Cynnydd Newydd mewn Rheoli Ffosfforws Gwaed mewn Cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis
Dec 23, 2022
Clefyd cronig yn yr arennau - annormaleddau metabolaidd mwynau ac esgyrn (CKD-MBD) yw un o'r cymhlethdodau difrifol cyffredin mewn cleifion â chlefyd cronig yn yr arennau (CKD), ac mae ei reolaeth yn hanfodol i ragolygon hirdymor cleifion CKD. Roedd "Canllawiau ar gyfer Diagnosis a Thrin Annormaleddau Mwynau ac Esgyrn mewn Clefyd Cronig yr Arennau yn Tsieina" 2019 yn nodi'n glir bod angen i CKD-MBD leihau nifer yr achosion o dorri esgyrn a chymhlethdodau cardiofasgwlaidd a serebro-fasgwlaidd trwy reoli serwm calsiwm, ffosfforws, parathyroid y claf. hormon (PTH) a dangosyddion eraill, i gyflawni'r nod hirdymor o wella ansawdd bywyd cleifion a lleihau marwolaethau [1].
Cliciwch i Cistanche herba ar gyfer clefyd yr arennau
Mae rheoli ffosfforws serwm wedi'i ystyried ers tro yn gyswllt allweddol wrth reoli CKD-MBD [2]. Hanner ffordd trwy 2022, gwahoddwyd yr Athro Peng Hui o Drydydd Ysbyty Cysylltiedig Prifysgol Sun Yat-sen i adolygu’r cynnydd diweddaraf o ran rheoli ffosfforws gwaed cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis yn ystod hanner cyntaf 2022.
1 Mae hyperffosffademia yn ffactor risg annibynnol ar gyfer dilyniant CKD a digwyddiadau cardiofasgwlaidd
Dadansoddiad o astudiaeth carfan NEPHRONA|Cleifion CKD heb hanes blaenorol o glefyd cardiofasgwlaidd|2445 o achosion
Dibenion a dulliau ymchwil: Roedd astudiaeth garfan yn cynnwys 2445 o gleifion â cham CKD 3-5D heb hanes cardiofasgwlaidd o astudiaeth garfan NEPHRONA (950 o achosion yng ngham 3, 612 o achosion yng ngham 4, 195 o achosion yng ngham 5, a 688 o achosion). ar ddialysis). Defnyddiwyd dulliau dadansoddi atchweliad model risg logistaidd aml-amrywedd a chystadleuol i ddadansoddi'r ffactorau risg annibynnol ar gyfer dilyniant CKD (2-amser arsylwi dilynol blwyddyn) neu ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd (CVE) (4-arsylwi dilynol blwyddyn amser)[3].
Canlyniadau: Ar ôl 2 flynedd, datblygodd 301 o gleifion ddilyniant CKD, roedd hyperffosffademia yn cyfrif am 34.3 y cant o ddilyniant CKD, a 7.8 y cant o ddilyniant heb fod yn CKD, cymhareb ods (OR) 6.16 [Cyfwng Hyder 95 y cant (CI) 4.{{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Cymhareb ods (OR) o hyperparathyroidiaeth eilaidd (SHPT), hypercalcemia, a hyperffosffademia mewn model logistaidd o ddilyniant clefyd cronig yn yr arennau. Model 1: Dadansoddiad yn cynnwys tri newidyn. Model 2: Wedi'i addasu ar gyfer oedran a rhyw. Model 3: Wedi'i addasu ar gyfer oedran, rhyw, mynegai màs y corff, diabetes, pwysedd gwaed uchel, statws ysmygu, a phroteinwria.
Cymarebau perygl digwyddiad cardiofasgwlaidd (AD) ar gyfer hyperparathyroidiaeth eilaidd, hypercalcemia, a hyperffosffademia mewn model risgiau cystadleuol. Model 1: Dadansoddiad yn cynnwys tri newidyn. Model 2: Wedi'i addasu ar gyfer oedran a rhyw. Model 3: Wedi'i addasu ar gyfer oedran, rhyw, mynegai màs y corff, diabetes, gorbwysedd, dyslipidemia, statws ysmygu, cam clefyd cronig yr arennau, a 25-lefel hydroxyvitamin D.
2 Methu lleihau ffosfforws, ond gall wella dangosyddion fel tocsinau uremig a thocsinau atherosglerotig mewn cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis, ac mae ganddo gysylltiad agos â chydymffurfiaeth
Mae'r canllawiau'n argymell y dylai cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis fabwysiadu'r egwyddor lleihau ffosfforws 2D o reoli ffosfforws dietegol (Deiet) a dewis rhesymol o rwymwyr ffosfforws (Cyffuriau)[1]. Deiet â chyfyngiad ffosfforws yw conglfaen rheoli ffosfforws gwaed mewn cleifion CKD ac un o'r ffyrdd pwysig o leihau ffosfforws mewn cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis. Fodd bynnag, mae'r gweithredu yn llawn heriau, gan gynnwys cydymffurfio, asesiad cywir o gynnwys ffosfforws mewn bwyd, a diffyg maeth. , ar hyn o bryd yn cael fawr o effaith ar reoli ffosfforws gwaed mewn cleifion â CKD datblygedig [1]. Mae ymchwil newydd yn dangos eto y gall diet â phrotein isel wella dangosyddion tocsinau uremig a thocsinau atherogenig mewn cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis, ac mae ganddo gysylltiad agos ag ymlyniad.
Astudiaeth glinigol o ddiet protein isel|cleifion CKD difrifol nad ydynt yn ddialysis|57 o achosion
Dibenion a dulliau ymchwil: Roedd astudiaeth glinigol yn cynnwys 57 o gleifion heb ddialysis â CKD difrifol [cyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig (eGFR) 6-25 ml/min/1.73m2], o ystyried diet protein isel (0). .6g pwysau targed protein/kg) am 2 fis, gwerthuso ymlyniad (ymlyniad) a chysondeb (concordance) y claf, ac arsylwi dangosyddion sy'n ymwneud â maeth [lipidau gwaed, ffosfforws gwaed, cyfradd proteolysis normaleiddio (nPCR), ac ati], uremig tocsinau [cyfanswm asid sylffwrig Newidiadau yn y lefelau p-cresol (PCS) a PCS rhad ac am ddim, cyfanswm sylffad indoxyl (IS) ac IS am ddim] a tocsin atherogenig [phospholipase A2 sy'n gysylltiedig â lipoprotein (Lp-PLA2)] [4].
Canlyniadau ymchwil: Ar ôl 2 fis o driniaeth diet protein isel, gostyngodd nPCR, nitrogen urea gwaed, cyfanswm colesterol, a thriglyseridau pob claf yn sylweddol, tra na newidiodd ffosfforws gwaed yn sylweddol; gostyngodd lefel y PCS am ddim yn sylweddol mewn ymlynwyr; roedd y cysondeb yn uchel Gostyngodd lefelau Lp-PLA2, cyfanswm PCS, PCS am ddim a chyfanswm IS mewn cleifion â chysondeb isel, tra cynyddodd lefelau Lp-PLA2 a chyfanswm PCS mewn cleifion â chysondeb isel [4].
Mae diet protein isel yn gwella tocsinau uremig ac atherogenig mewn cleifion CKD nad ydynt yn dialysis, ond dim ond mewn cleifion â chydymffurfiaeth a chysondeb uchel.
3 Rhwymwyr ffosfforws
Mae canllawiau CKD-MBD Tsieineaidd yn argymell cyfyngu ar y defnydd o rwymwyr sy'n cynnwys calsiwm a ffosffad, ac yn argymell rhwymwyr nad ydynt yn cynnwys calsiwm a ffosffad fel cyffuriau llinell gyntaf. Mae rhwymwyr ffosffad nad ydynt yn cynnwys calsiwm a ddefnyddir yn gyffredin mewn ymarfer clinigol yn bennaf yn sevelamer a lanthanum carbonad. Ar hyn o bryd, nid yw lanthanum carbonad yn dynodi cleifion nad ydynt yn dialysis yn Tsieina. Yn ystod hanner cyntaf eleni, rhyddhaodd rhwymwyr ffosffad nad oeddent yn cynnwys calsiwm astudiaethau pwysig ar brognosis hirdymor cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis. Nesaf, byddwn yn cymryd stoc fesul un.
3.1 Mae dau ddarn newydd o dystiolaeth wedi’u hychwanegu ar gyfer manteision hirdymor sevelamer ar gleifion CKD nad ydynt yn ddialysis
Astudiaeth PECERA｜Astudiaeth garfan agored, amlganolfan, arfaethedig｜Cam CKD nad yw'n ddialysis 4-5|966 o achosion
Dibenion a dulliau ymchwil: 3-astudiaeth carfan agored amlganolfan arfaethedig o flwyddyn, gan gynnwys 966 o gleifion sy'n oedolion cam CKD nad ydynt yn ddialysis 4-5, wedi cymharu rhwymwyr calsiwm a/neu ffosffad di-galsiwm yn y risg o bob achos budd-daliadau marwolaeth. Derbyniodd 515 o gleifion (53 y cant) rwymwyr ffosffad, defnyddiodd 37 y cant rwymwyr ffosffad sy'n cynnwys calsiwm (n=360), defnyddiodd 11 y cant rwymwyr ffosffad di-galsiwm (n=111), a defnyddiodd 5 y cant gyfuniad o'r ddau (n=360). =44), a sevelamer oedd yr unig rwymwr ffosffad di-galsiwm a ragnodwyd yn ystod cyfnod yr astudiaeth.
Canlyniadau: Roedd gan gleifion a gafodd driniaeth Sevelamer ostyngiad sylweddol o 53 y cant mewn marwolaethau cyffredinol o bob achos [cymhareb perygl (HR) 0.47, 95 y cant CI 0.27-0.84], ond ni welwyd gostyngiad sylweddol yn nifer y cleifion a gafodd eu trin â rhwymwyr calsiwm-ffosffad (HR {{10}}.77, 95 y cant CI 0.57-1.03) [5]. Mae astudiaethau wedi dangos y gall sevelamer leihau'r risg o farwolaethau o bob achos mewn cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis â hyperffosffademia.
Astudiaeth garfan fawr o'r byd go iawn ôl-weithredol|cam CKD nad yw'n ddialysis 1-5|9047 o achosion
Amcanion a dulliau ymchwil: Cynhwyswyd astudiaeth carfan byd go iawn ôl-weithredol o 9047 o oedolion â hyperffosffademia CKD heb ddialysis a gafodd rwymwyr ffosffad sy'n cynnwys semelamer neu galsiwm (CPB) yng nghronfa ddata hawliadau gweinyddol Optum Clinformatics® yn yr Unol Daleithiau. Ar gyfer cleifion, defnyddiwyd y dull paru sgôr tueddfryd 1:1 (PSM) i gywiro'r gwahaniaethau mewn newidynnau dryslyd rhwng grwpiau. Ar ôl PSM, roedd 2399 o gleifion yn y grŵp sevelamer a'r grŵp CPB, a'r amser dilynol ar gyfartaledd oedd 1032.1 ± 985.9 diwrnod. Y pwynt terfyn sylfaenol yw therapi amnewid arennol (RRT, gan gynnwys haemodialysis, dialysis peritoneol, a thrawsblannu aren), a'r pwyntiau terfyn eilaidd yw digwyddiadau cardiofasgwlaidd mawr (MACE, gan gynnwys marwolaeth pob achos, cnawdnychiant myocardaidd acíwt nad yw'n angheuol, strôc), MACE a mwy. (gan gynnwys MACE, angina ansefydlog a methiant y galon) a marwolaeth pob achos[6]
Canlyniadau: Yn ystod y {{0}}cyfnod dilynol o flwyddyn, gostyngodd Sevelamer yn sylweddol nifer yr achosion o therapi amnewid arennol mewn cleifion nad ydynt yn ddialysis CKD 16 y cant (AD 0.84, 95 y cant CI 0. 79-0.91, t<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Mae astudiaethau wedi dangos y gall Sevelamer leihau'n sylweddol y defnydd o therapi amnewid arennol mewn cleifion CKD a lleihau digwyddiadau cardiofasgwlaidd mawr.
3.2 Nid oedd buddion hirdymor carbonad lanthanum ar gleifion CKD nad ydynt yn ddialysis yn rhoi canlyniadau cadarnhaol
Astudiaeth GWELLA-CKD｜ Treial Rheoledig Aml-ganolwr, Hap-ddall|CKD Cam 3b~4|278 o Achosion
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, wedi'u haseinio ar hap i'r grŵp lanthanum carbonate (500mg/time, 3 gwaith y dydd; n=138) neu Cafodd y grŵp plasebo (n{5}}) ei drin am 96 wythnos. Y pwynt terfyn cynradd oedd cyflymder tonnau curiad carotid-ffemoral (PWV) [7]. Mae canlyniadau ymchwil perthnasol wedi'u cyhoeddi yn 2020, ac eleni, rhyddhawyd y dadansoddiad ôl-hoc diweddaraf gan ddefnyddio lefel y gronynnau protein calsiwm (CPP) wrth i ddiweddbwynt yr ymchwil [8].
Canlyniadau ymchwil: Ar gyfer cleifion nad ydynt yn ddialysis â CKD datblygedig gyda normoffosffademia, o'i gymharu â plasebo, nid oedd unrhyw wahaniaeth sylweddol mewn lefelau PWV a serwm ffosfforws ar ôl 96 wythnos o driniaeth lanthanum carbonad[7], ac ni fu unrhyw newid yn CPP[8] .
Mae astudiaethau wedi dangos nad oedd lanthanum carbonad yn gwella'n sylweddol lefelau PWV a ffosfforws gwaed mewn cleifion nad ydynt yn dialysis, a disgwylir mwy o ymchwil.
crynodeb
Mae angen i CKD-MBD leihau nifer yr achosion o dorri esgyrn a chymhlethdodau cardiofasgwlaidd a serebro-fasgwlaidd trwy reoli serwm calsiwm, ffosfforws, PTH, a dangosyddion eraill mewn cleifion, i gyflawni'r nod hirdymor o wella ansawdd bywyd cleifion a lleihau'r risg o farwolaeth. Hyperffosffademia yw'r allwedd i reoli CKD-MBD.
Eleni, cadarnhaodd astudiaeth newydd a gyhoeddwyd yn Nephrology Dialysis Transplantation unwaith eto fod hyperffosffademia yn ffactor risg annibynnol ar gyfer dilyniant CKD a digwyddiadau cardiofasgwlaidd, a dylid rhoi sylw i reolaeth gynnar ffosfforws gwaed mewn gwaith clinigol.
Mae manteision hirdymor dietau â chyfyngiad ffosfforws mewn cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis wedi bod yn ddadleuol. Mae canllawiau CKD-MBD Tsieineaidd yn nodi bod cyfyngu ar gymeriant ffosfforws dietegol yn ffordd bwysig o leihau ffosfforws mewn cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis, ond yn ôl y dystiolaeth bresennol, nid yw'n cael fawr o effaith ar reolaeth ffosfforws gwaed mewn cleifion CKD datblygedig. Ac mae ymchwil glinigol sydd newydd ei ryddhau eleni wedi cadarnhau unwaith eto, ar gyfer cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis, na all diet â chyfyngiad ffosfforws leihau lefelau ffosfforws gwaed, a dim ond yn gwella tocsinau uremig ac atherosglerosis mewn cleifion CKD nad ydynt yn dialysis gyda chydymffurfiaeth a chysondeb uchel. Cronni tocsin. Mae'r astudiaeth hon yn awgrymu, yn ein gwaith clinigol, os disgwylir i gleifion â chydymffurfiaeth wael neu ddiffyg cydymffurfio, y dylid ychwanegu rhwymwyr ffosfforws cyn gynted â phosibl.
Mae canllawiau domestig a thramor cyfredol yn argymell cyfyngu ar y defnydd o rwymwyr calsiwm-ffosffad. Mae canllawiau CKD-MBD Tsieineaidd yn argymell rhwymwyr ffosffad nad ydynt yn cynnwys calsiwm fel y cyffur llinell gyntaf. Mae rhwymwyr ffosfforws nad ydynt yn cynnwys calsiwm a ddefnyddir yn gyffredin yn fy ngwlad yn cynnwys sevelamer a lanthanum carbonad. Ar hyn o bryd, dim ond sevelamer carbonad sydd ag arwyddion ar gyfer cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis yn Tsieina. Mae'r ddau wedi rhyddhau astudiaethau pwysig ar brognosis hirdymor cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis eleni. Yn eu plith, cadarnhaodd dwy astudiaeth o sevelamer yn y drefn honno, o gymharu â rhwymwyr calsiwm-ffosffad, y gall leihau'r risg o farwolaethau o bob achos, y risg o fynd i RRT, a'r risg o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd mewn cleifion CKD nad ydynt yn ddialysis. Nid yw astudiaeth GWELLA-CKD o lanthanum carbonad wedi esgor ar ganlyniadau cadarnhaol eto.
am ragor o wybodaeth:ali.ma@wecistanche.com