Rhan 2: Trin Methiant y Galon mewn Cleifion â Chlefyd Arennau Cronig: Amheuon A Datblygiadau Newydd O Ganllawiau Diwethaf yr ESC

Am fwy o wybodaeth. cyswllttina.xiang@wecistanche.com

4. Arholiadau Diagnostig Arennol a Chymharu rhwng Meini Prawf Gwahanol

Mae nifer o ddulliau a dulliau diagnostig wedi'u cynnig ar gyfer gwerthusoswyddogaeth arennolmewn cyflyrau cronig. Hyd yn hyn, nid oes diffiniad a dosbarthiad cyffredinol yn bodoli, ac mae hyn yn cyfrannu at gymhlethu diffiniad a difrifoldeb CKD.

Mae'r addasiad symlach o ddeiet ynclefyd arennol(MDRD) fformiwla yn dangos ychydig o gyfyngiadau, megis y defnydd o màs y corff ac oedran y cleifion yn dangos perthynas anghywir rhwng creatinin serwm ac amrywioldeb màs cyhyr. Dangosodd fformiwla Cockcroft-Gault y cywirdeb gwaethaf wrth fesur eGFR; fodd bynnag, roedd yn gywir wrth wella'r haeniad risg ar gyfer marwolaeth mewn cleifion HF, efallai oherwydd cynnwys pwysau yn ei fformiwla (heb ei gynnwys yn MDRD). Mae'r addasiad symlach o ddeiet mewn clefyd arennol yaren cronigRoedd fformiwla cydweithredu epidemioleg (CKD-EPI), yn seiliedig ar creatinin serwm a serum cystatin C, yn amcangyfrif yn fwy cywir yr eGFR go iawn ym mhob claf HF, yn enwedig yn y rhai â swyddogaeth arennol gadwedig neu â nam cymedrol [52.53]. Roedd crynodiad Cystatin C yn cael ei effeithio llai gan oedran,rhyw, màs cyhyr, neu ddeiet na creatinin. Yn fanwl, CKD-EPIcrea/cys a CKD-EPIys (fformiwla creatinin CKD-EPI a cystatin: 177.6 × (creatinin serwm (mg dL))-0.65 × (serwm cystatin C(mg L)){{ Darparodd 7}}.57×oed-0.2) lai o duedd ac amcangyfrifon mwy cywir o eGFR na CKD-EPlcrea [54]. Yn ddiweddar, dangosodd yr hafaliad Consortiwm Swyddogaeth Arennau Ewropeaidd newydd well cywirdeb a manwl gywirdeb gyda gogwydd is cysylltiedig ag oedran o gymharu â'r hafaliadau a ddefnyddir yn gyffredin ar gyfer amcangyfrif GFR o lefelau creatinin serwm (SCr).

Cliciwch yma i ddod i wybod am fuddion echdynnu cistanche tubulosa

Dylai cyfyngu ar eGFR a creatinin wrth asesu gweithrediad arennol arwain at ychwanegu nifer o farcwyr ac arholiadau labordy, er mwyn monitro gweithrediad arennol yn ddwfn. Aseswyd nitrogen wrea gwaed (BUN) yn gyffredin mewn cysylltiad â swyddogaeth arennol ac roedd yn adlewyrchu hidlo glomerwlaidd, adamsugniad tiwbaidd, ac actifadu niwrohormonaidd. Y prif wahaniaeth rhwng sCr a BUN oedd ail-amsugno BUN ar y lefel tiwbaidd. Yn ddiweddar, roedd y gymhareb BUN i creatinin yn gallu gwahaniaethu clefydau arennol cynhenid ​​a chynhenid; yn benodol, arweiniodd actifadu niwrohormonaidd at adamsugno anghymesur o BUN o'i gymharu â creatinin. Nododd y ddau BUN a'r gymhareb BUN i creatinin gleifion HF gyda risg uwch o ganlyniadau andwyol. Ar ben hynny, roedd y gymhareb BUN wrin i creatinin yn rhagweld effeithlonrwydd diuretig a gwahaniaeth sylweddol mewn ail-ysbyty HF a chyfradd marwolaeth ar 180 diwrnod [56]. Roedd Albuminuria yn bennaf yn arwydd o athreiddedd glomerwlaidd cynyddol a methiant adamsugniad tiwbaidd ac effeithiodd ar tua 20-30 y cant o gleifion â HF, yn enwedig y rhai â CKD cysylltiedig. Roedd Albuminuria yn arwydd o gamweithrediad endothelaidd, llid, difrod podocyte, tarfu ar adamsugniad tiwbaidd, a thagfeydd, a darparodd wybodaeth ychwanegol ynghylch mecanwaith nam arennol ar ben y gymhareb eGFR neu BUN i creatinin [57l.Micro-a macro-albuminuria yn sy'n gysylltiedig â marwolaethau cynyddol yn y boblogaeth HF, yn annibynnol ar eGFR, gan amlygu'r cysyniad y gallai albwminwria ei hun gyflymu datblygiad camweithrediad arennol trwy nam yn y celloedd adfer yng ngofod Bowman a gorlwytho cronig a difrod i'r system gludo megalin cubilin yn y tiwbyn procsimol.

Gall yr anaf tubulointerstitial mewn HF, fel y'i mesurir gan fwy o grynodiadau lipocalin sy'n gysylltiedig â neutrophil gelatinase-gysylltiedig (NGAL) wrinol, ddynodi niwed i'r arennau, hyd yn oed ym mhresenoldeb hidlo glomerwlaidd arferol. Mae Poniatowski et al. NGALas serwm ac wrin cydnabyddedig fel marcwyr cynnar sensitif o gamweithrediad arennol mewn cleifion â HF cronig a creatinin serwm arferol ond wedi lleihau eGFR [58]. Yn fanwl, roedd ymestyn difrod tiwbaidd yn gysylltiedig â chrynodiadau wrinol uwch o dri marciwr wrinol o ddifrod tiwbaidd: NGAL, N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAG), aanaf i'r arennaumoleciwl 1 (KIM-1). Roedd y cynnydd yn y marcwyr tiwbaidd hyn yn gysylltiedig â chanlyniad gwaeth mewn cleifion HF, hyd yn oed pan oedd eGFR yn normal.

Yn ddiweddar, dangosodd sodiwm wrinol—-a aseswyd mewn samplau wrinol yn y fan a'r lle— ddata diddorol mewn cleifion HF acíwt a chronig; gallai mesur natriuresis yn gynnar ar ôl mynd i'r ysbyty nodi cleifion ag ymateb diwretig gwael yn ystod yr ysbyty yn ddibynadwy, a allai fod angen addasu eu strategaethau diwretig [59]. Mewn astudiaeth un ganolfan o gleifion allanol HF, canfuwyd gostyngiad mewn crynodiad sodiwm smotyn wrinol wythnos cyn mynd i'r ysbyty ar gyfer HF. Felly gall asesiad claf allanol o sodiwm wrinol yn y fan a'r lle fod yn farciwr hawdd ei gymhwyso i arwain neu gychwyn triniaeth ac atal mynd i'r ysbyty ar gyfer AHF [60]. Roedd etioleg hypochloremia mewn cleifion â HF nid yn unig yn gysylltiedig â'r diuretig a ddefnyddiwyd ond roedd hefyd yn gysylltiedig ag actifadu RAAS ac effaith ysgogol ar y kinases heb-lysin, a allai gynyddu gweithgaredd cyd-gludwr sodiwm-clorid arennol. [61]. Dangosodd is-ddadansoddiad o'r treial gwerthusiad beta-atalydd o oroesi (BEST) fod hypochloremia wrinol a hyponatremia yn gysylltiedig â phrognosis gwael mewn cleifion HF, gan awgrymu y defnydd arferol o samplau wrinol yn y fan a'r lle i fonitro ymateb yr arennau ac addasu'r driniaeth. o HF [62].

5. Strategaeth Bosibl ar gyfer Defnydd Cywir o Driniaethau Atal Niwro-hormonaidd Yn ôl Difrifoldeb Camweithrediad Arennol

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>Argymhellwyd atalyddion 60 mL/min/1.73 m².SGLT-2 ar gyfer pob claf â HFrEF yn ogystal ag ACE-I/ARNI, beta-atalydd, ac MRA. Gall y dull cyfunol hwn newid ffisioleg arennol yn sydyn, a allai arwain at risg uwch o ddirywiad cynyddol mewn eGFR, hyd yn oed mewn cleifion â swyddogaeth arennol arferol. Yn y cleifion hynny, dylid monitro swyddogaeth arennol ac electrolytau yn ofalus 3 neu 4 wythnos ar ôl dechrau'r therapi, er mwyn osgoi dirywiad sydyn eGFR a chynnydd potasiwm (K). Mewn cleifion ag eGFR 30-60 mL/min/1.73 m², dylid rhagnodi therapi triphlyg gyda dos isel B-atalydd, RAASinhibitors, neu ARNI a dos llawn o atalyddion SGLT. Yn ystod dilyniant, gallwn ychwanegu MRAs dos isel os yw lefelau creatinin yn aros yn sefydlog - neu'n cynyddu llai na 30 y cant - ac os yw K yn<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50 y cant neu uwch 3.5mg/dL. dylid rhoi'r gorau i driniaeth. Hyperkalemia oedd yr achos mwyaf cyffredin o roi'r gorau i gyffuriau; argymhellwyd is-titradiad cyffuriau HF os oedd K rhwng 5.5 meq/L a 6 meq/L, a chynghorwyd terfynu dros dro os oedd potasiwm yn uwch na 6 meg/L (Ffigur 2). Wrth addasu ar gyfer terfynu ACE-I/ARB, nid oedd hyperkalemia bellach yn gysylltiedig â marwolaethau, gan awgrymu y gallai fod yn farciwr risg ar gyfer terfynu ACE-I/ARB yn hytrach na ffactor risg ar gyfer canlyniadau gwaeth. Mewn cleifion â swyddogaeth arennol arferol a chynnydd K ynysig, gostyngodd rhwymwr newydd K fel patiromer a sodiwm zirconium cyclosilicate lefelau serwm Kf yn sylweddol yn y tymor hir, gan ganiatáu i fyny-titradiad a chynnal y RAASinhibitors a therapi ARNI. Felly, mae'r ddau asiant wedi'u profi'n ddiogel mewn cleifion â HF cronig fel rhai sy'n darparu effeithiau buddiol ar y risg CV.

Felly, fe wnaeth cyfuno cyffuriau achub bywyd HF presennol wella'n sylweddol y pwyntiau terfyn caled yn y boblogaeth HF; felly, y nod oedd defnyddio uwch-titradiad dilyniannol o gyfryngau sengl wrth wirio swyddogaeth arennol, electrolytau, a phwysedd gwaed, gan osgoi risgiau sgîl-effeithiau triniaeth.

6. Casgliadau

Mae CKD mewn HF yn gysylltiedig â phrognosis gwaeth ar draws y sbectrwm eGFR cyfan. Mae'r "therapi pedwarplyg" HF a gynigiwyd yn ddiweddar yn lleihau'n sylweddol nifer y marwolaethau a'r rhai sy'n mynd i'r ysbyty HF hefyd mewn cleifion â HF a CKD. Er gwaethaf effeithiau ffafriol y meddyginiaethau HF hyn, mae astudiaethau penodol sy'n ymchwilio i effaith y driniaeth ag eGFR o lai na 30 mL / mun / m² yn parhau i fod yn brin, a dylid cadarnhau eu diogelwch dros gyfnod arsylwi hir. I'r gwrthwyneb, arweiniodd y myth ffug o roi dos targed annigonol neu dynnu therapïau HF yn ôl i osgoi clefyd arennol cyfnod olaf at lai o ddefnydd o'r therapïau achub bywyd hyn, gydag effaith sylweddol ar y prognosis HF. Mae angen bod yn ofalus wrth gymhwyso asiantau HF lluosog a monitro patrymau labordy penodol yn aml, gyda sylw arbennig yn ystod y cyfnod titradiad ac ail-ddigwyddiad HF.