Syndrom Ôl-aciwt COVID-19 A Chlefydau'r Arennau: Beth Rydyn ni'n ei Wybod?

Ymwneud yr arennau yng nghyfnod acíwt COVID-19

Cyfraddau uchel oanaf acíwt i'r arennau(AKI), dyrchafediglefelau creatinin serwm, annormaleddau electrolyte, a lefelau serwm wrea uchel wedi'u hadrodd yng nghyfnod acíwt COVID-19, er nad cynnwys yr arennau yw'r achos mwyaf cyffredin o farwolaethau neu afiachusrwydd mewn cleifion COVID[28-30 ]. Mae cyfraddau AKI yn amrywio rhwng 5 a 43% ymhlith cleifion heintiedig trwy wahanol fecanweithiau pathoffisiolegol gan gynnwys anaf tiwbaidd acíwt, difrod endothelaidd, microangiopathi thrombotig, azotemia cyn-arennol, anaf hypocsig, a glomerwlopathi cwympo (Ffig. 2a) [6, 30]. Amcangyfrifodd meta-ddadansoddiad diweddar yn cynnwys 30,839 o gleifion nifer yr achosion o AKI mewn 28% ohonynt a'r angen am ddialysis mewn 9% o'r cleifion mewn ysbytai; fodd bynnag, roedd cyfraddau AKI a'r angen am ddialysis yn sylweddol uwch ymhlith cleifion a dderbyniwyd i'r unedau gofal dwys (Ffig. 2b) [31]. Yn ogystal, roedd cyfraddau AKI a'r angen am ddialysis yn llawer uwch yn ystod COVID-19 o gymharu â heintiau anadlol ffliw, fel y dangosir gan astudiaethau cymharu ar raddfa fawr [32, 33]. Mae llawer o fecanweithiau ar gyfer cynnwys yr arennau yng nghyfnod acíwt COVID-19 wedi'u cynnig: ffactorau systemig gan gynnwys ansefydlogrwydd hemodynamig mewn ymateb i sepsis neu fethiant aml-organ (a geir amlaf yn yr AKI cyn-arennol fel y'i gelwir), cytocin - anaf cyfryngol a goresgyniad firaol uniongyrchol, fel y disgrifiwyd yn yr adran flaenorol. Mae prif achosion AKI cyn-arennol yng nghyfnod acíwt COVID-19 yn cynnwys isbwysedd, methiant aml-organ, darlifiad arennol gwael oherwydd effeithiau awyru mecanyddol anfewnwthiol neu ymledol, rhabdomyolysis, hypovolemia oherwydd gwael y geg. cymeriant neu golledion cynyddol trwy amrywiol fecanweithiau gan gynnwys chwys ansensitif neu chwydu [34, 35].

Ffig. 2 Ymwneud yr arennau â COVID-19: a nodweddion clinigol yn ystod cyfnod acíwt COVID-19; b cynnwys yr arennau yn ystod cyfnod acíwt ac ôl-aciwt COVID-19; c. Mecanweithiau pathoffisiolegol ar gyfer cynnwys yr arennau yn y cyfnod ôl-aciwt-19 COVID

FFURFIO LYSIEUOL NATURIOL AR GYFERANAFIAD AWDUR AR YR AREN

Mae cyfraddau uchel o broteinwria a cholli electrolytau oherwydd difrod tiwbaidd procsimol wedi'u dangos mewn astudiaeth yng Ngwlad Belg a gynhaliwyd ar 49 o gleifion mewn ysbytai [36]. Mae rhai astudiaethau wedi dangos proteinwria [36, 37]. Yn y rhan fwyaf o achosion, roedd ria protein yn isel o ran gradd, tra bod achosion o alopathi glomeruli cwympo yn dangos proteinwria difrifol. Yn ogystal, canfuwyd bod lefel y proteinwria yn gysylltiedig â difrifoldeb COVID-19 mewn astudiaeth a gynhaliwyd ar 45 o bynciau [38]. Mae astudiaethau sy'n dadansoddi presenoldeb hematuria yn gyfyngedig: roedd hematuria yn bresennol mewn 26.7% o'r 701 o bynciau a gofrestrwyd mewn astudiaeth [39]. Roedd cydberthynas gadarnhaol rhwng hematuria a phroteinwria a marwolaethau yn yr ysbyty mewn-19 cleifion COVID [39]. Yn ogystal ag AKI neu glefyd yr arennau acíwt-ar-cronig sy'n gweithredu trwy amrywiol fecanweithiau, roedd gan gleifion â swyddogaeth arennau gwaelodlin gwael, fel y dangosir gan gyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig isel (eGFR) neu lefelau creatinin serwm uchel neu lefelau nitrogen wrea gwaed, ragolygon gwael. o ran mynd i'r ysbyty a marwolaethau yn ystod COVID-19 [30, 39, 40]. Felly, mae gweithrediad arennol gwael yn ffactor prognostig gwael yn ogystal â bod yn gymhlethdod COVID-19 (Ffig. 2).

Ymwneud yr arennau yn y cyfnod ôl-aciwt COVID-19

Roedd AKI a’r gofyniad am therapi amnewid arennau (KRT) yn nodweddion cymharol gyffredin o COVID{{{{0}} difrifol, yn enwedig mewn cleifion a dderbyniwyd i’r uned gofal dwys, gyda hyd at 25% o achosion; ar ben hynny, roedd y ddau yn rhagfynegwyr goroesiad pwysig [41, 42]. Roedd AKI hefyd wedi effeithio ar tua 28% o gleifion COVID-19 mewn ysbytai ac roedd angen KRT ar 9% ohonynt [31]. Serch hynny, mae astudiaethau sy'n ymchwilio i swyddogaeth arennol yn ystod y cyfnod ôl-acíwt-19 COVID-19 yn gyfyngedig o ran nifer a thelerau hyd apwyntiad dilynol. Dangosodd astudiaeth a gynhaliwyd ar 56 o gleifion haemodialysis a gafodd eu heintio â SARS-CoV-2 gyda chyfnod dilynol o 12 mis gyfradd marwolaethau uwch o gymharu â 154 o gleifion haemodialysis heb COVID-19 (cymhareb perygl 3.0, P<0.01), with 30% of mortality occurring during the initial hospitalization [43]. Another important finding of that study was the rapid decline in anti-SARS-CoV-2 IgG levels in the hemodialysis patients at the 12-month follow-up [43]. A Chinese study showed that 35% of the 1733 subjects recovering from COVID-19 and with a baseline eGFR>Roedd gan 90 ml/min/1.73 m2 ostyngiad ystadegol arwyddocaol mewn eGFR yn y dilyniant chwe mis, gan gynnwys 13% na ddangosodd unrhyw arwyddion o AKI yn ystod y cyfnod ysbyty cychwynnol [44]. Gwelwyd canfyddiadau tebyg mewn astudiaeth a gynhaliwyd ar gyn-filwyr yr Unol Daleithiau, lle'r oedd y risg o ddirywiad mewn swyddogaeth arennol a heintiau'r llwybr wrinol yn cydberthyn â difrifoldeb yr haint COVID -19 cychwynnol [45]. Dangosodd y rhan fwyaf o'r cleifion lefel amrywiol o adferiad o swyddogaeth arennol a dirywiad yn yr angen am KRT mewn astudiaeth a gynhaliwyd ar 74 o gleifion COVID-11 yn yr ysbyty ag AKI sydd angen KRT yn ystod y COVID ôl-aciwt-19 cyfnod (cyfnod dilynol canolrif o 151 diwrnod) [46]. Adroddwyd am ganfyddiadau tebyg mewn llawer o garfannau ôl-weithredol neu astudiaethau arsylwi eraill, lle'r oedd presenoldeb CKD ar y llinell sylfaen yn unig yn ymddangos yn ffactor risg ar gyfer cyfraddau uwch o ofyniad KRT [47, 48]. Yn ogystal, gwelwyd cyfraddau uwch o AKI, dirywiad sylweddol mewn eGFR, digwyddiadau andwyol mawr yn yr arennau, a chlefyd yr arennau cam olaf yn 30-goroeswyr dydd COVID{21}} o gymharu â grŵp rheoli heb ei heintio. mewn astudiaeth yn cynnwys 89,216 o gleifion heintiedig a 1,637,457 o reolaethau [49].

Mae cleifion trawsblaniad arennau yn boblogaeth sy'n agored iawn i COVID-19 oherwydd y defnydd o feddyginiaethau gwrthimiwnedd, lefelau isel a dyfalbarhad byrrach o titers gwrthgyrff yn dilyn naill ai brechiad neu haint gweithredol, cyflwr ymledol a achosir gan y statws CKD a meddyginiaethau , a mwy o angen am fynd i'r ysbyty a chymorth meddygol. Mae cleifion trawsblaniad arennau yn fwy tebygol o ddatblygu arwyddion o anaf arennau yn ystod y cyfnod cychwynnol yn yr ysbyty, yn ogystal â chyfraddau uwch o afiachusrwydd a marwolaethau, o gymharu â'r boblogaeth gyffredinol [50]. Ymhellach, datblygodd bron i 90% o’r cleifion trawsblaniad aren a oroesodd COVID-19 symptomau cyffredinol syndrom ôl-aciwt-19, megis blinder, anhwylder, a phoen yn y cymalau. Roedd y canfyddiadau labordy mwyaf cyffredin yn cynnwys amser thromboplastin rhannol actifedig wedi'i fyrhau, a lefelau ffibrinogen uchel a D-dimer, sydd i gyd yn gyson â chyflwr pro-geulo [51]. Roedd cyfraddau symptomau ac annormaleddau labordy sy'n gysylltiedig â'r syndrom COVID-19 ôl-aciwt yn ystadegol arwyddocaol uwch ymhlith cleifion trawsblaniad aren [51, 52]. Er gwaethaf canfyddiadau o'r fath, adroddwyd am gyfraddau uchel o oroesi impiad mewn astudiaethau ar raddfa gymharol fawr yn ystod y cyfnod ôl-aciwt COVID-19 [53]. Fodd bynnag, rhai o gyfyngiadau mawr yr astudiaethau hyn oedd y cyfnod dilynol byr, diffyg newidiadau histopatholegol a brofwyd gan fiopsi, a diffyg perthynas achos-effaith glir. Yn ogystal, nid oes consensws ar y dewisiadau therapiwtig amgen ar gyfer cleifion â chyfranogiad arennol yn y cyfnod ôl-aciwt, er gwaethaf presenoldeb rhai argymhellion ynghylch systemau organau eraill, megis y rhai cardiofasgwlaidd, anadlol a niwroseiciatrig.

Mecanweithiau pathoffisiolegol cynnwys yr arennau yn y cyfnod COVID-19

Gall COVID{0}} effeithio ar yr aren mewn sawl ffordd a gall cyfraniad y ffactorau hyn amrywio dros amser. Gall llawer o effeithiau uniongyrchol ac anuniongyrchol SARS-CoV-2 barhau yn ystod adferiad ar ôl rhyddhau o'r ysbyty a gallent arwain at ail episodau o sepsis, AKI rheolaidd, a risg uwch o CKD. Ymhellach, mae'r berthynas rhwng COVID-19 a CKD yn debygol o fod yn ddeugyfeiriadol. Gallai CKD ysgafn gynyddu’r risg o COVID-19 a’r AKI cysylltiedig, tra gallai mwy o ddifrifoldeb AKI fod yn gysylltiedig â chamweithrediad parhaus yr arennau, oedi wrth wella, a/neu angen am ddialysis hirdymor.

Mae amryw o fecanweithiau pathoffisiolegol gan gynnwys anaf tubu lar, difrod endothelaidd, cyfryngwyr llidiol, actifadu cyflenwad, anaf micro-fasgwlaidd, ac anaf podocyte wedi'u cynnig i egluro'r nodweddion arennol a adroddwyd yn ystod y cyfnod ôl-aciwt COVID-19 (Ffig. 2c).

Anaf tiwbaidd

Yn ogystal â gwenwyndra firaol uniongyrchol posibl, mae prosesau babanod lleol yn cynnwys rhyddhau cytocinau ac actifadu cyflenwad, anaf tiwbaidd a achosir gan feddyginiaeth, rhabdomyolysis, hypovolemia a achosir gan golledion hylif oherwydd twymyn neu ddolur rhydd, isbwysedd neu sioc septig, statws pro-geulo, a actifadu'r system renin-angiotensin-aldosterone i gyd yn gyfranwyr posibl at anaf tiwbaidd (Ffig. 2c) [6, 54, 55]. Mae'r ddamcaniaeth hon wedi'i hategu gan nifer o astudiaethau awtopsi sy'n datgelu cyfraddau uchel o necrosis tiwbaidd acíwt; dangosodd un astudiaeth biopsi a gynhaliwyd ar 240 o bynciau neffropathi cast myoglobin mewn 3.3% o gleifion [52]; yn ogystal, adroddwyd dau achos o neffropathi oxalate fitamin C sy'n gysylltiedig â biopsi [56]. Mae diffyg cyfnodau dilynol hirdymor, dibyniaeth ar un paramedr, creatinin serwm yn bennaf i asesu gweithrediad arennol, absenoldeb wrinalysis a phoblogaethau astudio cymharol fach yn gyfyngiadau mawr ar yr astudiaethau hyn. Serch hynny, ni allwn danamcangyfrif y posibilrwydd o anaf tiwbaidd heb ei ddatrys nad yw'n cael ei adlewyrchu mewn nodweddion clinigol neu labordy.

Ysgogiad endothelaidd ac anaf microfasgwlaidd

Yn gyffredin yn ystod COVID{0}}, mae lefelau lactad dehydrogenase uchel, amseroedd prothrombin hir a thromboplastin rhannol, thrombocytopenia, a thrombosis gwythiennau dwfn neu emboledd ysgyfeiniol yn digwydd yn nodweddion cyflwr pro-geulo a/neu geulo mewnfasgwlaidd gwasgaredig (DIC). (Ffig. 2c) [57]. Credir mai actifadu thrombocytes yw'r prif fecanwaith ar gyfer DIC mewn COVID-19, oherwydd gall SARS-CoV-2 rwymo i thrombocytes trwy dderbynyddion ACE2 ac actifadu llwybrau signalau penodol [58]. Yn ogystal, gall actifadu llwybrau llidiol ac ategu trwy ryddhau moleciwlau patrwm moleciwlaidd sy'n gysylltiedig â phathogen (PAMP) a phatrwm moleciwlaidd sy'n gysylltiedig â difrod (DAMP) arwain at ryddhau sylweddau pro-geulo a ffactorau meinwe sy'n gysylltiedig â llwybr anghynhenid ​​​​ceulo. [59]. Mae astudiaethau diweddar wedi dangos rôl ffurfio gormodol o drapiau allgellog neutrophil mewn ffenomen y cyfeirir ati fel imiwnothrombosis mewn achosion difrifol o COVID-19 [60]. Yn ogystal, mae nodweddion microangiopathi thrombotig wedi'u dangos mewn 3.3% o 240 o gleifion [52]. Mae tystiolaeth ategol ar gyfer cymhlethdodau biotig yn cynnwys achosion prin o rydweli arennol neu thrombosis gwythiennau arennol sy'n arwain at gnawdnychiant arennol [61].

Anaf podocyt

Cwymp glomerwlopathi yw'r clefyd glomerwlaidd yr adroddir amdano amlaf mewn cleifion-19 COVID: mae'n gysylltiedig ag amryffurfedd genynnau APOL1, yn enwedig mewn cleifion o dras Affricanaidd (Ffig. 2c) [62]. Mae dadreoleiddio'r genyn APOL1 trwy haint firaol yn arwain at actifadu derbynyddion interfferon a thollau, gan arwain at ddadreoleiddio podo cytes a glomeruli [63, 64]. Mae llawer o heintiau firaol eraill sy'n gysylltiedig â rhyddhau interfferon, megis firws diffyg imiwnedd dynol (HIV), firws Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirws, a Parvovirus B19, wedi'u cysylltu â glomerwlopathi cwympo [65-67]. Ymhellach, mae achosion prin o afiechyd newid bychan a glomerwlosclerosis segmentol ffocal wedi cael eu hadrodd mewn cleifion COVID-19.

Glomerulopathies eraill

Mae achosion prin o wrthgorff sytoplasmig gwrth-niwtroffil (ANCA) - fasgwlitis cysylltiedig, clefyd pilen islawr gwrth-glomerwlaidd (GBM), a fasgwlitis imiwnoglobwlin A heb neffropathi wedi'u hadrodd mewn cleifion COVID-19 [68, 69].

Safbwyntiau ar gyfer y dyfodol

Nid yw baich COVID-19 ar yr arennau wedi'i bennu eto. Mae’r pandemig COVID{1}} yn debygol o gael effaith hirdymor hyd yn oed ar gleifion nad ydynt wedi’u heintio gan y firws, oherwydd oedi wrth ofalu am glefydau cronig, fel clefyd cronig yn yr arennau, diabetes, a gorbwysedd. Deellir y maes hwn ond gallai gael yr effaith fwyaf ar lefel y boblogaeth a gallai effeithio'n anghymesur ar unigolion agored i niwed, yn enwedig y rhai â statws economaidd-gymdeithasol isel a mynediad gwael at ofal iechyd. Mae angen astudiaethau brys i ymchwilio i'r maes hwn a chadarnhau pwysigrwydd mesurau i ddal i fyny â gofal ataliol ar gyfer unigolion sydd mewn perygl [67]. Er mwyn cael gwell dealltwriaeth o effeithiau COVID-19 ar yr aren, dylai systemau gofal iechyd integredig mawr a chydweithrediadau sy'n galluogi casglu a dadansoddi data clinigol, labordy a diagnostig yn gyflym barhau i ddarparu mynediad i'w cronfeydd data ar gyfer ymchwilwyr sy'n yn ymchwilio i ddilyniannau hirdymor COVID-19. Mae astudiaethau trosiadol lle mae cleifion â COVID-19 yn cael eu casglu data a biospecimen yn ystod cyfnod yn yr ysbyty ac adferiad yn allweddol i ddeall canlyniadau clinigol a biolegol a mecanweithiau ymchwilio [67]. Mae angen darpar astudiaethau ar raddfa fawr yn y dyfodol gyda chyfnodau dilynol hir yn asesu gweithrediad arennol trwy baramedrau lluosog megis astudiaethau biopsi, wrinalysis, mesur creatinin serwm a cystatin C, GFR a fesurir yn uniongyrchol, ac asesu gweithrediad tiwbaidd trwy wrinol {{12} }mesuriadau microglobwlin. Mae sawl treial clinigol parhaus yn ymchwilio i'r mater hwn (Tabl 1). Yn y cyfamser, dylid gwneud gwaith dilynol gofalus o weithrediad yr arennau mewn cleifion COVID-19 gan roi blaenoriaeth i'r rhai sydd ag AKI neu y mae CKD yn effeithio arnynt.

Diolchiadau Mae Mehmet Kanbay yn cydnabod yn ddiolchgar y defnydd o wasanaethau a chyfleusterau Canolfan Ymchwil Meddygaeth Drosiadol Prifysgol Koc (KUTTAM), a ariennir gan Lywyddiaeth Twrci, Llywyddiaeth Strategaeth a Chyllideb. Cyfrifoldeb yr awduron yn unig yw’r cynnwys ac nid yw o reidrwydd yn cynrychioli barn swyddogol Llywyddiaeth Strategaeth a Chyllideb.

Caniatâd gwybodus Nid oedd angen caniatâd gwybodus llafar ac ysgrifenedig ar gyfer yr astudiaeth hon

Cyfeiriadau

323(11):1061–1069

3. Sousa G, Garces T, Cestari V, Florêncio R, Moreira T, Pereira M (2020) Marwolaethau a goroesiad COVID-19. Heintiad Epidemiol 148:e123

8. Gavriatopoulou M, Ntanasis-Stathopoulos I, Korompoki E, Fotiou D, Migkou M, Tzanninis IG, et al (2021) triniaeth sy'n dod i'r amlwg haen-

9.eyes am haint COVID-19. Clin Exp Med 21(2):167-179 Charan J, Kaur RJ, Bhardwaj P, Haque M, Sharm P, Misra S, et al (2021) Adolygiad cyflym o ddigwyddiadau cyffuriau niweidiol a amheuir.