Cydfodolaeth Prin O Hyperplasia Adrenal Cynhenid ​​Oherwydd 21-Diffyg Hydroxylase A Syndrom Turner: Adroddiad Achos Ac Adolygiad Byr o Lenyddiaeth

Haniaethol

The coexistence of congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency and Turner syndrome (TS) is rare. We report on a 6-year-old Portuguese girl with mosaic TS [45, XO(39)/47, XXX(21)] presenting with premature pubarche at the age of 5 years. Laboratory findings showed elevated 17-hydroxyprogesterone, dehydroepiandrosterone sulfate, androstenedione, and total testosterone, and her sex-determining region Y (SRY) was negative. CYP21A2 gene analysis revealed two mutations (c.[844G>T]; [CYP21A2del]), yn gyson â ffurf anglasurol CAH. Digwyddodd dileu alel CYP21A2 yn llwyr o'r newydd. Yn 6 blynedd a 4 mis, cyflwynodd gyda chyflymder twf cyflymach, a chychwynnwyd hydrocortisone ar ddogn o 5 mg/m2 / dydd.

Cliciwch i cistanche tubulosa dosage ar gyfer testosteron

Mae'r achos hwn yn tynnu sylw at yr angen i berfformio archwiliadau byd-eang sy'n chwilio am arwyddion virilization mewn apwyntiadau dilynol cleifion TS. Mae hefyd yn cefnogi'r cyfuniad genetig a adroddwyd o TS a CAH. Felly, dylid cadw CAH mewn cof mewn cleifion TS sydd ag arwyddion SRY negatif a virilization, hyd yn oed yn absenoldeb statws byr.

Rhagymadrodd

Mae syndrom Turner (TS) yn anhwylder genetig cyffredin ymhlith merched ifanc ac fe'i nodweddir gan anffrwythlondeb, diffyg ofarïaidd cynamserol, statws byr, ac annormaleddau eraill (1). Mae gan rai cleifion y monosomi clasurol X (45, X) ac mae gan eraill mosaigiaeth 45, X amrywiol, gan gynnwys monosomi mosaig X gyda llinell gell sy'n dwyn Y. Dylai feirileiddio sy'n digwydd mewn cleifion TS annog chwiliad am y llinell gell sy'n cario cromosom Y, gan fod yr unigolion hyn mewn perygl o ddatblygu tiwmorau gonadal malaen a gallant gyflwyno ag organau cenhedlu amwys, fel gyda hyperplasia adrenal cynhenid ​​(CAH) (2,3) .

CAH eilaidd i ddiffyg 21-hydroxylase (21-OH) yw un o achosion mwyaf cyffredin feirileiddio mewn merched. Mae tair ffurf: y gwastraffu halen clasurol, virilizing syml, a'r an-glasurol neu'n dechrau'n hwyr, a'r olaf yw'r math mwyaf cyffredin (4). Nid yw CAH a TS yn glefydau prin iawn, ond mae eu cyfuniad yn brin a gallant fod yn ddryslyd (4,5). Rydym yn adrodd ar achos o TS gyda 21-diffyg OH yn cydfodoli. Dim ond yn ystod yr apwyntiad dilynol y cydnabuwyd yr ail gyflwr gyda gwerthusiad o arwyddion glasoed y claf. Cafwyd caniatâd gwybodus ysgrifenedig gan y fam.

Adroddiad Achos

Cafodd y claf, y gwyddys ei fod yn fosaig ar gyfer TS [45, XO(39)/47, XXX(21)], ddiagnosis yn ystod amniosentesis a chadarnhawyd gan garyoteip ôl-enedigol. Cafodd ei chyfeirio at yr Adran Endocrinoleg Pediatrig yn 20 mis oed. Cafodd ei geni yn y tymor o ail beichiogrwydd 35-mam oed. Ei phwysau geni oedd 2,565 g, ei hyd oedd 45 cm a chylchedd ei phen oedd 32.5 cm.

Nid oedd y rhieni yn gytun. Ar archwiliad corfforol, cyflwynodd ag ymddangosiad cyffredinol da, hairline ôl isel, micrognathia, a Tanner cam 1. Yn ystod dilynol, roedd ganddi otitis media rheolaidd. Ni ddatgelodd ecocardiograffeg, a berfformiwyd fel rhan o ymchwiliadau arferol mewn cleifion TS, unrhyw batholeg. Yn 5 mlynedd ac 8 mis, cyflwynodd gyda pubarche cynamserol gyda thri o flew pubic trwchus tywyll ar y labia majora (gwallt tafarn cam 2 Tanner a bronnau Tanner cam 1). Ei thaldra oedd 109.2 cm [-0.62 gwyriad safonol (SD)] a'i phwysau oedd 19.4 kg (0.09 SD).

Dangosodd canfyddiadau cychwynnol y labordy {{0}}hydroxyprogesterone (17- OHP) 18 (0.03-0.9) ng/mL, dehydroepiandrosterone sylffad 2.76 (<0.05-0.57) ug/mL, androstenedione 1.4 (0.08-0.5) ng/mL, total testosterone 0.3 (<0.03-0.1) ng/ml, LH <0.1 (0.02-0.3) mUI/mL and FSH 2.6 (1.0-4.2) mUI/mL (Table 1). Repeated laboratory work-up confirmed these results (Table 1). Renal and pelvic ultrasonography demonstrated normal kidneys without renal anomalies and a uterus with dimensions of 2.3x0.7x1.1 cm.

Both ovaries were 1.2x0.6 cm. Analysis of the sex-determining region Y (SRY) gene was negative. Analysis of the CYP21A2 gene revealed the presence of the mild variant c.844G>T[t. (Val282Leuc)] mewn hemizygote sy'n gysylltiedig â gweithgaredd ensymatig 21-OH o 50 y cant , a phresenoldeb alel anweithredol, dileu llwyr CYP21A2 (CYP21A2del), sy'n gysylltiedig â gweithgaredd enzymatic nwl {{8} }OH.

These results were consistent with a partial deficiency of 21-OH compatible with the nonclassical form of CAH. Her mother did not present with any of the genetic alterations and her father was a carrier of the mild variant c.844G>T. Her 13-year-old sister had recurrent otitis media and premature pubarche starting at the age of six. Her genetic testing also identified mild variant c.844G>T, sy'n gysylltiedig â gweithgaredd ensymatig o 50 y cant 21-OH, mewn heterosygosity, yn y genyn CYP21A2, er nad oedd hyn yn ddigonol ar gyfer diagnosis o CAH.

Dangosodd gwerthusiad labordy diwethaf y chwaer sodiwm 137 (136-146) mmol/L, potasiwm 4.6 (3.5-5.1) mmol/L, 17-OHP 4.19 ({{1{{15) }}}}.18- 2.3) ng/mL, androstenedione 3.4 (0.77-2.25) ng/mL, cyfanswm testosterone {{20}} .3 (0.13-0.32) ng/mL, LH 5.0 (<12.0) mUI/mL and FSH 4.1 (<9.6) mUI/mL.

Yn 6 blynedd a 4 mis, pwysau'r claf oedd 24.3 kg (0.98 SD) a'i thaldra oedd 119.8 cm (0.54 SD), gyda chyflymder twf cyflymach (1{{{{}). 23}}.6 cm mewn 10 mis). Dechreuwyd triniaeth hydrocortisone ar ddogn o 5 mg/m2 / dydd. Yn ystod ei hymweliad diwethaf yn 6 mlynedd a 7 mis, ei phwysau oedd 25.3 kg (1.03 SD), a'i thaldra yn 121.3 cm (0.51 SD). Perfformiwyd gwaith labordy (Tabl 1), o dan hydrocortisone ar ddogn o 5 mg/m2 / dydd, er gyda chydymffurfiaeth afreolaidd. Atgyfnerthwyd yr angen am driniaeth i osgoi cymhlethdodau.

Trafodaeth

Disgrifiwyd achos newydd o CAH gennym oherwydd 21-diffyg OH mewn merch o Bortiwgal 6-mlwydd-oed gyda ffurf fosaig o karyoteip Turner. Yr arwydd cyntaf o virilization yn ein claf oedd pubarche cynamserol yn 5 oed. Roedd hi'n hysbys bod ganddi fosaigiaeth TS, ond dim ond ychydig o stigmas TS oedd ganddi ac nid oedd yn cyflwyno â statws byr.

Laboratory investigation revealed elevated levels of 17-OHP and androgens, with normal sodium, potassium, FSH, LH, IGF1, cortisol, adrenocorticotropic hormone, active renin, and aldosterone levels. As is strongly recommended, an SRY gene analysis was performed and this was negative. Continuing the investigation, the rare occurrence of coexisting CAH was investigated (2). Her elevated basal 17-OHP level and the CYP21A2 gene analysis (CYP21A2 genotype: c.[844G>T]; [CYP21A2del]) wedi sefydlu diagnosis o'r ffurf anglasurol o ddiffyg 21-OH.

Gan na wnaeth ei mam gyflwyno unrhyw newidiadau genetig, mae'n bosibl casglu bod alel CYP21A2 wedi'i ddileu'n llwyr de novo. Aseswyd bod cyfradd achosion o dreigladau de novo mewn alelau CYP21A2 mewn cleifion yr effeithiwyd arnynt â diffyg OH 21- yn 1-2 y cant . Ni chadarnhaodd profion genetig ei chwaer CAH anglasurol, er nad oedd ychwaith yn caniatáu iddo gael ei ddiystyru'n llwyr.

Disgrifiwyd y cyfuniad prin hwn o TS a CAH gyntaf gan del Arbol et al. (6) yn 1983. Hyd yn hyn, mae deg achos gyda TS a CAH oherwydd 21-diffyg OH wedi cael eu hadrodd yn y llenyddiaeth (1,2,3,5,6,7,8,9,10, 11). Yn wahanol i'r rhan fwyaf o'r achosion a adroddwyd yn flaenorol a gafodd ddiagnosis o TS yn ystod yr ymchwiliad i organau cenhedlu amwys neu a gyflwynwyd â diagnosis cydredol (2,3,6,7,8,9,10), yn ein hachos ni, gwnaed diagnosis o TS i ddechrau. .

Dim ond tri achos y gwyddys bod ganddynt TS a gafodd ddiagnosis diweddarach fel CAH (1,5,11). Fel yn achos ein claf, roedd gan y rhan fwyaf o'r achosion blaenorol raddau gwahanol o feiriledd (2). Dim ond un achos o fenyw 28-mlwydd-oed a oedd wedi lleihau derbyniad endometraidd yn ystod IVF na ddangosodd feiriledd (1). Yn yr un modd, roedd gan bob achos a ddisgrifiwyd hyd yma, ac eithrio un, garyoteip Turner mosaig (2,8). Mae diagnosis o CAH sy'n cydfodoli, yn enwedig y math an-glasurol, yn anodd mewn cleifion â TS, gan y gall arwyddion nodweddiadol fel statws byr, amenorrhea, a hirsutism fod yn bresennol yn y ddau glefyd (2,11).

At hynny, yn ifanc iawn fel yn ein hachos ni, mae'n anoddach fyth canfod CAH sy'n cydfodoli, oherwydd nid yw rhai o'r arwyddion hyn o'r ddau afiechyd, gan gynnwys statws byr, wedi dod i'r amlwg eto. Felly, mae'n bwysig cynnwys archwiliadau organau cenhedlu ar gyfer arwyddion virilization mewn ymweliadau arferol mewn cleifion â TS (4), ac i fesur 17- lefelau OHP, yn enwedig ym mhresenoldeb virilization cymedrol-i-ddifrifol (2).

Mae uchder terfynol cleifion â TS cydredol a CAH yn tueddu i ddirywio oherwydd y ddau afiechyd (3). Gall hyperandrogenedd diwrthwynebiad a achosir gan CAH arwain at aeddfedu ysgerbydol cychwynnol. Fodd bynnag, gall guddio'r anhwylder twf, oherwydd bod cau'r platiau twf yn gynamserol yn arwain at uchder terfynol byr (2). Yn ogystal, mae therapi amnewid hormonau annigonol neu or-drin CAH hefyd yn achosi statws byr terfynol (7). Ar yr un pryd, gall TS achosi statws byr. Fodd bynnag , mae nifer yr achosion o statws byr yn brin 45 , X / 47 , XXX mosaicism unigolion yn unig 64.3 y cant , hynny yw, yn llawer llai aml nag yn pur 45 , X monosomi (dros 95 y cant ) ( 12 ).

Felly, credwn y gallai caryoteip y claf arwain at well twf. Tybiwyd y gallai hyn fod yn gysylltiedig â phresenoldeb llinellau celloedd 47, XXX oherwydd bod y syndrom triphlyg-X yn aml yn cyflwyno statws uwch (12). Serch hynny, nid yw uchder terfynol yr oedolyn wedi'i warantu heb driniaeth hormon twf (GH) (13).

Er ei bod yn bosibl cyflawni canlyniadau da mewn cleifion CAH sy'n cael triniaeth ddilynol a thriniaeth reolaidd, mewn TS, gall triniaeth GH a gychwynnir ar ddosau uwchffisiolegol ac oedran cynnar (cyn 4 oed) arwain at gynnydd sylweddol mewn uchder, er gwaethaf yr absenoldeb. o ddiffyg GH yn TS (7,11). Mewn achos blaenorol o glaf blwydd oed â TS a CAH, yn ogystal â thriniaeth â dosau priodol o glucocorticoids a mineralocorticoids, cychwynnwyd triniaeth GH pan welwyd arafu twf yn ddiweddarach (7). Nid oedd gan ein claf statws byr, yn ôl pob tebyg oherwydd aeddfedu ysgerbydol cyflymach a rhywfaint o amddiffyniad rhannol gan ei charyoteip, fel y trafodwyd yn flaenorol.

However, due to the coexistence of the two pathologies and irregular therapeutic compliance, her growth potential may be compromised. In our country, Portugal, GH treatment is approved for TS when there is a diagnosis confirmed by chromosomal analysis, chronological age >2 flynedd, oedran esgyrn<12 years before puberty, height <-2 SD, and z-score of the height velocity <10th percentile for 1 year. After improving our patient's compliance and adequately controlling her CAH, we can question whether our patient will benefit from the earliest possible GH treatment, because her height may never be <-2 SD, but growth may end too soon

Casgliad

I gloi, cyflwynwyd y ffurf anglasurol o CAH i glaf oherwydd 21-diffyg OH a mosaig TS, a gyflwynodd gyda pubarche cynamserol. Hyd eithaf ein gwybodaeth, dyma'r adroddiad cyntaf o'r cyfuniad prin hwn mewn claf o Bortiwgal. Dangosodd adolygiad o'r llenyddiaeth mai dyma'r pedwerydd achos lle'r oedd diagnosis o CAH yn hwyrach na diagnosis TS. Os canfyddir arwyddion o feiriledd mewn cleifion â TS, dylid amau ​​CAH cydfodol prin yn absenoldeb SRY.

Cyfeirioences

1 Cohen MA, Sauer MV, Lindheim SR. 21-diffyg hydroxylase a syndrom Turner: rheswm dros lai o dderbyniad endometraidd. Ffrwythlon Steril 1999; 72:937-939.

2. Lee KF, Chan AO, Fok JM, Mak MW, Yu KC, Lee KM, Shek CC. Cyflwyno diffyg hydroxylase 21- virilizing syml yn hwyr mewn menyw Tsieineaidd â syndrom Turner. Hong Kong Med J 2013; 19:268-271.

3. Maciel-Guerra AT, Guerra G Jr, Marini SH, Matias Baptista MT, Marques-de-Faria AP. Ffug-hermaphroditiaeth benywaidd oherwydd 21-diffyg hydroxylase clasurol mewn merch â syndrom Turner. Clin Genet 1997; 51:351-353.

4. Onder A, Aycan Z, Cetinkaya S, Kendirci HN, Bas VN, Agladioglu SY. Asesiad o'r 21-diffyg hydroxylase a'r swyddogaeth adrenal mewn merched ifanc â syndrom Turner. J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25:681-685.

5. Ságová I, Stančík M, Pavai D, Kantárová D, Vaňuga A, Vaňuga P. [Cyfuniad prin o syndrom Turner a hyperplasia adrenal cynhenid ​​gyda 21-diffyg hydroxylase: adroddiad achos]. VnitrLek 2018; 64:432- 436.

6. del Arbol JL, Soto Más JA, Fernández-Abril JA, Raya Muñoz J, Martínez Tormo F, Gómez Rodríguez J, Gómez Capilla JA, Peña Yáñez A. Syndrom Turner a achosir gan ddileu braich hir y cromosom X sy'n gysylltiedig â syndrom adrenogenital a achosir gan ddiffyg rhannol o 21-hydroxylase. Parch Clin Esp 1983; 171:67-71.

7. Kendirci HN, Aycan Z, Çetinkaya S, Baş VN, Ağladıoğlu SY, Önder A. Cyfuniad Prin: Hyperplasia Adrenal Cynhenid ​​Oherwydd 21 Diffyg Hydroxylase a Syndrom Turner. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2012; 4:213-215.

8. Larizza D MM, Cascone E, Danielle P, Cuccian M. Ymchwiliad genetig a hormonaidd i 21-ddiffyg hydroxylase yn syndrom Turner. Yn: Pintor C, Muller EE, Loche S, New MI (golau). Datblygiadau mewn endocrinoleg bediatrig Berlin a Heidelberg: Pythagora Press, Milano & Springer-Verlag, 1992;189-194.

9. Montemayor-Jauregui MC, Ulloa-Gregori AO, Flores-Briseño GA. Mosaicism adrenogenital cysylltiedig a syndrom Turner. Plast Reconstr Surg 1985;75:877-881.

10. Rabbani B, Mahdieh N, Sayarifar F, Ashtiani MT, New M, Parsa A, Akbari MT, Rabbani A. Merch â syndrom Turner 45, X/46, XX, a math o hyperplasia adrenal cynhenid ​​​​sy'n gwastraffu halen. i newidiadau rheoleiddio. Clin Lab 2012; 58:1063-1066.

11. Atabek ME, Kurtoğlu S, Keskin M. Ffug-hermaphroditis benywaidd oherwydd 21-diffyg hydroxylase clasurol ac ymwrthedd i inswlin mewn merch â syndrom Turner. Turk J Pediatr 2005; 47:176-179.

12. Tang R, Lin L, Guo Z, Hou H, Yu Q. Gwerthusiad wrth gefn ofarïaidd mewn menyw â mosaigiaeth 45, X/47, XXX: Adroddiad achos ac adolygiad o'r llenyddiaeth. ‘Med Genomig Genet 2019; 7:e00732. Epub 2019 Mai 8

13. Yoo SH, Ahn MB, Kim SH, Cho WY, Jung MH, Suh BK, Cho K. Achos o 45, X/47, syndrom Turner mosaig XXX: Amlygiadau clinigol ac effaith triniaeth hormon twf. J Genet Med 2020; 17:47-50.

Isabel Inácio1, Joana Serra-Caetano2, Rita Cardoso2, Isabel Dinis2, Alice Mirante2

1Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Adran Endocrinoleg, Aveiro, Portiwgal

2Hospital Pediátrico de Coimbra, Adran Endocrinoleg Pediatrig, Diabetes a Thwf, Coimbra, Portiwgal