 88, bedair wythnos ar ôl y rhyddhad diwethaf a 25 diwrnod ar ôl y PCR positif diwethaf, a ddangosodd fod celloedd T penodol SARS-CoV-2 yn dal i fod yn bresennol (Ffigur 3A). Roedd y celloedd T penodol SARS-CoV -2 a chyfanswm y celloedd T ar ddiwrnod 88 yn llai actif o'u cymharu â diwrnod 53, mewn cytundeb â llai o ymatebion ar ôl clirio'r firws (Ffigurau 3B, C, ac S4).

Estynnwyd dadansoddiad moleciwlaidd SARS-CoV-2 gyda dilyniannu genom cyfan (WGS) o'r holl samplau â llwyth firaol digonol (CT <30), i fonitro presenoldeb treigladau o ganlyniad i bwysau imiwnolegol a osodwyd gan weinyddu CCP yn y claf hwn sydd ag imiwnedd gwan (Tabl S1). Roedd y dilyniant genom SARS-CoV-2 cychwynnol yn perthyn i linach B.1.1.209 [9], a oedd yn gyffredin yn yr Iseldiroedd ar adeg yr haint ym mis Rhagfyr 2020, gyda chyfanswm o 24 o amnewidiadau niwcleotid ledled y genom o'i gymharu â'r straen Wuhan-1 gwreiddiol (10 yn gyfystyr a 14 heb fod yn gyfystyr; Tabl S1). Yn ystod yr apwyntiad dilynol, arsylwyd ar eilyddion nad ydynt yn gyfystyr a ganfuwyd mewn o leiaf ddau sampl yn olynol yn safleoedd 5178 a 5184, gan arwain at amnewidiadau asid amino T820I a P822L yn NSP3 yn ymwneud ag atgynhyrchu firaol, ond ni chafwyd unrhyw fwtaniadau di-synonym yn y protein S. .

4. Trafodaeth

Roedd gan y claf hwn â hypogammaglobulinemia eilradd i B-CLL gwrs hir o COVID-19 yn gysylltiedig ag atgynhyrchu firaol parhaus. Cafwyd gwelliant clinigol parhaus ac yn y pen draw cliriad firaol ar ôl tri derbyniad a thair gweinyddiaeth CCP. Er na ellir eithrio y byddai wedi gwella heb unrhyw driniaeth CCP, mae hyn yn ymddangos yn annhebygol o ystyried y methiant anadlol cynyddol hwyr gyda llwyth firaol uchel parhaus tra bod y heintiadau ag Aspergillus a Pseudomonas wedi'u trin yn ddigonol. Yn gyntaf, trafodir terfynu ibrutinib a thriniaeth â dexamethasone yn ein claf, ac yna gwerthusiad o'r ymatebion imiwn humoral a cellog a lle brechu yn y lleoliad hwn.

Yn gynnar yn ystod y derbyniad cyntaf, 21 diwrnod ar ôl i'r afiechyd ddechrau, daeth ibrutinib i ben oherwydd ar y pryd nid oedd unrhyw ymateb gwrthgorff SARS-CoV-2 canfyddadwy. Gwnaethpwyd hyn o dan y dybiaeth bod yr ataliad gan ibrutinib o Bruton tyrosine kinase mewn celloedd B ac o kinase cell T anwythol mewn celloedd T yn amharu ar ymatebion celloedd B a T, sydd ill dau yn angenrheidiol ar gyfer clirio firaol. Wrth edrych yn ôl, fodd bynnag, gellir amau ​​a oedd yn angenrheidiol rhoi'r gorau i ibrutinib neu a allai fod wedi bod yn anfanteisiol hyd yn oed. Mewn cleifion â CLL, mae triniaeth ag ibrutinib wedi bod yn gysylltiedig ag ailgyfansoddiad rhannol o swyddogaethau imiwnedd humoral a cellog a llai o heintiau [10,11], er bod y risg o Aspergillosis yn cynyddu i ddechrau [12].

Yn ddiddorol, mae effeithiau cadarnhaol ibrutinib ar gwrs COVID-19 wedi'u nodi mewn cleifion â'r clefyd hematolegol neu hebddo [3,13,14]. Ar adeg ysgrifennu hwn, mae nifer o hap-dreialon o ibrutinib fel dull therapiwtig hyd yn oed ar y gweill, gyda'r nod o leihau ymateb hyperimiwn COVID difrifol-19 mewn cleifion imiwn-gymwys sydd â lefel uchel o lid [9]. Mewn cleifion â CLL, mae arbenigwyr yn y maes yn rhybuddio yn erbyn terfynu ibrutinib yn sydyn [15].

Derbyniodd ein claf dexamethasone yn ystod y ddau dderbyniad cyntaf, a oedd yn safon gofal yn ein hysbyty ar gyfer COVID{0}} difrifol ar y pryd, yn seiliedig ar adroddiadau o effaith gadarnhaol ar oroesiad achosion difrifol trwy leddfu ymateb hyperlidiol amhriodol [ 16,17]. Fodd bynnag, mae'n hysbys bod glucocorticosteroidau yn atal amrywiol ymatebion imiwnedd cynhenid ​​​​ac addasol ac yn achosi apoptosis o lymffocytau a all amharu ar ddatblygiad ymateb imiwn addasol ac arwain at golli firaol am gyfnod hir. Mae'r olaf yn effaith annymunol hysbys o driniaeth â dexamethasone. Mewn cleifion fel y rhai a ddisgrifir yma â pharamedrau llidiol cymharol isel mewn cysylltiad â llwyth firaol uchel yn hwyr yn y clefyd, efallai bod cyfraniad llid i'r pathogenesis wedi bod yn llai na chyfraniad difrod a achosir gan firws. Wrth edrych yn ôl, mae'n debyg bod effeithiau negyddol dexamethasone yn drech na'r effaith fuddiol bosibl. Mewn cleifion sydd eisoes â nam ar eu hymateb imiwn, dylid pwyso a mesur y risg o glirio firaol â nam o ganlyniad i dexamethasone yn ofalus yn erbyn yr effeithiau gwrthlidiol manteisiol posibl.

Mae ymatebion digrif a cellog yn cyfrannu at glirio haint gyda SARSCoV-2, er bod amrywiad rhyng-unigol mawr yng nghineteg ymatebion [18]. O ran imiwnedd humoral, roedd ein claf yn dal yn seronegative dair wythnos i mewn i salwch, gan ysgogi triniaeth gyda CCP. Yn ddiddorol, dirywiodd y mynegai o wrthgyrff niwtraleiddio yr adroddwyd amdanynt yn gyflym ar ôl y ddau ddos ​​​​cyntaf o CCP, a ysgogodd i ryddhau dosau ychwanegol o CCP. Dim ond wrth edrych yn ôl, canfuwyd bod y mynegai gwrthgyrff a adroddwyd yn cynrychioli gwrthgyrff gwrth-NC tra bod y mynegai gwrthgyrff protein gwrth-S sy'n glinigol berthnasol yn parhau'n uchel eisoes ar ôl y dos cyntaf o CCP. Gallai hyn fod oherwydd crynodiadau gwrth-NC is na gwrth-S IgG mewn CCP, clirio gwrthgyrff gwrth-NC yn gyflymach trwy gymhlethu â phrotein NC gormodol, neu sensitifrwydd is o'r assay gwrthgyrff gwrth-NC. Mae'r gwahaniaeth patrwm rhyfeddol rhwng ymatebion gwrthgyrff gwrth-NC (swtooth) a gwrth-S (fflat) a welir yma yn awgrymu gwahaniaethau mewn cineteg gwrthgyrff yn erbyn yr antigenau strwythurol hyn o fewn y claf hwn neu gallai adlewyrchu gwahaniaeth mewn sensitifrwydd assay. Nid yw pwysigrwydd clinigol yr arsylwi hwn yn glir gan mai'r ymateb gwrth-S sy'n gyfrifol am niwtraleiddio a chlirio'r firws.

Ar adeg gwelliant clinigol a llwyth firaol sy'n lleihau'n raddol, roedd ymatebion celloedd T CD4 plus a CD8 plws penodol SARS-CoV yn erbyn antigenau amrywiol i'w gweld, gan adlewyrchu bod system imiwnedd y claf yn gallu cynyddu ymatebion o'r fath. Gyda'i gilydd, mae'r canfyddiadau hyn yn awgrymu bod CCP ar y cyd â therapi ocsigen yn prynu amser yn unig nes bod ymatebion celloedd T awtologaidd ac o bosibl B wedi datblygu, sy'n anhepgor ar gyfer clirio a gwella firaol. Nid yw'n hysbys eto a yw celloedd cynorthwywyr T, celloedd T sytotocsig, a gwrthgyrff i gyd yn hanfodol ar gyfer iachâd neu a oes diswyddiad. Mewn model haint macaque, roedd disbyddu celloedd CD8 ynghyd â T mewn macaques ymadfer yn atal imiwnedd naturiol rhag ail-herio, gan awgrymu rôl bwysig o gelloedd CD8 ynghyd â T ar gyfer amddiffyniad hirdymor [19]. O ystyried na all gwrthgyrff gyrraedd firws mewngellol, mae'n gredadwy bod celloedd CD8 ynghyd â T yn hanfodol ar gyfer clirio firaol. Er efallai na fydd y profion celloedd T a ddisgrifir uchod ar gael yn gyffredinol, mae profion llai llafurus mwy cadarn wedi'u datblygu ar gyfer canfod ymatebion celloedd T i antigenau SARS-CoV [20].

Dangosodd sawl adolygiad a meta-ddadansoddiad nad oes unrhyw fudd clir o CCP mewn cleifion imiwn-gymwys sy'n cael eu derbyn i'r ysbyty gyda COVID-19 [4,5]. Fodd bynnag, mae'n bosibl y bydd rhoi CCP yn gynnar o fewn saith diwrnod o ddechrau'r symptomau yn creu'r siawns fwyaf o lwyddo [21,22]. Yn ogystal, mae sawl cyfres o achosion yn awgrymu y gall fod yn fuddiol mewn cleifion â B-CLL a chamweithrediad imiwnedd humoral [21]. Mae'r CCP hwnnw hefyd yn arwain at ganlyniadau gwell mewn cleifion imiwnocompetent dim ond pan gaiff ei roi'n gynnar iawn yn natblygiad y clefyd [4,5] yn ôl pob tebyg yn cael ei esbonio gan y ffaith bod serodrosi 'awtomatig' eisoes wedi digwydd o'i weinyddu mewn cam diweddarach o'r clefyd. Felly, mae gwerth CCP yn COVID-19, os o gwbl, yn dibynnu'n helaeth ar amseriad. Yn ddiddorol, roedd gan gleifion â haint SARS-CoV -2 mwy difrifol hyd yn oed ymateb gwrthgorff cryfach i'r pigyn a'r protein niwcleocapsid [23]. Eglurwyd y canfyddiad gwrth-reddfol hwn gan wrthgyrff a gyfeiriwyd gan SARS-CoV sy'n atal yn swyddogaethol gynhyrchu'r celloedd ysgafn sy'n cael eu hysgogi gan interfferon i fynegi genynnau [24].

Credir mai'r mecanwaith gweithredu sy'n sail i effaith CCP yw rhwymo gwrthgyrff niwtraleiddio i barth rhwymo derbynyddion yr antigen pigyn firaol, gan atal firws rhag mynd i mewn i gelloedd targed [21]. Mae CCP yn cael ei weithgynhyrchu a'i raddnodi yn seiliedig ar lefel y gwrthgyrff niwtraleiddio in vitro. Yn y claf a ddisgrifir yma, roedd yn ymddangos bod y titerau gwrth-NC mesuredig yn cydberthyn yn well â'r cwrs clinigol na'r titer gwrth-S ac efallai'n adlewyrchu gweithgaredd y clefyd yn fwy na'i fod yn cynrychioli ymateb gwrthgyrff niwtraleiddio digonol. Mae'r achos hwn yn dangos y gall ymwybyddiaeth o'r gwahaniaeth rhwng ymatebion gwrth-S a gwrth-NC fod yn glinigol berthnasol gan mai dim ond yn ôl-weithredol y canfuwyd gennym, ac mae haenau gwrth-NC yn amhriodol ar gyfer arwain therapi gyda CCP. Yn ein hysbyty, mae seroleg bellach yn cael ei gynnig ar wahân ar gyfer statws ôl-frechu (gwrth-S) ac ôl-haint (gwrth-NC).

Pan na welwyd gwelliant clinigol ar y weinyddiaeth CCP cyntaf, mae rhai pryderon y gallai triniaeth CCP dro ar ôl tro arwain at ddewis firws treigledig yn dianc rhag niwtraliad gan wrthgyrff ymadfer. Fodd bynnag, datgelodd dadansoddiad WGS na ddigwyddodd unrhyw fwtaniadau niwcleotid yn y genyn S yn ystod triniaeth CCP, a dim ond pedwar amnewidiad di-enw a ganfuwyd yn y rhanbarthau genom firaol eraill yn ystod dilyniant, yn enwedig yn NSP3 nad yw wedi'i gynnwys yn y gronyn firws ond sy'n ymwneud â y cymhleth atgynhyrchu firws mewngellol.

Mae cleifion ag anhwylderau imiwnedd amrywiol bellach yn gofyn a allant ac a ddylent gael eu brechu yn erbyn COVID-19. I'r rhan fwyaf o gleifion, yr ateb yw ydy, er y gall ansawdd a maint yr ymateb imiwn fod yn is-optimaidd a gall hefyd ddibynnu ar y brechlyn penodol. Er enghraifft, cafwyd ymateb is gan gleifion canser i frechu yn erbyn COVID-19 ac ymatebodd cleifion ar ibrutinib yn wael i frechiad ffliw [25,26]. Mae cleifion â CLL, yn enwedig y rhai ar ibrutinib yn dangos ymatebion gwael i frechiad mRNA COVID-19 [27,28]. Fodd bynnag, efallai y byddai’n ddoethach gohirio brechu mewn sefyllfaoedd o ataliad imiwnedd difrifol megis yn gynnar ar ôl trawsblannu neu ar ôl defnyddio therapïau sy’n disbyddu celloedd B sydd fwy neu lai yn cau ymatebion doniol.

Mewn cleifion â CLL, mae celloedd CD4 plws T yn dangos nam sylweddol ar weithgarwch cynorthwywyr, sef prif achos yr hypogammaglobulinemia aml ac yn cyfrannu at yr ymateb gwael i frechlynnau, ond gall unrhyw ymateb fod yn well na dim o gwbl [1]. Bydd astudiaethau parhaus sy'n mesur ymatebion gwrthgyrff gwrth-S a chelloedd T ôl-frechu a data dilynol clinigol mewn gwahanol boblogaethau yn taflu mwy o oleuni ar ba lefel o amddiffyniad y gellir ei chael mewn poblogaethau imiwno-gyfaddawd amrywiol.

Mae cleifion CLL â hypogammaglobulinemia yn aml yn cael eu trin ag imiwnoglobwlinau. Ar hyn o bryd, nid yw cynhyrchion imiwnoglobwlin masnachol yn cynnwys lefelau digonol o wrthgyrff amddiffynnol eto i atal COVID-19 ond gall hyn newid pan fydd mwy o roddwyr yn seropositif oherwydd brechu a haint naturiol. Mae cynnyrch imiwnoglobwlin mewnwythiennol gan roddwyr a wellodd o COVID-19 (o'r enw COVIg) bellach ar gael yn yr Iseldiroedd.

Yn seiliedig ar y cysylltiad rhwng y cwrs clinigol ac ymatebion digrif a cellog, credwn bellach mai dim ond amser a brynodd CCP ynghyd â therapi ocsigen tan ddatblygiad hwyr ymatebion celloedd T firws-benodol, a arweiniodd yn y pen draw at glirio a gwella firaol. Mae cyfraniad y dosau ychwanegol o CCP yn parhau i fod yn amheus. Ni welsom ddatblygiad amrywiadau dianc yn ystod triniaeth CCP. Mae angen astudiaethau pellach i gydberthyn paramedrau firaol a llidiol, yn ogystal ag ymatebion imiwn doniol a cellog i'r cwrs clinigol, i ddarparu sylfaen gryfach ar gyfer therapi gwirioneddol unigol ar gyfer cleifion COVID-19.

Deunyddiau Atodol:

Mae'r canlynol ar gael ar-lein yn https://www.mdpi.com/article/10 .3390/idr13040077/s1, Ffigur S1. Seroleg ar gyfer polyomafeirws BK a choronafirws tymhorol 229E-N. Ffigur S2. Gwrthgyrff gwrth-S (Wantai) mewn gwanhau plasma. Ffigur S3. Dadansoddiad FACS o gelloedd T a gafwyd ar ôl ysgogi PBMCs dros nos. Ffigur S4. Mynegiant marciwr actifadu ar gelloedd T CD4 plws a CD8 plws. Tabl S1. Dilyniant genom cyfan o'r holl samplau nasopharyngeal gyda llwyth firaol digonol (CT < 30).

Cyfraniadau Awdur:

Cysyniadoli, SMA a JLJH; dadansoddiadau ychwanegol, CRP, SAB, MCWF, HLZ ac MHMH; ysgrifennu — paratoi drafft gwreiddiol, SMA, JLJH a JS; ysgrifennu — adolygu a golygu, JLJH, HLZ, JMT a SMA; delweddu, SMA; goruchwyliaeth, SMA; gweinyddu'r prosiect, JLJH Mae pob awdur wedi darllen a chytuno i'r fersiwn gyhoeddedig o'r llawysgrif.

Ariannu:

Ni dderbyniodd yr ymchwil hwn unrhyw gyllid allanol

Datganiad y Bwrdd Adolygu Sefydliadol:

Ddim yn berthnasol.

Datganiad Cydsyniad Gwybodus:

Cafwyd caniatâd gwybodus ysgrifenedig gan y claf i gyhoeddi'r papur hwn.

Diolchiadau:

Mae'r awduron yn diolch i'r claf a ddisgrifir yn yr adroddiad hwn am ei gydweithrediad a'r holl bersonél meddygol sy'n gofalu am neu'n darparu cyfleusterau diagnostig i gleifion COVID{0}} am eu hymdrechion parhaus yn yr amseroedd anarferol hyn.

Gwrthdaro Buddiannau:

Nid yw'r awduron yn datgan unrhyw wrthdaro buddiannau.

Cyfeiriadau

1. Forconi, F. ; Mwsogl, P. Aflonyddu ar y system imiwnedd arferol mewn cleifion â CLL. Gwaed 2015, 126, 573–581. [CrossRef]

2. Mato, AR; Roeker, LE; Lamanna, N.; Allan, JN; Leslie, L.; Pagel, JM; Patel, K.; Osterborg, A.; Wojenski, D.; Kamdar, M.; et al. Deilliannau COVID-19 mewn cleifion â CLL: Profiad rhyngwladol amlganolfan. Gwaed 2020, 136, 1134–1143. [CrossRef] [PubMed]

3. Scarfo, L.; Chatzikonstantinou, T.; Rigolin, GM; Quaresmini, G. ; Motta, M. ; Vitale, C. ; Garcia-Marco, JA; Hernandez-Rivas, JA; Miras, F.; Baile, M.; et al. Difrifoldeb a marwolaethau COVID-19 mewn cleifion â lewcemia lymffosytig cronig: Astudiaeth ar y cyd gan ERIC, y Fenter Ymchwil Ewropeaidd ar CLL, a CLL Campus. Lewcemia 2020, 34, 2354–2363. [CrossRef] [PubMed]

4. Janiaud, P. ; Axfors, C. ; Schmitt, AC; Gloy, V. ; Ebrahimi, F.; Hepprich, M.; Smith, ER; Haber, NA; Khanna, N.; Moher, D.; et al. Cymdeithas Triniaeth Plasma Ymadfer Gyda Chanlyniadau Clinigol mewn Cleifion â COVID-19: Adolygiad Systematig a Meta-ddadansoddiad. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [CrossRef] [PubMed]

5. Vegivinti, CTR; Pederson, JM; Saravu, K. ; Gupta, N.; Evanson, KW; Kamrowski, S.; Schmidt, M.A.; Barrett, A. ; Trent, H. ; Dibas, M. ; et al. Effeithlonrwydd therapi plasma ymadfer ar gyfer COVID-19: Adolygiad systematig a meta-ddadansoddiad. J. Clin. Affer. 2021, 36, 470–482. [CrossRef] [PubMed]

6. Niu, A. ; McDougal, A.; Ning, B. ; Safa, F.; Luc, A. ; Mushatt, DM; Nachabe, A.; Zwezdaryk, KJ; Robinson, J.; Peterson, T.; et al. COVID-19 mewn trawsblaniad bôn-gelloedd allogeneig: Tebygolrwydd ffug-negyddol uchel a rôl CRISPR a phlasma ymadfer. Trawsblaniad Mêr Esgyrn. 2020, 55, 2354–2356. [CrossRef]

7. Ormazabal Velez, I. ; Indurain Bermejo, J.; Espinoza Perez, J.; Imaz Aguayo, L.; Delgado Ruiz, M.A.; Garcia-Erce, JA Dau glaf â lefelau gamaglobwlin isel cysylltiedig â rituximab a heintiau covid atglafychol wedi'u trin â phlasma ymadfer. Trallwys. Affer. Sci. 2021, 60, 103104. [CrossRef]

8. Kamminga, S.; van der Meijden, E.; Feltkamp, ​​MCW; Zaaijer, HL Seropvalence o bedwar ar ddeg polyomafeirws dynol a bennir mewn rhoddwyr gwaed. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [CrossRef]

9. Astudio Capsiwlau Ibrutinib Geneuol i Asesu Methiant Resbiradol mewn Oedolion sy'n Cymryd Rhan â Choronafeirws Syndrom Anadlol Acíwt Difrifol-2 (SARS-CoV-2) ac Anafiadau Pwlmonaidd. Ar gael ar-lein: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond= Covid19&term=ibrutinib&cntry=&state=&city{{11} }&dist= (cyrchwyd ar 1 Ebrill 2021).

10. Haul, C. ; Tian, ​​X. ; Lee, YS; Gunti, S.; Lipsky, A.; Herman, De-ddwyrain; Salem, D.; Stetler-Stevenson, M.A.; Yuan, C.; Kardava, L.; et al. Ailgyfansoddiad rhannol o imiwnedd humoral a llai o heintiau mewn cleifion â lewcemia lymffosytig cronig sy'n cael eu trin ag ibrutinib. Gwaed 2015, 126, 2213–2219. [CrossRef]

11. Yin, Q. ; Sivina, M.; Robins, H.; Yusko, E.; Vignali, M.; O'Brien, A.S.; Keating, MJ; Ferrajoli, A.; Estrov, Z. ; Jain, N.; et al. Therapi Ibrutinib yn Cynyddu Amrywiaeth Repertoire Celloedd T mewn Cleifion â Lewcemia Lymffosytig Cronig. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [CrossRef]

12. Blez, D.; Blaize, M. ; Soussain, C. ; Boissonnas, A.; Meghraoui-Kheddar, A.; Menezes, N.; Portalier, A. ; Combadiere, C. ; Leblond, V. ; Ghez, D.; et al. Mae Ibrutinib yn achosi nifer o ddiffygion swyddogaethol yn yr ymateb neutrophil yn erbyn Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [CrossRef]

13. Maynard, A.S.; Ros-Soto, J.; Chaidos, A. ; Innes, A. ; Paleja, K.; Mirvis, E.; Buti, N.; Sharp, H. ; Palanicawadar, R.; Milojkovic, D. Rôl ibrutinib mewn gorlid-19 COVID: Adroddiad achos. Int. J. Heintio. Dis. 2021, 105, 274–276. [CrossRef] [PubMed]

14. Thibaud, S.; Tremblay, D.; Bhalla, S.; Zimmerman, B.; Sigel, K.; Gabrilove, J. Rôl amddiffynnol atalyddion tyrosine kinase Bruton mewn cleifion â lewcemia lymffosytig cronig a COVID-19. Br. J. Haematol. 2020, 190, e73–e76. [CrossRef]

15. COVID-19 a CLL: Cwestiynau Cyffredin. Ar gael ar-lein: https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (cyrchwyd ar 1 Ebrill 2021).

16. Grwp, RC; Horby, P.; Lim, WS; Emberson, JR; Mafham, M.; Cloch, JL; Linsell, L.; Staplin, N.; Brightling, C. ; Ustianowski, A.; et al. Dexamethasone mewn Cleifion mewn Ysbytai â Covid-19. N. Saesneg. J. Med. 2021, 384, 693–704. [CrossRef]

17. Tomazini, BM; Maia, IS; Cavalcanti, AB; Berwanger, O. ; Rosa, RG; Veiga, VC; Avezum, A. ; Lopes, RD; Bueno, FR; Silva, M.; et al. Effaith Dexamethasone ar Ddiwrnodau Yn Fyw a Heb Anafwr mewn Cleifion â Syndrom Trallod Anadlol Acíwt Cymedrol neu Ddifrifol a COVID-19: Hap-dreial Clinigol CoDEX. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [CrossRef] [PubMed]

18. Dan, JM; Mateus, J.; Kato, Y.; Hastie, KM; Yu, ED; Faliti, CE; Grifoni, A. ; Ramirez, OS; Haupt, S.; Frazier, A.; et al. Cof imiwnolegol i SARS-CoV-2 wedi'i asesu am hyd at 8 mis ar ôl haint. Gwyddoniaeth 2021, 371, eabf4063. [CrossRef]

19. McMahan, K.; Yu, J. ; Mercado, DS; Loos, C. ; Tostanoski, LH; Chandrashekar, A.; Liu, J. ; Pedr, L. ; Atyeo, C.; Zhu, A.; et al. Cydberthynas amddiffyniad yn erbyn SARS-CoV-2 mewn macaques rhesws. Natur 2021, 590, 630–634. [CrossRef]

20. Quaniferon SARS-CoV-2. Ar gael ar-lein: https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e{6}}a0 a{8}} aa40dfce05&lang=cy (cyrchwyd ar 1 Ebrill 2021).

21. Ffocosi, D.; Franchini, M. COVID-19 yn niwtraleiddio therapïau sy'n seiliedig ar wrthgyrff mewn diffygion imiwnedd humoral: Adolygiad naratif. Trallwys. Affer. Sci. 2021, 60, 103071. [CrossRef]

22. Libster, R. ; Perez Marc, G.; Wappner, D.; Coviello, A.S.; Bianchi, A.; Braem, V. ; Esteban, I. ; Caballero, MT; Pren, C. ; Berrueta, M.A.; et al. Therapi Plasma Lefel Uchel Cynnar i Atal Cofid Difrifol-19 mewn Oedolion Hŷn. N. Saesneg. J. Med. 2021, 384, 610–618. [CrossRef]

23. Guthmiller, JJ; Stovek, O.; Wang, J.; Changrob, S.; Li, L. ; Halfmann, P.; Zheng, NY; Utset, H. ; Stampiwr, CT; Dugan, HL; et al. SARS-CoV-2 Mae Difrifoldeb Haint yn Gysylltiedig ag Imiwnedd Hiwmor Superior yn erbyn y Spike. Bio 2021, 12, e02940-20. [CrossRef]

24. Combes, AJ; Courau, T. ; Kuhn, NF; Hu, KH; Ray, A. ; Chen, WS; Chew, NW; Cleary, SJ; Kushnoor, D.; Reeder, GC; et al. Absenoldeb byd-eang a thargedu cyflyrau imiwnedd amddiffynnol mewn COVID-19 difrifol. Natur 2021, 591, 124–130. [CrossRef] [PubMed]

25. Douglas, AP; Trubiano, JA; Barr, I. ; Leung, V. ; Slafin, MA; Gall Tam, CS Ibrutinib amharu ar ymatebion serolegol i frechiad y ffliw. Haematologica 2017, 102, e397–e399. [CrossRef] [PubMed]

26. Solody, ML; Galvez, C. ; Rwsiaid, B. ; Detourbet, P.; N'Guyen-Bonin, V.; Herr, AL; Zrounba, P.; Blay, JY Cyfraddau canfod is o wrthgyrff SARS-COV2 mewn cleifion canser yn erbyn gweithwyr gofal iechyd ar ôl COVID symptomatig-19. Ann. Oncol. 2020, 31, 1087–1088. [CrossRef] [PubMed]

27. Herishanu, Y.; Avivi, I. ; Aaron, A. ; Shefer, G. ; Lefi, S.; Bronstein, Y.; Morales, M.; Ziv, T.; Arbel Shorer, Y.; Scarfò, L. ; et al. Effeithiolrwydd y brechlyn mRNA COVID-19 BNT162b2 mewn cleifion â lewcemia lymffosytig cronig. Gwaed 2021, 137, 3165–3173. [CrossRef]

28. Parry, H.; McIlroy, G.; Bruton, R. ; Ali, M.; Stephens, C.; Damery, S.; Dyfrgi, A. ; McSkeane, T.; Rolfe, H.; Faustini, A.S.; et al. Ymatebion gwrthgyrff ar ôl brechiad Covid-19 cyntaf ac ail mewn cleifion â lewcemia lymffosytig cronig. Cancr y Gwaed J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jaap LJ Hanssen 1 ,* , Johan Stienstra 2 , Stefan A. Boers 3 , Cilia R. Pothast 4 , Hans L. Zaaijer 5 , Jennifer M. Tjon 4 , Mirjam HM Heemskerk 4 , Mariet CW Feltkamp 3 a Sandra M. Arend 1 .

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Adran Meddygaeth Fewnol, Canolfan Feddygol Prifysgol Leiden, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Yr Iseldiroedd; j.stienstra@lumc.n

3 Adran Microbioleg Feddygol, Canolfan Feddygol Prifysgol Leiden, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Yr Iseldiroedd; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Adran Haematoleg, Canolfan Feddygol Prifysgol Leiden, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Yr Iseldiroedd; CApothast@lumc.nl (CRP); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Gohebiaeth: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Ffôn.: ynghyd â 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com