Ansawdd Gofal Ar Gyfer Clefyd Acíwt yr Arennau: Bylchau Gwybodaeth Presennol A Chyfeiriadau'r Dyfodol
Feb 20, 2022
Kathleen D. Liu1,2, Lui G. Forni3, Michael Heung4, et al
Anaf acíwt i'r arennau (AKI) aclefyd yr arennau acíwt (AKD) yn gymhlethdodau cyffredin mewn cleifion mewn ysbytai ac yn gysylltiedig â chanlyniadau andwyol. Er bod canllawiau consensws wedi gwella gofal cleifion gydaAKIaAKD, canllawiau ynghylch metrigau ansawdd yng ngofal cleifion ar ôl cyfnod oAKIneuAKDyn gyfyngedig. Er enghraifft, ychydig o gleifion sy'n cael profion labordy dilynol o swyddogaeth yr arennau neu ôl-AKIneuAKDgofal trwy neffroleg neu ddarparwyr eraill. Yn ddiweddar, datblygodd y Fenter Ansawdd Clefyd Acíwt ddatganiad consensws ynghylch nodau gwella ansawdd ar gyfer cleifion â nhwAKIneuAKDtynnu sylw'n benodol at ymdrechion o ran ansawdd a diogelwch gofal ar ôl rhyddhau o'r ysbyty ar ôl cyfnod oAKIneuAKD. Y nod yw defnyddio'r mesurau hyn i nodi cyfleoedd ar gyfer gwella a fydd yn effeithio'n gadarnhaol ar ganlyniadau. Rydym yn argymell bod systemau gofal iechyd yn meintioli cyfran y cleifion sydd angen ac yn derbyn gofal dilynol ar ôl y mynegaiAKIneuAKDysbyty. Dylai dwyster a phriodoldeb gofal dilynol ddibynnu ar nodweddion y claf, difrifoldeb, hyd, a chwrsAKIoAKD, a dylai ddatblygu wrth i ganllawiau sy'n seiliedig ar dystiolaeth ddod i'r amlwg. Dangosyddion ansawdd ar gyfer cleifion sy'n cael eu rhyddhau sydd angen dialysisAKIneuAKDfod yn wahanol i fesurau cam olaf clefyd arennol. Yn ogystal, dylai fod dangosyddion ansawdd penodol ar gyfer y rhai sydd angen dialysis o hyd yn y lleoliad cleifion allanol ar ôl hynnyAKIneuAKD. O ystyried y data cyfyngedig sy'n bodoli eisoes sy'n arwain gofal cleifion ar ôl pwl o AKI neu AKD, mae digon o gyfle i sefydlu mesurau ansawdd ac o bosibl wella gofal a chanlyniadau cleifion. Bydd yr adolygiad hwn yn darparu canllawiau penodol sy'n seiliedig ar dystiolaeth ac yn seiliedig ar farn ar gyfer gofalu am gleifionAKIneuAKDar ôl rhyddhau o'r ysbyty.
Cyswllt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Anaf acíwt i'r arennau (AKI) yn syndrom clinigol cyffredin ac yn parhau i fod yn gysylltiedig â mwy o afiachusrwydd, marwolaethau, a chost gofal1,2 er gwaethaf cyhoeddiadau diweddar sy'n dangos y gellir lleihau cyfraddau AKI a difrifoldeb trwy ddefnyddio bwndeli gofal.3–5 YArennauYn wreiddiol, cyflwynodd gweithgor AKI y cysyniad o glefyd acíwt yr arennau (AKD) er mwyn tanlinellu pwysigrwydd
hirfaitharencamweithrediad (ym mhresenoldeb neu absenoldebAKI) a all ddigwydd cyn i glaf fodloni'r 90-meini prawf diwrnod sydd eu hangen ar gyfer meini prawf diagnostig cronigarenclefyd (CKD).6 Yn dilyn hynny, cynigiodd y Fenter Ansawdd Clefydau Acíwt (ADQI) feini prawf llwyfannu ar gyferAKD(Ffigur 1).7 Gan nad yw gofal AKI wedi'i safoni'n dda, ni ddylai fod yn syndod bod y gofal dilynol i gleifion ag AKD hyd yn oed yn llai felly ac nad oes canllawiau ansawdd a gofal cleifion cyhoeddedig yn bodoli. Mae'r Fenter Ansawdd Clefyd Acíwt yn sefydliad consensws aml-broffesiynol, rhyngddisgyblaethol sy'n nodi meysydd o bwysigrwydd ym maes AKI ac yn datblygu datganiadau consensws ynghylch gofal clinigol ac ymchwil. Yn ddiweddar, cyfarfu ADQI XXII i ddatblygu nodau gwella ansawdd ar gyfer AKI ac AKD.8 Yma, byddwn yn trafod y cyfleoedd i sefydlu mesurau ansawdd yn y rhai sydd âAKIneu AKD ar ôl rhyddhau o'r ysbyty.
Datganiad 1: Er mwyn Optimeiddio Gofal Cleifion ag AKI neu AKD, mae angen i Systemau Gofal Iechyd Fesur Cyfran y Cleifion sydd Angen ac Sy'n Derbyn Gofal Dilynol yn dilyn Eu Mynegai AKI neu AKD yn yr Ysbyty
O ystyried y morbidrwydd a marwolaethau sylweddol sy'n gysylltiedig âAKI, mae apwyntiad dilynol meddygol cynhwysfawr yn ddymunol, er bod y sylfaen dystiolaeth o ran metrigau ansawdd yn brin.9 Hyd yn oed mewn achosion o AKI difrifol, anaml y bydd cleifion yn cael apwyntiad dilynol arenneg; mewn astudiaeth carfan ôl-weithredol o gyn-filwyr yr Unol Daleithiau, dim ond 17 o 57 o bynciau gyda AKI cam 3 a atgyfeiriwyd ar gyfer dilyniant.10 Fodd bynnag, er gwaethaf diffyg data cadarn i gefnogi eu credoau, mae'r rhan fwyaf o neffrolegwyr a darparwyr gofal iechyd yn credu bod dilyniant ar ôl pwl o AKI neuAKDyn bwysig.11 Fel cam cyntaf, mae angen i systemau gofal iechyd bennu'n systematig gyfran y cleifion mewn ysbytai sydd wedi gwneud hynnyAKIneuAKDyn ogystal â'r nifer sy'n derbyn gofal dilynol ar ôl rhyddhau. Unwaith y bydd niferoedd gwaelodlin wedi'u sefydlu, gellir eu dilyn fel dangosydd ansawdd. Bydd hyn yn galluogi systemau gofal iechyd i nodi rhwystrau i apwyntiad dilynol priodol a'r ffordd orau o sicrhau dilyniant priodol mewn 100 y cant o gleifion.
Fel y trafodir wedyn, bydd math a dwyster yr apwyntiad dilynol yn dibynnu ar nodweddion y claf a difrifoldeb AKI neu AKD. Gan ddibynnu ar systemau lleol, efallai y byddai'n fwyaf ymarferol mabwysiadu dull graddol o wella ansawdd. Gellir gwneud hyn trwy offer casglu data ar raddfa fawr i edrych ar arferion ar draws y system, ond efallai ei bod yn haws dechrau olrhain yr apwyntiad dilynol ar gyfer cleifion a welwyd gan arbenigwyr arenneg a dderbyniodd therapi amnewid arennol yn ystod derbyniad; rhaid i systemau ddod o hyd i fodel sy'n gweithio iddyn nhw ac adeiladu arno. Gan ddefnyddio dulliau gwella ansawdd, dylid nodi ac unioni rhwystrau i ofal dilynol. Os yw cyfran y rhai sy'n derbyn gofal priodol eisoes yn uchel, neu wrth i'r gyfran hon gynyddu, gall ymdrechion gwella ansawdd dilynol ganolbwyntio ar boblogaethau AKI ac AKD llai difrifol. Mae Atodiad A Atodol yn rhoi enghraifft seiliedig ar achos o sut y gallai'r broses hon weithio.
Datganiad 2: Dwysedd a Phriodolrwydd y Camau Dilynol Yn Dibynnu ar Nodweddion Cleifion yn ogystal â Difrifoldeb, Hyd, a Chwrs AKI
O ystyried y niferoedd cynyddol o gleifion ag AKI ac AKD difrifol a'r problemau gweithlu o fewn neffroleg, mae'n bwysig blaenoriaethu cleifion sydd â'r angen mwyaf am apwyntiad dilynol arenneg. Hyd yn oed o fewn y grŵp o gleifion sydd â'r AKI mwyaf difrifol, nid yw'r apwyntiad dilynol yn optimaidd. Mewn carfan o gleifion ag AKI ar ôl llawdriniaeth gardiaidd, dim ond 66 o 359 a gafodd apwyntiad dilynol neffroleg o fewn y flwyddyn gyntaf ar ôl llawdriniaeth (18 y cant ), er bod 54 y cant o'r garfan wedi derbyn therapi amnewid arennol yn y cyfnod cynnar ar ôl llawdriniaeth.12 Y rhan fwyaf yn ddelfrydol dylai’r grŵp hwn fod wedi cael apwyntiad dilynol mewn lleoliad amlddisgyblaethol sy’n canolbwyntio ar neffroleg, fel clinig ôl-AKI neu AKD pwrpasol, lle gallai’r neffrolegydd gydweithio ag ymarferwyr gofal iechyd perthynol (fferyllwyr, dietegwyr, a gweithwyr cymdeithasol) ac gofal sylfaenol. Fodd bynnag, gall dilyniant ar gyfer AKI neu AKD llai difrifol (ee, AKI cam 1) fod trwy ddarparwyr nad ydynt yn neffroleg, gan gynnwys gofal sylfaenol ac is-arbenigwyr meddygol eraill. Er y gall rhai ardaloedd neu wledydd ddarparu gofal i bob claf AKD, mewn ardaloedd neu wledydd eraill, gall nifer y goroeswyr AKI ac AKD fod yn fwy na gallu'r gymuned neffroleg i ddarparu gofal. Fel y cyfryw, mae'r rhain nad ydynt yn neffroleg Ffigur 1. Sbectrwm anaf acíwt i'r arennau (AKI), clefyd acíwt yr arennau (AKD), a chlefyd cronig yn yr arennau (CKD). Mae gan ddarparwyr arennau acíwt rôl annatod yng ngofal hirdymor cleifion ôl-AKI ac AKD. Gall dilyniant fod i sicrhau bod adferiad llawn wedi digwydd yn seiliedig ar brofion labordy (ee, creatinin serwm [SCr] ac albwminwria) neu fonitro ar gyfer sequelae o AKI a all fod yn gysylltiedig â datblygiad CKD (ee, pwysedd gwaed uchel, datblygiad albwminwria ).
Nodweddion Cleifion
Nid oes angen dilyniant neffroleg ar y claf iach heb unrhyw gyd-forbidrwydd sy'n profi episod byr, byrhoedlog a chwbl wrthdroadwy o AKI. Pan fydd SCr wedi dychwelyd i'r llinell sylfaen ar adeg rhyddhau, byddai asesiad claf 6-12 mis yn rhesymol, efallai fel rhan o ofal arferol gyda darparwr gofal sylfaenol, gan gynnwys profion gwaed ac wrin syml arennau. Pan fydd gan unigolion gwrs AKI neu AKD mwy hirfaith, mae dilyniant o fewn 3-6 mis yn ymddangos yn briodol. Pan fydd cam 3 AKI neu AKD heb adferiad, dylai'r gwasanaeth dilynol ymgysylltu â gwasanaethau arbenigol ar adegau priodol (Ffigur 2),8 yn aml o fewn dyddiau i ryddhau. Yn ogystal â difrifoldeb AKI neu AKD, mae cyd-forbidrwydd cleifion yn benderfynydd hanfodol ar gyfer math a dwyster yr apwyntiad dilynol. Dylai cleifion â chyd-forbidrwydd sylweddol, yn enwedig y rhai â CKD sylweddol, aros o dan ofal neffroleg agos.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1.3 mg/dl. Er i’r sgôr hwn gael ei ddilysu’n allanol yn ei gyhoeddiad gwreiddiol, nid yw eto wedi’i ddilysu mewn carfannau rhyngwladol eraill nac wedi’i gweithredu ar raddfa eang.13
Er bod sgôr James a chydweithwyr13 yn rhoi rhai cliwiau ynghylch pwy sydd angen apwyntiad dilynol agosach ar gyfer cymhlethdodau hirdymor AKI, mae’r rheini â chymhlethdodau acíwt diweddar sy’n gysylltiedig ag AKI fel anhwylderau asid-sylfaen neu electrolyte, gorlwytho cyfaint, ac adferiad anghyflawn ar yr arennau. bydd angen dilyniant neffroleg agos hefyd.
Mae'n ymddangos bod cleifion ag AKI difrifol yn cael canlyniadau gwell gydag apwyntiad dilynol arbenigol, er efallai na fydd y rheini sydd eisoes dan ofal neffroleg cyn AKI neu AKD yn gwneud cystal, gan adlewyrchu cymhlethdodau clefyd yr arennau hirsefydlog yn ôl pob tebyg.14 Nid yw absenoldeb CKD yn awgrymu hynny nid oes angen dilyniant. Mae aildderbyn ar ôl AKI neu AKD yn gyffredin mewn cleifion â chlefyd rhwystrol cronig yr ysgyfaint neu haint y llwybr wrinol, ac mae'r rhai â gorlwytho cyfaint neu oedema ysgyfeiniol.15,16 Mae data sy'n dod i'r amlwg yn awgrymu bod cleifion ag AKI dogfenedig mewn mwy o berygl o gael eu haildderbyn i'r ysbyty oherwydd methiant y galon.17 ,18
Amseriad Dilyniant
Nid oes tystiolaeth o amseriad optimaidd apwyntiad dilynol ar ôl cyfnod o AKI. Mae Ffigur 2 yn dangos ein sgema arfaethedig o ran amseriad yr apwyntiad dilynol. Ni ellir edrych ar yr amseriad a argymhellir ar ei ben ei hun ond mae wedi'i deilwra i gyd-forbidrwydd y claf a difrifoldeb AKI neu AKD yn ogystal â'r angen am apwyntiad dilynol gyda darparwyr arenneg neu ddarparwyr nad ydynt yn neffroleg. Wrth i weithgarwch dilynol ddod yn fwy safonol, gall fod yn briodol i systemau gofal iechyd olrhain canlyniadau AKI ac AKD yn benodol ar ôl 90 diwrnod neu efallai ar ôl blwyddyn, yn ogystal â chanfod pwy sy'n darparu'r gofal hwnnw.
Mae data sy'n dod i'r amlwg yn awgrymu y gallai mesur y gymhareb albwmin wrinol i creatinin (uACR) 3 mis ar ôl rhyddhau o'r ysbyty ar ôl pwl o AKI ganiatáu ar gyfer nodi'r cleifion sydd â'r risg uchaf o ddatblygiad clefyd yr arennau (a ddiffinnir fel haneru'r gyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig [GFR). ] neu ddatblygiad cam olaf clefyd yr arennau [ESRD]).19 Mewn carfan arsylwadol amlganolfan o 1538 o Ogledd America, roedd uACR ar ôl 3 mis yn offeryn haenu gwerthfawr ar gyferarendilyniant clefyd, ond nid oedd difrifoldeb a chyfnodau AKI yn wir. Yn y dyfodol, gall mesur uACR ar ôl AKI fod yn gysylltiedig ag ymyriadau protocoledig penodol mewn cleifion risg uchel.19 Dylai ymchwiliadau yn y dyfodol geisio dirnad effaith apwyntiadau dilynol cynnar yn erbyn hwyr yn ogystal â gallu biofarcwyr eraill i haenu tymor hir. canlyniadau cleifion.
Ymyriadau Posibl
Yn debyg i amseriad, mae ymchwiliadau dilynol AKI ac AKD yn dibynnu ar gyd-forbidrwydd cleifion a difrifoldeb AKI neu AKD. O ystyried y diffyg cymharol o ofal yn seiliedig ar dystiolaeth yn y boblogaeth hon, mae angen diffiniad safonol o ofal dilynol priodol. Mae angen i neffrolegwyr nodi'r cleifion sy'n elwa fwyaf o apwyntiad dilynol. Yn seiliedig ar y dystiolaeth gyhoeddedig gyfyngedig a'r farn arbenigol gyfredol, rydym yn argymell y cydrannau allweddol canlynol mewn bwndel ôl-AKI ac AKD (Tabl 1).8 Yna gellir defnyddio cydymffurfiaeth â'r bwndel cyfan neu gydrannau unigol fel dangosydd ansawdd dros amser. Mae bwndel gofal Protocol Gwirio Gweithrediad yr Arennau, Eiriolaeth, Meddyginiaethau, Pwysau, Diwrnod Salwch yn cynnwys profion swyddogaethol ar yr arennau, gan gynnwys amcangyfrif GFR a mynegeion camweithrediad tiwbaidd a glomerwlaidd (ee, albwminwria, proteinwria). Mae rheoli pwysedd gwaed, yn ogystal ag adolygiad o feddyginiaethau, yn hollbwysig, yn enwedig o ran therapïau dros y cownter a llysieuol. Mae cyfathrebu â darparwyr iechyd eraill a'r claf yn hollbwysig, yn enwedig mewn perthynas â meddyginiaethau y gallai fod angen eu monitro yn ystod cyfnodau o salwch acíwt (ee, meddyginiaethau a ysgarthu'n bennaf gan yr aren a chyffuriau neffrotocsig, cyffuriau neffrotocsig wedi'u hysgarthu ar yr arennau [KENDS]). Mae cadw llygad barcud ar KENDS, adolygu meddyginiaethau, a chysoni yn rhan hanfodol o ofal AKI ac AKD a dylai ddigwydd yn ystod yr ôl-ryddhau cyntaf a phob apwyntiad clinig yn y dyfodol.20 Er bod neffrolegwyr mewn sefyllfa ddelfrydol i gynnal adolygiad meddyginiaeth ôl-AKI ac AKD a cymod, gall fferyllwyr wneud hyn. Nid yw llawer o'r cydrannau hyn yn deillio o astudiaethau amlganolfan, ond maent i gyd wedi'u seilio ar y gofal consensws ar gyfer cleifion ag AKI.6 Mae'n bosibl y bydd cadw at ddull o'r fath yn darparu'r strategaethau rheoli gorau posibl a gofal safonol. Bydd monitro ymlyniad a chanlyniadau clinigol dilynol yn arwain at ddatblygu sylfaen dystiolaeth fwy cadarn ar gyfer gofal y cleifion hyn.
Mae gwella gofal i gleifion AKD yn gofyn am newid o'r patrwm rheoli presennol yn ogystal â Thabl 1. Anaf ar yr arennau ôl-aciwt a chlefyd acíwt yr arennau bwndel gofal iechyd yr arennau KAMPS Cydrannau Swyddogaeth yr Arennau Gwirio Mesur swyddogaeth yr arennau yn ôl creatinin serwm neu cystatin C; cyfradd hidlo glomerwlaidd wedi'i mesur neu ei hamcangyfrif Proteinwria neu albwminwria Pan fyddant ar gael, ystyriwch fod biofarcwyr, delweddu, a phrofion eraill yn ymarferol ac wedi'u nodi Eiriolaeth Addysg cleifion a gofalwyr am anafiadau acíwt i'r arennau a chlefyd cronig yn yr arennau Cyfathrebu â darparwyr gofal eraill (hy, meddygon teulu, dietegwyr, nyrsys, fferyllwyr, a gweithwyr cymdeithasol) Meddyginiaethau Cymodi, adolygu a rheoli meddyginiaethau: yn benodol, trafodwch fanteision risg atalyddion ensymau trosi angiotensin a rhwystrwyr derbynyddion angiotensin Adolygu KENDs a meddyginiaethau dros y cownter Pwysau Sicrhau bod claf yn deall nodau a thargedau pwysedd gwaed Trafod statws hylif, pwysau delfrydol a rôl diwretigion Protocolau Diwrnod Salwch Addysgu cleifion ar feddyginiaethau y mae angen eu monitro yn ystod salwch acíwt Ystyried protocolau i atal cyffuriau neffrotocsig wedi'u hysgarthu gan yr arennau KD Liu et al.: Ansawdd a Diogelwch ar gyfer Clefyd yr Arennau Acíwt ADOLYGIAD Adroddiadau Rhyngwladol Arennau ( 2020) 5, 1634–1642 1637ymdrechion blaenoriaethu a gweithredu. Gallai haeniad risg priodol, triniaethau ffarmacolegol amserol a dibynadwy, ac addysg cleifion, eu gofalwyr, a rhai nad ydynt yn neffrolegwyr fod yn strategaethau i optimeiddio gofal. Mae'r broses ofal ôl-AKI ac AKD yn dechrau ar gyfer claf mewnol ar adeg diagnosis AKI yn yr ysbyty, yn parhau yn y gymuned, a dylai gynnwys unrhyw aildderbyniadau a phob un ohonynt. Mae angen ymyriadau penodol ar gyfer pob un o'r cyfnodau hyn, gyda neffrolegwyr yn arwain y broses AKI ac AKD amlddisgyblaethol.
I ddechrau, dylai gofal ganolbwyntio ar y trawsnewid AKI i CKD, yn enwedig o ran y risg uchel ar gyfer ESRD a chlefyd cardiofasgwlaidd dilynol. Gan mai dim ond lleiafrif o gleifion ag AKI neu AKD difrifol (e.e., AKI cam 2 neu 3) sy’n cael apwyntiad dilynol arenneg pwrpasol mewn gwirionedd, dylai pwyslais ar yr angen am ofal neffroleg hirdymor priodol yn gynharach yn yr arhosiad claf mewnol ganiatáu ar gyfer gofal mwy priodol. apwyntiad dilynol cleifion allanol. Mewn astudiaeth carfan a oedd yn cyfateb i sgôr tueddiad ôl-weithredol, roedd apwyntiad dilynol neffroleg ar ôl AKI yn gysylltiedig â marwolaethau pob achos is o gymharu â gofal nad yw'n ymwneud ag neffroleg (cymhareb perygl ¼ 0.76, cyfwng hyder 95 y cant, {{12 }}.62–0.93). Fodd bynnag, mae angen ymchwilio ymhellach i natur y budd hwn, efallai drwy hap-dreialon rheoledig, er mwyn pennu manteision gweithgarwch dilynol mewn ffurfiau llai difrifol o AKI.14
Datganiad 3: Dylai Gofal Ôl-AKI ac AKD Fod yn Seiliedig ar Dystiolaeth ac Esblygu Gyda Data Datblygol
Mae atal trydyddol yn golygu rheoli proses afiechyd ar ôl iddi ddod yn amlwg yn glinigol eisoes. Mae anaf acíwt i'r arennau yn cynyddu nifer yr achosion o CKD de novo, 30-aildderbyniadau diwrnod ar ôl rhyddhau, dialysis hirdymor, anaf i organau o bell, a marwolaeth.21–24 Dylai ataliad trydyddol AKI ganolbwyntio ar gynnal a chadw neu wella ansawdd bywyd ar ôl AKI i liniaru cyd-forbidrwydd neu ganlyniadau hirdymor.25 Fodd bynnag, fel gyda meysydd eraill o ofal ôl-AKI ac AKD, nid oes tystiolaeth glinigol lefel uchel bod cynlluniau gofal dilynol cyfredol yn effeithio ar y canlyniadau hyn.
Mae cyfraddau profion labordy cysylltiedig â'r arennau ar ôl rhyddhau o'r ysbyty yn isel. Yn yr Unol Daleithiau yn 2013, digwyddodd mesuriadau creatinin dilynol ar ôl episod o AKI o fewn 6 mis mewn dim ond 54 y cant o gleifion sydd wedi goroesi.26 Mae'r data hyn hyd yn oed yn fwy pryderus pan fydd rhywun yn ystyried, ar ôl AKI neu AKD, bod gan lawer llai o gleifion feintiol proteinwria, hormon parathyroid, haemoglobin, a mesuriadau ffosfforws. Er efallai na fydd angen pob un o’r mesuriadau hyn ar bob claf AKI ac AKD, mae’r data ôl-weithredol hyn yn dangos bod lleiafrif o gleifion priodol yn cael apwyntiad dilynol arenneg safonol.27
Mae ymchwilwyr AKI lluosog wedi cynnig y gallai'r cyfnod pontio rhwng AKI a CKD fod yn gyfle i ymyrryd. Fodd bynnag, ar hyn o bryd, nid oes unrhyw ymyriadau profedig yn galluogi amddiffyn organau targed hirdymor mewn cleifion AKD. Mae modelau anifeiliaid sy'n dod i'r amlwg a data dynol ôl-weithredol cyfyngedig yn awgrymu y gallai ymyriadau sy'n cynnwys gwell rheolaeth ar bwysedd gwaed, osgoi nephrotocsinau, a chychwyn cyfryngau blocâd system renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)28,29 neu wrthwynebwyr derbynyddion mineralocorticoid30 atal datblygiad clefyd yr arennau a ei gymhlethdodau. Fodd bynnag, mewn bodau dynol, ar ôl pwl o AKI, gall rhoi asiantau RAAS gynyddu'r risg o hyperkalemia yn ogystal â'r angen i fynd i'r ysbyty ar sail neffroleg.29
Mewn astudiaeth carfan ôl-weithredol o oedolion yr Unol Daleithiau, roedd gan gleifion ôl-AKI gynnydd o 22 y cant yn y tebygolrwydd o ddatblygu gorbwysedd.31 Fodd bynnag, mae asiantau RAAS yn gysylltiedig ag AKI swyddogaethol, yn enwedig wrth osod hypovolemia acíwt.6,32,33 Ar ôl unrhyw ysbyty, mae cleifion mewn perygl o roi'r gorau i feddyginiaeth yn anfwriadol, ac mae asiantau gorbwysedd yn aml yn cael eu dirwyn i ben yn ystod arhosiadau cleifion mewnol wrth osod isbwysedd neu drosglwyddo i'r uned gofal dwys. O'r herwydd, mae cysoni meddyginiaeth yn rhan hanfodol o ofal ôl-AKI ac AKD. Dylid rhoi cyfrif am anghysondebau posibl ar ôl rhyddhau o’r ysbyty er mwyn sicrhau eu bod yn cyrraedd targedau sefydledig a argymhellir gan ganllawiau ymarfer gorbwysedd, diabetes, lipid, a CKD.34
O astudiaeth carfan sy'n seiliedig ar boblogaeth, mae defnydd o statin yn gysylltiedig â llai o risgiau ar gyfer 1-blwyddyn a marwolaethau mewn ysbytai mewn cleifion â dialysis sydd angen AKI (AKI-D)35 a llai o farwolaethau cysylltiedig â sepsis mewn cleifion â datblygedig. CKD.36 Mae data o garfan ôl-weithredol yn dangos, mewn cleifion diabetig sydd â hanes o AKI-D, bod defnydd atalyddion dipeptidyl peptidase 4 yn gysylltiedig â llai o risg ar gyfer ESRD a marwolaethau.37 Yn olaf, derbyniad clinigol heb gyfiawnhad o feddyginiaethau sydd wedi'u cynnwys yn benodol ac sy'n gysylltiedig â risg uwch ar gyfer AKI (ee, atalyddion pwmp-proton neu gyffuriau gwrthlidiol ansteroidal) i'w hosgoi.38 Er mai ychydig iawn o ddata arfaethedig sydd i lywio'r argymhellion hyn, mae cysoni meddyginiaeth, osgoi nephrotocsinau posibl, a dosio meddyginiaeth priodol yn ymddangos fel camau priodol i wella canlyniadau cleifion ar ôl pwl o AKI neu AKD.
Datganiad 4: Dylai Dangosyddion Ansawdd ar gyfer AKI-D ac Ôl-Ryddhau AKD-D Fod Yn Debyg i Ddangosyddion Ansawdd Yn ystod Cyfnod Mewn Ysbyty ac Yn Wahanol O Fesurau ESRD. Yn ogystal, Mae Angen Dangosyddion Ansawdd Penodol ar gyfer y Lleoliad Cleifion Allanol (e.e., Cydymffurfiaeth ag Asesu Pwysau, Mynediad, Addysgu, Clirio, Isbwysedd, Gellid Ystyried Bwndel Gofal Meddyginiaethau)
Yn wahanol i'r boblogaeth ESRD, ar hyn o bryd nid oes unrhyw ddangosyddion ansawdd sefydledig ar gyfer gofal AKI-D.39 Cyfyngiad pwysig fu'r diffyg treialon clinigol ar raddfa fawr, arfaethedig i gefnogi mesurau penodol.40 Mesurau ansawdd cam olaf clefyd yr arennau efallai nad yw'n briodol i'r boblogaeth AKI, oherwydd bydd cleifion ag AKI mewn mwy o berygl o gael cymhlethdodau a bydd ganddynt y nod o wella gweithrediad yr arennau hefyd. Gall pennu ffactorau sy'n rhagfynegi a hybu adferiad yr arennau ar ôl AKI-D helpu i wella ansawdd gofal. Gallai dynodiad cynamserol o gleifion ag AKI-D fel ESRD fod yn gyfle coll i hybu adferiad yr arennau.41
Wrth i gleifion ag AKI-D drosglwyddo o'r cyfnod acíwt i'r lleoliad cleifion allanol, mae'n hollbwysig eu bod yn cael eu cydnabod fel poblogaeth ag anghenion arbennig. Mae hyn yn dechrau gyda throsglwyddo priodol i'r tîm cleifion allanol ac mae'n cynnwys addysgu darparwyr a chleifion eu hunain. Yn seiliedig ar y data carfan ôl-weithredol sydd ar gael a barn arbenigol, yn ddiweddar fe wnaethom gynnig elfennau allweddol (y bwndel gofal Asesu Pwysau, Mynediad, Addysgu, Clirio, Isbwysedd, a Meddyginiaethau) (Tabl 2) ar gyfer gofal AKI-D o ansawdd uchel yn y lleoliad cleifion allanol. .8
Asesiad Pwysau
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) mewn cleifion ESRD wedi'u disgrifio'n dda.42 Yn AKI-D, gall IDH waethygu anaf i'r arennau isgemia a lleihau'r siawns o wella.43 Canfu dwy astudiaeth ôl-weithredol ar wahân fod cyfraddau uwch-hidlo uwch ac IDH yn amlach. sy'n gysylltiedig â thebygolrwydd is o adferiad mewn cleifion allanol ag AKI D.43,44 O leiaf, dylai cleifion ag AKI-D gael ailasesiad rheolaidd (wythnosol) o'r pwysau targed a nodau tynnu hylif. Mewn cleifion nad ydynt yn anwrig, gall diwretigion fod yn ddefnyddiol i gyfyngu ar ennill pwysau rhyngddialytig a lleihau cyfraddau uwch-hidlo.45 Nid yw rôl mesurau penodol i atal IDH, megis diaysate wedi'i oeri neu fodelu sodiwm, wedi'i hasesu'n ffurfiol yn y lleoliad AKI.
Mynediad
Bydd gan bron bob claf ag AKI-D gathetr gwythiennol canolog fel mynediad sylfaenol. At hynny, dylid gohirio (yn briodol) lleoli mynediad rhydwythiennol wrth fonitro ar gyfer adferiad gweithrediad yr arennau.46 Bydd y cleifion hyn a'u teuluoedd mewn perygl sylweddol o gymhlethdodau heintus, a dylent dderbyn gofal cathetr gwythiennol canolog priodol ac addysg cyn iddynt gael eu rhyddhau o'r ysbyty. dylai barhau fel claf allanol. Er bod data cyfyngedig yn bodoli ynghylch materion cathetr gwythiennol canolog yn y rhai ag AKI-D, gellir dysgu llawer o ymchwiliadau mewn poblogaethau eraill â chathetrau gwythiennol canolog.47,48 Dylai cleifion ag AKI-D gael hyfforddiant ar gadw gwythiennau. Mae cyflwyno'r cydrannau addysgol hyn yn enghraifft wych o fesur ansawdd pwysig a hawdd i systemau iechyd a chyfleusterau dialysis ei olrhain.
Dysgu
Trwy ddiffiniad, mae AKI-D yn gyflwr y gellir ei wrthdroi, ac mae astudiaethau'n awgrymu y gallai mwy na 40 y cant o gleifion ag AKI-D sy'n cael eu rhyddhau ar ddialysis wella i annibyniaeth dialysis.44,49,50 Mae angen addysgu cleifion a'u gofalwyr monitro ar gyfer adferiad swyddogaeth yr arennau. Ni fydd llawer o gleifion ag AKI-D wedi cael budd o ofal neffroleg cyn y salwch acíwt, felly dylid cynnwys addysg ehangach ynghylch iechyd yr arennau pan fo'n briodol.14,46 Yn y cyfleuster dialysis, dylai cleifion ag AKI-D fod yn hawdd eu hadnabod ar wahân. gan gleifion ESRD. Dylai cleifion â dialysis y mae angen AKI arnynt gael cyfarfod cynllun gofal rheolaidd (yn debyg i'r broses ESRD) sy'n mynegi taflwybr clinigol yr unigolyn a'i ddisgwyliadau personol ar gyfer adferiad yr arennau.
Clirio
Credwn fod angen i gyfleusterau dialysis sy'n gofalu am gleifion ag AKI-D gael y prosesau priodol i ganiatáu ar gyfer profion gwaed ac wrin yn amlach, asesu adferiad yr arennau.46 Gellir gwneud hyn trwy waith gwaed (ee, tueddiad cyn-dialysis SCr) ac wrin wedi'i amseru casgliadau, a dylid eu dilyn o leiaf bob wythnos yn ystod y cyfnod pontio fel claf allanol.51
Dylid mesur cliriad dialysis hefyd a'i ddefnyddio i arwain presgripsiwn. Mae tystiolaeth o’r hap-dreial necrosis tiwbaidd acíwt a reolir ar raddfa fawr yn awgrymu, ar gyfer cleifion ag AKI-D, y gellir ystyried bod wrea Kt/tv a ddarperir o 1.2 deirgwaith yr wythnos yn gliriad dialytig digonol.52 Fodd bynnag, efallai y bydd gan gleifion ag AKI-D fwy anghenion unigol, megis cataboledd uwch sy'n gofyn am fwy o ddialysis i reoli wremia yn symptomatig. I'r gwrthwyneb, gall cleifion sy'n dechrau gwella gweithrediad yr arennau oddef dialysis sy'n lleihau'n raddol i driniaethau llai na 3 wythnos.
Hypotension
Mae isbwysedd indialytig yn gysylltiedig â chanlyniadau anffafriol a gall leihau'r tebygolrwydd o adferiad swyddogaeth yr arennau mewn cleifion ag AKI-D.43,44 Mae pwysleisio pwysigrwydd cyfyngu ar ennill pwysau rhyngddialytig yn hanfodol, yn ogystal ag addasu meddyginiaethau gwrthhypertensive yn ofalus.
Meddyginiaethau
Yn yr un modd ag unrhyw bontio mewn lleoliadau gofal iechyd, dylai'r broses o symud i reoli AKI-D cleifion allanol fynd law yn llaw ag adolygu a chysoni meddyginiaethau.53,54 Mae angen ailadrodd y broses adolygu a chysoni'n aml, yn enwedig pan fydd gweithrediad yr arennau'n dechrau gwella, er mwyn sicrhau bod meddyginiaethau'n cael eu dosio'n ddigonol ac yn briodol.20 Dylai cleifion gael eu haddysgu ynghylch effaith bosibl methiant yr arennau a dialysis ar gliriadau cyffuriau, ond dylid eu cyfarwyddo hefyd, wrth i'r arennau ddechrau gwella, y gallai clirio cyffuriau gael ei wella ac efallai y bydd angen dosio meddyginiaeth. i'w gynyddu neu hyd yn oed ei derfynu. Dylid cynnal adolygiad penodol hefyd o feddyginiaethau neffrotocsig cyffredin a KENDS.20
Yn ogystal â’r mesurau posibl hyn sy’n canolbwyntio ar brosesau gofal, yn ddelfrydol, dylid monitro mesurau canlyniadau megis cyfraddau aildderbyn i’r ysbyty a chyfraddau adfer annibyniaeth dialysis. Fodd bynnag, nid oes unrhyw feincnodau sefydledig ar hyn o bryd, a bydd y cyfraddau hyn yn amrywio yn seiliedig ar nodweddion cleifion. O ystyried y prinder data yn y maes hwn, gall monitro'r cyfraddau hyn helpu i nodi tueddiadau a chyfleoedd posibl i wella ansawdd.
Mae Cistanche yn gwella clefyd yr arennau, cliciwch yma i ddysgu mwy
Casgliadau
Mae angen mesurau ansawdd ar gyfer rheoli cleifion AKI ac AKD ar ôl yr ysbyty mynegai er mwyn safoni gofal a gwella canlyniadau cleifion. Cymharol ychydig o gleifion sy'n cael profion labordy dilynol o weithrediad yr arennau neu ofal ôl-AKI ac AKD. Mae Tabl 3 yn darparu cerdyn sgorio ansawdd cychwynnol posibl ar gyfer system gofal iechyd i ddechrau monitro a gwella gofal AKI ac AKD. Er nad yw'r offeryn hwn wedi'i ddilysu, mae'n seiliedig ar ddata cyhoeddedig cyfyngedig a barn arbenigol. Mae'n casglu'r niferoedd sylfaenol y bydd angen i sefydliad eu holrhain yn y tymor byr a'r tymor hir i ofalu am gleifion ag AKI ac AKD. Yn yr un modd, mae Atodiad A Atodol a Ffigur Atodol S1 yn darparu prosiect gwella ansawdd damcaniaethol sy'n ymwneud â gofal cleifion ag AKI ac AKD.
Yn y dyfodol, mae'n bosibl y bydd canlyniadau megis 30-cyfraddau aildderbyn dydd, cyfraddau heintiau sy'n gysylltiedig â chathetr, a marwolaethau tymor byr a hirdymor ar ôl pwl o AKI neu AKD yn fetrigau ansawdd yr adroddir amdanynt. Am y tro, dylai sefydliadau gofal iechyd fod yn ymwybodol o nifer y cleifion sy'n gwarantu gofal ôl-AKI neu AKD yn ogystal ag olrhain y rhai sy'n mynd ymlaen i gael rhyw fath o apwyntiad dilynol. Gallai’r gofal dilynol â ffocws hwn gael ei ddarparu naill ai gan ddarparwyr arenneg neu heb fod yn neffroleg a gall hwn fod yn fetrig pwysig i’w olrhain. Gallai gwaith gwella ansawdd ac ymchwil yn y dyfodol ganolbwyntio ar y strategaethau rheoli gorau posibl ac effeithiolrwydd clinigol y KAMPS ac elfennau bwndel Asesu Pwysau, Mynediad, Addysgu, Clirio, Isbwysedd a Meddyginiaethau a'r posibilrwydd o ddatblygu a dilysu bwndeli newydd.
1Is-adran Neffroleg, Adrannau Meddygaeth ac Anesthesia, Prifysgol California, San Francisco, California, UDA; 2Is-adran Meddygaeth Gofal Critigol, Adrannau Meddygaeth ac Anesthesia, Prifysgol California, SanFrancisco, Cali- fornia, UDA;3Adran Meddygaeth Glinigol ac Arbrofol, Cyfadran Iechyd a Gwyddorau Meddygol, Prifysgol Surrey, Ymddiriedolaeth Sefydledig GIG Ysbyty Brenhinol Swydd Surrey, Guildford, Surrey, DU;4Adran Neffroleg, Adran Feddygaeth, Prifysgol Michigan, Ann Arbor, Michigan, UDA;5Is-adran Neffroleg, Adran Meddygaeth Fewnol, Ysbyty Prifysgol Cenedlaethol Taiwan, Taipei, Taiwan;6Canolfan Neffroleg Gofal Critigol, Adran Meddygaeth Gofal Critigol, Prifysgol Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, UDA;7Is-adran Neffroleg, Adran Feddygaeth, Prifysgol California, Canolfan Feddygol San Diego, San Diego, San Diego, California, UDA;8Adran Meddygaeth (DIMED), Prifysgol Padova, Padova, yr Eidal;9Adran Neffroleg, Dialysis a Thrawsblannu, a Sefydliad Ymchwil Arennol Rhyngwladol, Ysbyty San Bortolo, Vicenza, yr Eidal;10Is-adran Neffroleg a Gorbwysedd, Adran Meddygaeth, Clinig Mayo, Rochester, Minnesota, UDA;11Is-adran Meddygaeth Ysgyfeiniol a Gofal Critigol, Adran Meddygaeth, Clinig Mayo, Rochester, Minnesota, UDA;12Is-adran Neffroleg, System Iechyd Prifysgol Virginia, Charlottesville, Virginia, UDA;13Cyfadran Feddygol, Prifysgol Otto-von-Guericke Magdeburg a Diaverum MVZ, Potsdam, yr Almaen; a14Adran Neffroleg, Adran Feddygaeth, Prifysgol Chicago, Chicago, Illinois, UDA
DATGUDDIAD
Mae JLK yn ymgynghorydd ar gyfer Astute Medical, Sphingotec, a Baxter ac yn derbyn cymorth ymchwil gan NxStage, Astute Medical, a Satellite Health Care. Mae KDL yn ymgynghorydd ar gyfer Direct, Quark, a Portero; yn aelod o fwrdd cynghori AstraZeneca; yn siaradwr dros Baxter, ac yn dal stoc Amgen. Mae LGF yn derbyn cymorth ymchwil gan Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, ac Ortho-Clinical-Diagnostics ac yn derbyn honoraria gan Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon, a Fresenius. Mae JAK yn ymgynghorydd ar gyfer Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense, a Sphingotech ac yn derbyn cymorth grant gan Astute Medical, Baxter, bioMérieux, a RenalSense. Mae MH yn ymgynghorydd ac yn ddarlithydd ar gyfer Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche, a FastBiomedical ac yn derbyn cymorth grant gan Abbott Diagnostics. Mae RLM ar fwrdd cynghori Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt, ac Indalo Therapeutics a derbyniodd arian ymchwil gan Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols, a Relypsa. Mae MHR yn adrodd honoraria gan Gymdeithas America Neffroleg a Baxter ac yn gwasanaethu ar fyrddau monitro diogelwch data ar gyfer Retrophin a Reata Pharmaceuticals. Ni ddatganodd pob awdur arall unrhyw fuddiannau cystadleuol.
CYFEIRIADAU
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Anaf acíwt i'r arennau, marwolaethau, hyd arhosiad, a chostau cleifion mewn ysbytai. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365-3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Cost a marwolaethau sy'n gysylltiedig ag anaf acíwt i'r arennau ar ôl llawdriniaeth. Ann Surg. 2015; 261: 1207-1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Atal AKI sy'n gysylltiedig â llawdriniaeth gardiaidd trwy weithredu canllawiau KDIGO mewn cleifion risg uchel a nodwyd gan fiofarcwyr: hap-dreial rheoledig PrevAKI. Gofal Dwys Med. 2017; 43: 1551-1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Ymyrraeth a arweinir gan fiofarcwyr i atal anaf acíwt i'r arennau ar ôl llawdriniaeth fawr: yr astudiaeth BigpAK ar hap arfaethedig. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Rhaglen ymyrraeth ar lefel sefydliadol ar gyfer AKI: treial ar hap clwstwr lletem grisiog bragmatig. J Am Soc Nephrol. 2019; 30:505–515.
6. Clefyd yr Arennau: Gweithgor Gwella Canlyniadau Byd-eang (KDIGO) Anafiadau Acíwt i'r Arennau. Canllaw Ymarfer Clinigol KDIGO ar gyfer Anafiadau Acíwt i'r Arennau. Arennau Int. 2012; (cyflenwad): 1–138.
7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Clefyd acíwt yr arennau ac adferiad arennol: adroddiad consensws y Fenter Ansawdd Clefyd Acíwt (ADQI) 16 Gweithgor. Nat Parch Nephrol. 2017; 13:241–257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Nodau gwella ansawdd ar gyfer anafiadau acíwt i'r arennau. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:941–953.
9. Sawhney S, Marciau A, Fflwc N, et al. Mae swyddogaeth yr arennau ar ôl rhyddhau yn gysylltiedig â risg dilyniant arennol deng mlynedd dilynol ymhlith goroeswyr anaf acíwt i'r arennau. Arennau Int. 2017; 92: 440-452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Cyfraddau atgyfeirio neffroleg cleifion allanol ar ôl anaf acíwt i'r arennau. J Am Soc Nephrol. 2012; 23:305-312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Gwahaniaethau rhwng barn neffrolegwyr ac arferion cyfoes ar gyfer dilyniant cymunedol ar ôl AKI yn yr ysbyty. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1753-1761.
12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Ansawdd bywyd hirdymor ar ôl anaf acíwt i'r arennau mewn cleifion llawdriniaeth gardiaidd. Ann Card Anesth. 2018; 21:41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Deilliad a dilysiad allanol o fodelau rhagfynegi ar gyfer clefyd cronig yn yr arennau datblygedig yn dilyn anaf acíwt i'r arennau. JAMA. 2017; 318: 1787-1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Mae apwyntiad dilynol gan neffrolegydd yn gwella marwolaethau o bob achos ymhlith goroeswyr anaf difrifol i'r arennau. Arennau Int. 2013; 83:901–908.
15. Sawhney S, Marciau A, Fflwc N, et al. Anaf acíwt i'r arennau fel ffactor risg annibynnol ar gyfer 90-aildderbyniadau i'r ysbyty dydd heb eu cynllunio. BMC Nephrol. 2017; 18:9.
16. Arian SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-aildderbyniadau diwrnod ar ôl cael anaf i'r arennau acíwt i'r ysbyty. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Peidio ag adfer ar ôl dialysis - sy'n gofyn am anaf acíwt i'r arennau a marwolaethau tymor byr a risg cardiofasgwlaidd: astudiaeth garfan. BMC Nephrol. 2018; 19: 134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Anaf acíwt i'r arennau a risg o fethiant y galon ymhlith cyn-filwyr yr Unol Daleithiau. Am J Arennau Dis. 2018; 71:236–245.
19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Proteinwria ar ôl anaf i'r arennau acíwt a dilyniant dilynol o glefyd yr arennau: yr astudiaeth Asesiad, Gwerthusiad Cyfresol, a Sequelae Dilynol mewn Anafiadau Acíwt i'r Arennau (ASSESS-AKI). Med Intern JAMA. 2020; 180: 402-410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Rheoli cyffuriau mewn clefyd acíwt yr arennau – adroddiad ar y Clefyd Acíwt