Clefyd Arennol yn ystod Beichiogrwydd

Cyswllt: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Haniaethol

Arennolclefydyn effeithio ar tua 3 y cant o fenywod beichiog mewn gwledydd incwm uchel. Mae clefyd arennol yn gysylltiedig â risgiau cynyddol yn ystod beichiogrwydd gan gynnwys cyneclampsia, cyfyngu ar dwf y ffetws, a cholli gweithrediad arennol y fam. Mae cynllunio cyn beichiogrwydd yn hanfodol i optimeiddio rheolaeth y fam a sicrhau bod gan y fenyw ddealltwriaeth gywir o'r risgiau. Bydd cyfuno gofal cyn beichiogrwydd da â rheolaeth amlddisgyblaethol mewn canolfan briodol yn helpu i leihau risgiau i'r fam a'r babi.

Geiriau allweddol:cronigarenclefyd; beichiogrwydd;arennolclefyd

Cliciwch i gael mwy o wybodaeth am Cistanche ar gyfer aren

Rhagymadrodd

Gall nam arennol yn ystod beichiogrwydd fod o ganlyniad i glefyd arennol sylfaenol neu'n eilaidd i amrywiaeth o gyflyrau meddygol. Mae'r cyflyrau arennol mwyaf cyffredin a welir yn ystod beichiogrwydd yn cynnwys heintiau llwybr wrinol rheolaidd a neffropathi adlif, neffropathi IgA, neffritis lupws, neffropathi diabetig, a chlefyd arennol gorbwysedd. Wrth reoli menywod sydd â'r clefyd arennol yn ystod beichiogrwydd, mae nifer o themâu cyffredin y mae angen mynd i'r afael â nhw yn ogystal â rheolaeth benodol ar y cyflwr sylfaenol.

Cronigarenclefyd(CKD) cam 1 a 2 yn gymharol gyffredin, yn digwydd mewn tua 3 y cant o fenywod o oedran cael plant, tra bod cyfnodau CKD 3e5 yn effeithio ar tua 0.5 y cant . Mae pob merch sydd â chlefyd arennol yn debygol o gael ei dosbarthu fel risg uchel o ganlyniadau beichiogrwydd niweidiol, fodd bynnag, gall y rhai â chlefyd ysgafn fel arfer fod yn dawel eu meddwl y byddant yn fwyaf tebygol o gael beichiogrwydd heb gymhlethdodau gydag ychydig neu ddim effaith ar yr hirdymor.aren swyddogaeth. Mewn cyferbyniad, i'r menywod hynny sy'n dechrau beichiogrwydd â nam arennol mwy sylweddol, gall beichiogrwydd gyflymu dirywiad di-droi'n-ôl mewnarenswyddogaethac mae'n gysylltiedig â risg sylweddol o ganlyniadau andwyol yn ystod beichiogrwydd.

Mae cymhlethdodau posibl clefyd arennol yn ystod beichiogrwydd yn cynnwys risg uwch o gamesgor, clefyd gorbwysedd, cyneclampsia, cyfyngiad twf, genedigaeth gynamserol, thrombo-emboledd gwythiennol, a marwolaeth amenedigol. Mae maint y risg yn dibynnu ar y broses afiechyd sy'n bodoli eisoes, y systemau organau dan sylw, a graddau'r cyfaddawd arennol. I'r fam, mae effaith beichiogrwydd ar glefyd arennol yn risg o ddirywiad parhaol mewn gweithrediad arennol a allai arwain at fethiant arennol cyfnod olaf cynharach.

Bydd canlyniadau beichiogrwydd i fenywod â chlefyd arennol sy'n bodoli eisoes yn dibynnu'n fawr iawn ar achos nam ar yr arennau, graddau, ac unrhyw gymhlethdodau ychwanegol sy'n benodol i feichiogrwydd fel cyneclampsia, sy'n aml yn cymhlethu beichiogrwydd ymhlith menywod â chlefyd arennol. Mae creatinin cyn beichiogrwydd yn farciwr defnyddiol i ragweld canlyniadau, yn ogystal â phwysedd gwaed cyn beichiogrwydd a phrotein wrinol. Merched â nam ysgafn yn unig (creatinin<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">arenswyddogaeth, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) neu ar ddialysis, mae'r cyfraddau cyflawni cyn-tymor, cyfyngiad twf, a chyneclampsia yn sylweddol. Ar gyfer menywod â nam difrifol, bydd 50 y cant yn colli dros 25 y cant o'u swyddogaeth arennol bresennol. Yn ogystal, mae gan fenywod sy'n dechrau beichiogrwydd gyda gorbwysedd a/neu broteinwria hefyd risg annibynnol uwch o ddirywiad mewn gweithrediad arennol yn ystod beichiogrwydd, a all fod yn barhaol.

Mae'r risgiau hyn yn amlygu'r angen am gynllun gofal unigol ar gyfer pob merch, a ddylai ddechrau cyn beichiogrwydd. Mae cwnsela cyn beichiogrwydd gan obstetrydd neu feddyg arbenigol yn hanfodol i sicrhau bod menywod yn cael eu haddysgu'n briodol ac yn gallu gwneud penderfyniad gwybodus a ydynt am ddechrau beichiogrwydd ar sail cyngor personol. Yn ystod beichiogrwydd, dylai'r gofal a ddarperir i'r merched hyn wedyn gynnwys tîm amlddisgyblaethol eang gyda gwybodaeth arbenigol am reoli menywod beichiog â chlefyd arennol.

Yn yr erthygl hon, byddwn yn trafod y newidiadau arferol i'r aren yn ystod beichiogrwydd, egwyddorion gofal cyn beichiogi, a rheoli beichiogrwydd, cyn mynd ymlaen i drafod 2 achos enghreifftiol cymhleth gyda phwyntiau dysgu o bob un.

Newidiadau ffisiolegol arennol arferol yn ystod beichiogrwydd

Mae'r arennau'n cael newidiadau ffisiolegol sylweddol yn ystod beichiogrwydd ac maent yn rhan hanfodol o gydgysylltu'r newidiadau hemodynamig systemig sy'n digwydd yn y fenyw feichiog. Mae'r arennau'n derbyn cynnydd o 70 y cant yn llif y gwaed yn ystod beichiogrwydd ac yn anatomegol mae cynnydd cyffredinol ym maint yr arennau cymaint ag 1 cm mewn 80 y cant o fenywod. Mae hyn oherwydd hydronephrosis ffisiolegol, llif gwaed arennol cynyddol, a chadw hylif. Cywasgiad mecanyddol o'r wreterau gan safle groth y groth yn y pelvis yw prif achos hydronephrosis, yn ogystal ag effaith bosibl progesterone i leihau tôn yr wreterau. Mae hydronephrosis yn fwy amlwg ar yr ochr dde mewn 90 y cant o achosion oherwydd y ffaith bod yr wreter dde yn croesi'r pibellau iliac ac ofari ar ongl acíwt cyn mynd i mewn i'r pelfis. Mae hydronephrosis ac ymlediad y system gasglu yn arwain at gyfaint sylweddol o wrin statig, sy'n cyfrannu at gyfradd trosi 40 y cant yn uwch o facteria asymptomatig i pyelonephritis yn ystod beichiogrwydd.

Mae cyfradd hidlo glomerwlaidd yn cynyddu 50 y cant yn ystod beichiogrwydd, gyda gostyngiad dilynol mewn creatinin, wrea, ac asid wrig. Mae cynnydd ym maint mandwll pilen islawr, gan ganiatáu mwy o broteinwria nag yn y cyflwr nad yw'n feichiog.

O ran swyddogaeth endocrin, mae cynhyrchu renin, Fitamin D, ac erythropoietin i gyd yn cynyddu i gwrdd â gofynion cynyddol beichiogrwydd. Mae'r system renin-angiotensin-aldosterone yn uwch-reoleiddio sy'n arwain at gadw sodiwm a dŵr ac ehangu plasma, ond mae ansensitifrwydd systemig i angiotensin 2 yn golygu bod ymwrthedd fasgwlaidd systemig yn cael ei leihau a bod pwysedd gwaed yn parhau i fod yn isel.

Cronigarenclefydyn effeithio ar yr holl addasiadau ffisiolegol hyn o feichiogrwydd arferol. Er enghraifft, efallai na fydd menywod â CKD yn gallu cynyddu eu swyddogaeth endocrin yn ddigonol i fodloni gofynion cynyddol beichiogrwydd a dod yn sylweddol anemig, sy'n gofyn am erythropoietin atodol a Fitamin D. Bydd proteinwria trwm a lefelau albwmin isel dilynol hefyd yn cynyddu'r risg o thrombo-emboledd.

Cwnsela/asesiad risg cyn beichiogrwydd

Dylai cwnsela cyn beichiogrwydd anelu at roi darlun clir i bob merch o beth fydd canlyniad tebygol ei beichiogrwydd unigol, iddi hi ac i’w babi. Bydd hyn yn cynnwys pa effaith y gall beichiogrwydd ei chael ar weithrediad arennol ac i'r gwrthwyneb, pa effaith y gall clefyd arennol ei chael ar y beichiogrwydd. Mae rhai risgiau penodol yn gyffredin i'r rhan fwyaf o gyflyrau arennol ond bydd risg absoliwt pob un yn amrywio. Mae'r risgiau hyn yn cynnwys cyneclampsia, genedigaeth gynamserol, cyfyngiad twf ffetws, derbyn NICU, a gwaethygu swyddogaeth arennol. Trwy wneud y gorau o'r cyflwr meddygol sylfaenol, casglu gwybodaeth briodol, ymchwilio i gyflwr presennol y clefyd, a gwneud addasiadau i driniaeth cyn beichiogrwydd, ein nod yw cyflawni'r canlyniad gorau, gan gynnwys gohirio beichiogrwydd os yw'n briodol. Pan fydd gan fenyw achos genetig o'i chlefyd arennol, dylid ei chyfeirio at wasanaeth cwnsela genetig i ystyried risgiau etifeddiaeth a'i hopsiynau.

Wrth aros am gwnsela cyn beichiogrwydd a gwneud y gorau o ofal, mae'n bwysig iawn gwneud yn siŵr bod y fenyw yn defnyddio atal cenhedlu digonol. Gall llawer o fenywod â methiant arennol datblygedig fod yn amenorrheic ac o dan y camargraff na allant ddisgyn yn feichiog. Mae dulliau rhwystr, progesteron sy'n cynnwys atal cenhedlu, a dyfeisiau mewngroth i gyd yn ddiogel i'r rhai sydd â chlefyd arennol, ac eithrio Depo-Provera a fydd, os cânt eu defnyddio yn y tymor hir, yn cynyddu'r risg o osteoporosis yn y rhai â CKD difrifol neu ar ddialysis. Ar gyfer menywod lle byddai beichiogrwydd yn peri risg sylweddol i’w hiechyd, dulliau atal cenhedlu gwrthdroadwy hir-weithredol sydd fwyaf priodol i gynnig dull hynod ddibynadwy ac effeithiol o atal cenhedlu.

Bydd hanes ac archwiliad manwl, yn ogystal ag ymchwiliadau sylfaenol, yn helpu i nodi risgiau penodol. Dylai hyn gynnwys mesur pwysedd gwaed, biocemeg serwm ar gyfer wrea, electrolytau, a creatinin, cyfrif gwaed llawn, trochbren troeth, a meintioli proteinwria. Efallai y bydd angen delweddu'r llwybr arennol ac mewn menywod sydd â hanes o orbwysedd, gall ECG ac ecocardiogram fod yn ddefnyddiol.

Dylid adolygu meddyginiaethau'r fenyw i weld a ydynt yn addas yn ystod beichiogrwydd. Dylid rhoi'r gorau i feddyginiaethau teratogenig a rhoi dewis arall addas yn eu lle. Dylid dechrau asid ffolig dyddiol (5 mg) i leihau'r risg o namau ar y tiwb niwral. Mae'r meddyginiaethau mwyaf cyffredin a geir mewn menywod â'r clefyd arennol yn cynnwys cyffuriau gwrthhypertensives, gwrthimiwnyddion, ac asiantau biolegol.
Y gwrthhypertensives mwyaf cyffredin a ddefnyddir mewn menywod â chlefyd arennol yw atalyddion ACE (ACEi) ac atalyddion derbynyddion angiotensin 2 (ARBs), y mae'r ddau ohonynt yn cael eu gwrtharwyddo yn ystod beichiogrwydd yn benodol yn yr ail a'r trydydd tymor pan fyddant wedi'u cysylltu â chamweithrediad arennol, oligohydramnios, ac anwria newyddenedigol. Nid yw pryderon blaenorol ynghylch y risg gynyddol bosibl o gamffurfiadau cynhenid ​​​​gydag ACEian ac ARBs wedi’u hailadrodd mewn astudiaethau pellach. Felly, mae'n bwysig ystyried yn unigol a ddylid rhoi'r gorau i'r meddyginiaethau hyn cyn beichiogrwydd neu pan fydd beichiogrwydd yn cael ei ddadgadarnhau gan y gallai'r cyntaf olygu cyfnod hir heb yr amddiffyniad arennol y mae'r cyffuriau hyn yn ei ddarparu. Gellir defnyddio Beta-Blockers (labetalol fel arfer), atalyddion sianel calsiwm, neu Methyl Dopa fel dewisiadau amgen ac mae'n bwysig bod pwysedd gwaed yn cael ei reoli'n dda cyn dechrau beichiogrwydd.

Defnyddir amrywiaeth o feddyginiaethau gwrthimiwnedd mewn menywod â chlefyd arennol ac mae llawer yn ddiogel yn ystod beichiogrwydd gan gynnwys glucocorticoids, atalyddion calsinwrin (cyclosporine a tacrolimus), azathioprine, a hydroxychloroquine. Mae mycophenolate mofetil, methotrexate, a cyclophosphamide yn teratogenig a dylid eu hatal cyn cenhedlu. Bydd nifer llai o fenywod ar gyfryngau biolegol ac ni ddangoswyd bod y rhan fwyaf ohonynt yn teratogenig. Mae rhai pryderon wedi’u codi ynghylch y risg o wrthimiwnedd newyddenedigol. Awgrymir yn aml y dylid eu hatal yn hwyr yn yr ail dymor er budd y newydd-anedig, fodd bynnag, mae hwn yn benderfyniad risg/budd y dylid ei wneud ar y cyd â'r fenyw a'i thîm trin sylfaenol.

Egwyddorion rheoli beichiogrwydd

Pob merch sydd â chyntarennolclefyddylai gael mynediad at dîm amlddisgyblaethol drwy gydol beichiogrwydd a’r cyfnod ar ôl geni. Bydd aelodau'r tîm yn amrywio yn dibynnu ar gymhlethdod y clefyd ond maent yn debygol o gynnwys obstetrydd â diddordeb mewn meddygaeth y fam, meddyg arennol neu feddyg obstetrig os yw ar gael, ac anesthetydd.

Gofal cyn geni

Gellir gofalu am y rhan fwyaf o fenywod â chlefyd arennol yn eu hysbytai lleol gyda gofal cyn geni dan arweiniad ymgynghorydd. Gyda dyfodiad rhwydweithiau meddygaeth y fam, mae canllawiau’n cael eu llunio sy’n awgrymu pa fenywod sy’n addas i’w dad-eni’n lleol a pha fenywod sy’n debygol o fod angen gofal mwy arbenigol.1 Mae’n bwysig iawn bod menywod â’rarennolclefydpeidio â cholli'r holl ofal cynenedigol arferol yn anfwriadol, gan gynnwys sgrinio'r tymor cyntaf a sganiau arferol, ac ymweliadau bydwreigiaeth.

Dylid cynnal ailasesiad o'r risgiau i'r fenyw unigol a chynllun ar gyfer unrhyw ofal ychwanegol sydd ei angen yn ystod y beichiogrwydd mewn apwyntiad cynenedigol cychwynnol dan arweiniad ymgynghorydd. Mae cleifion arennol mewn mwy o berygl o gael clefyd gorbwysedd yn ystod beichiogrwydd ac felly fe'u cynghorir i gymryd 150 mg o aspirin gyda'r nos o 12 wythnos yn ystod beichiogrwydd yn unol â chanfyddiadau treial Aspire.2 Bydd atalyddion Prednisolone a Chalcinewrin ill dau yn cynyddu'r risg o ddiabetes yn ystod beichiogrwydd. a dylid ystyried prawf goddefgarwch glwcos trwy'r geg. Dylid cynnig sgrinio doppler rhydweli crothol gyda sganiau twf ychwanegol yn y trydydd tymor. Mae proteinwria ystod nephrotic yn ffactor risg ar gyfer thrombo-emboledd a dylid dechrau heparin pwysau moleciwlaidd isel, er y gallai fod angen dos llai ar fenywod â nam arennol sylweddol. Dylid gwneud cynllun ar gyfer monitro a thrin pwysedd gwaed, gyda'r nod o gadw'r pwysedd gwaed yn 135/85 mmHg neu'n is.

Dylai pob menyw â chlefyd arennol gael creatinin serwm gwaelodlin wedi'i fesur (ni ddilysir eGFR i'w ddefnyddio yn ystod beichiogrwydd) ac yna ei ailadrodd bob hyn a hyn yn ystod beichiogrwydd i fonitro newidiadau mewn gweithrediad arennol. Dylai menywod â phroteinwria sy'n bodoli eisoes gael hyn wedi'i feintioli gan ddefnyddio naill ai ddogn creatinin protein wrinol neu gymhareb creatinin albwmin. Gall fod yn ddefnyddiol defnyddio'r un prawf a ddefnyddir y tu allan i feichiogrwydd i fonitro newidiadau mewn proteinwria. Mae’n bosibl y bydd rhai menywod â chlefyd arennol yn wynebu risg uwch o haint wrin a dylai fod trothwy isel ar gyfer ymchwilio i haint posibl a’i drin.

Efallai y bydd angen dilyniant ychwanegol ar gyfer rhai merched. Dylai lefelau'r rhai ar atalyddion calsinwrin gael eu monitro trwy gydol beichiogrwydd wrth i ffarmacodynameg gael ei newid gan newidiadau ffisiolegol beichiogrwydd. Bydd merched sydd â gwrthgyrff gwrth-Ro/La angen clustiau calon y ffetws yn rheolaidd rhwng 18 a 31 wythnos i ganfod bloc calon y ffetws. Gall merched â gweithrediad arennol gwael fod yn anemig ac angen erythropoietin sy'n ddiogel yn ystod beichiogrwydd.

Mae dilyniant rheolaidd yn bwysig, yn enwedig yn y trydydd tymor, i ganfod unrhyw gymhlethdodau sy'n datblygu. Gall fod yn anodd canfod cyneclampsia mewn menywod sydd â gorbwysedd a phroteinwria eisoes. Gall defnyddio profion sy'n seiliedig ar Ffactor Twf Manwl (PGF) helpu i wahaniaethu rhwng gwaethygu clefyd arennol a chyneclampsia.

Gofal intrapartum

Mae amseriad a dull cyflwyno fel arfer yn cael eu pennu gan arwyddion obstetrig. Yn ystod beichiogrwydd arferol, bydd lefel creatinin yn gostwng i nadir yn yr ail dymor ac yna'n cynyddu eto i lefel cyn beichiogrwydd ac mae'r un peth yn wir am lawer o fenywod â chlefyd arennol. Dylid ystyried lefel creatinin uwchlaw'r darlleniadau cyn beichiogrwydd yn annormal a rhoddwyd ystyriaeth i risgiau a manteision parhau â'r beichiogrwydd wrth i'r claf nesáu at y tymor. Bydd genedigaeth arferol drwy'r wain yn briodol i'r rhan fwyaf o gleifion arennol. Os oes angen toriad cesaraidd mewn merched sydd â thrawsblaniad aren sengl neu aren/pancreas yna dylai uwch lawfeddyg fod yn bresennol ac, os yn bosibl, wrolegydd neu lawfeddyg trawsblannu. Dylid cymryd gofal arbennig i osgoi cyffuriau neffrowenwynig, cofnodi cydbwysedd hylif, a monitro pwysedd gwaed. Argymhellir monitro ffetws yn barhaus yn gyffredinol oherwydd y gyfradd uwch o afiachusrwydd amenedigol. Anaml y caiff analgesia/anesthesia rhanbarthol ei wrthgymeradwyo oni bai bod y fam wedi cael dos diweddar o heparin pwysau moleciwlaidd isel. Mae trin PPH yn brydlon ag amnewid hylif yn bwysig er mwyn atal sarhad eilaidd ar yr arennau.

Gofal ôl-enedigol

Dylai fod gan bob merch gynllun dilynol clir ac adolygiad o feddyginiaeth cyn rhyddhau. Mae'r cyffuriau sy'n ddiogel yn ystod beichiogrwydd hefyd yn ddiogel ar gyfer bwydo ar y fron, fel y mae ACEis (Enalapril a captopril) y gellir eu hailgyflwyno yn y cyfnod ôl-enedigol. Dylid newid dos menywod ar atalyddion Calcineurin yn ôl i ddosau cyn beichiogrwydd. Mae cyffuriau gwrthlidiol ansteroidal yn gysylltiedig â dirywiad mewn gweithrediad arennol ac er bod y data ynghylch risg yn gymysg, dylid eu hosgoi lle bo modd mewn menywod â nam ar yr arennau. Dylid trafod dulliau atal cenhedlu a dylid cynghori dulliau atal cenhedlu sy'n seiliedig ar progesterone.

Astudiaethau achos

Achos 1

Gwraig 31-mlwydd oed yn ei hail feichiogrwydd oedd C1 a drefnwyd i ddechrau yn ei hysbyty lleol. Roedd hi wedi cyflwyno yn ei beichiogrwydd cyntaf â nam ar y swyddogaeth arennol a arweiniodd at gychwyn y cyfnod esgor yn 36 wythnos oed. Ar ôl y geni roedd hi wedi gwrthod biopsi arennol ac yna wedi cael ei cholli i gael apwyntiad dilynol. Roedd yn hysbys hefyd bod gan ei chwaer a chefnder afiechyd arennol er nad oedd yn ymwybodol o unrhyw ddiagnosis penodol. Roedd hi wedi aros yn iach rhwng beichiogrwydd heb unrhyw symptomau o orlwytho hylif. Ei eGFR ar ddiwedd y beichiogrwydd blaenorol oedd 35. Roedd hi hefyd wedi cael diagnosis o'r syndrom gwrth-ffosffolipid.

Cafodd ei chyfeirio at y ganolfan drydyddol ranbarthol a'i gweld yn y clinig arennol/obstetreg ar y cyd ar ôl 20 wythnos o feichiogrwydd. Wrth gael ei chyfeirio, ei creatinin oedd 306, gydag EGFR o 15, Hb 84, ACR 294 ac roedd yn cael ei thrin ag Aspirin 75 mg a dos proffylactig o Heparin Pwysau Moleciwlaidd isel (LMWH). Roedd ei BP yn 124/78 mmHg ac roedd eisoes wedi cael trallwysiad gwaed yn 18 wythnos oed oherwydd anemia. Dangosodd USS o'i harennau a wnaed yn ystod beichiogrwydd cynnar arennau dwyochrog fach.
Gwelwyd y claf gyda'i phartner a dywedwyd wrthi fod hwn yn feichiogrwydd risg uchel iawn; gyda risg sylweddol o ganlyniad gwael iddi hi ac i'r babi. Gan fod ei swyddogaeth arennol eisoes yn wael, roedd yn debygol o ddirywio ymhellach wrth symud ymlaen i gam olaf methiant yr arennau a'r angen am ddialysis. Dywedwyd wrthi hefyd y byddai unrhyw niwed i'w harennau yn debygol o fod yn anwrthdroadwy. Roedd y babi hefyd yn wynebu risg uchel o enedigaeth gynamserol iawn gyda morbidrwydd a marwoldeb canlyniadol naill ai oherwydd cymhlethdodau mamol megis cyneclampsia neu gyfyngiad twf ffetws. Trafodwyd yr opsiwn o derfynu beichiogrwydd gyda'r cwpl ond gwrthodwyd.
Gwnaethpwyd cynllun i drin ei anemia gyda thrwyth haearn IV a phigiadau erythropoietin. Dechreuwyd ychwanegu fitamin D o20000iu yn wythnosol. Cytunwyd ar fonitro pwysedd gwaed a gweithrediad arennol yn y clinig cynenedigol yn wythnosol, dopplerau rhydweli crothol, a gwyliadwriaeth twf y ffetws gydag uwchsain o 24 wythnos ymlaen. Cafodd y claf hi’n anodd teithio i’r ganolfan drydyddol felly roedd apwyntiadau wythnosol yn cael eu gwneud yn ei huned leol gyda chyswllt agos â thîm y tîm amlddisgyblaethol yn y ganolfan drydyddol.

Erbyn 23 wythnos roedd ei creatinin wedi cynyddu i 423 a chafodd ei derbyn i'n hysbyty trydyddol ar gyfer mewnbwn tîm amlddisgyblaethol dwys. Yr opsiynau a drafodwyd gyda hi oedd;

1. i ddechrau haemodialysis a pharhau â'r beichiogrwydd

2. i ddewis terfynu beichiogrwydd nawr, neu

3. i eni babi yn hynod gynamserol yn awr.

Roedd y claf yn awyddus i barhau â'r beichiogrwydd a gwnaed y penderfyniad gyda'r claf, y meddyg arennol a'r obstetrydd i ddechrau dialysis er mwyn sicrhau'r canlyniad gorau posibl i'w beichiogrwydd, dechreuwyd ar ddialysis 6 gwaith yr wythnos. Dechreuwyd hyn yn y ganolfan drydyddol lle arhosodd yn glaf mewnol gan nad oedd yn bosibl iddi deithio bob dydd o'i chartref. Parhawyd â'i erythropoietin a'i haearn mewnwythiennol a chafodd ei dialyzed trwy linell jwgwlaidd fewnol wedi'i thwnelu am weddill ei beichiogrwydd. Dangosodd sgan yn 24 wythnos oed fod y babi yn tyfu'n dda a bod dopplers y rhydweli groth yn normal. Rhoddwyd hanner dos LMWH iddi ar gyfer proffylacsis VTE, ac er ei bod yn parhau i fod yn anemig iawn, cafodd trallwysiad gwaed ei atal oherwydd y risg o sensiteiddio gwrthgyrff, gydag addasrwydd trawsblaniad arennol diweddarach mewn golwg. Er hynny, nid oedd unrhyw achos wedi'i nodi i'w chlefyd arennol, ac ni theimlwyd ei bod yn briodol cynnal biopsi arennol yn ystod beichiogrwydd, gan na fyddai hyn wedi newid ei rheolaeth.
Oherwydd yr anawsterau trafnidiaeth, gwnaed cynllun iddi barhau â haemodialysis yn ei huned leol a chafodd ei rhyddhau adref. Parhaodd y cyfathrebu agos rhwng y 2 uned i optimeiddio ei rheolaeth gydag adolygiadau MDT bob pythefnos. Ar 28 wythnos, dechreuwyd nifedipine 40 mg y dydd ar gyfer rheoli pwysedd gwaed, ac arhosodd twf y ffetws yn normal. Parhaodd y claf yn glinigol dda a'i phrif broblem oedd anemia parhaus. Cafodd ei geni yn y pen draw trwy doriad cesaraidd ar 34 wythnos wrth i'w phwysedd gwaed ddod yn anodd ei reoli.

Y diagnosis mwyaf tebygol oedd neffropathi teuluol o ystyried yr hanes teuluol cryf. Parhaodd ar ddialysis ar ôl beichiogrwydd a chafodd drawsblaniad arennol ychydig dros flwyddyn yn ddiweddarach.

Pwyntiau allweddol

1Gall clefyd arennol ymddangos am y tro cyntaf yn ystod beichiogrwydd.Mae sicrhau bod y claf wedi dilyn ar ôl beichiogrwydd yn hanfodol i ddiogelu iechyd hirdymor y fam

2. Mae cleifion â chlefyd cronig yn yr arennau datblygedig angen tîm aml-ddisgyblaethol yn cynnwys meddyg arennol sydd â phrofiad o glefyd arennol yn ystod beichiogrwydd, meddyg obstetreg neu obstetrydd â phrofiad mewn meddygaeth y fam, nyrsys haemodialysis arbenigol, anesthetyddion a bydwragedd. Mae'n bwysig cael sgyrsiau anodd gyda'r fenyw ynghylch canlyniadau beichiogrwydd gwael a dylid trafod yr opsiwn o beidio â pharhau â'r beichiogrwydd.

3. Roedd y canlyniad i'r fenyw hon yn debygol o fod wedi'i wella trwy ddechrau dialysis yn gynharach nag a fyddai wedi digwydd pe na bai'n feichiog.

Egwyddorion dialysis mewn merched beichiog: yn hanesyddol cafwyd canlyniadau gwael iawn i gleifion ar ddialysis, fodd bynnag, mae'r rhain yn gwella, mae'n debyg oherwydd y cyfundrefnau dwys a ddefnyddiwyd. Mae cyfresi achosion yn awgrymu bod cyfundrefnau gyda 6 sesiwn yr wythnos yn cael canlyniadau gwell, ond yn cael effaith sylweddol ar ansawdd bywyd y fenyw. Rhaid cymryd gofal mawr ynghylch cathetrau llinell ganolog a monitro am arwyddion o sepsis. Dylid osgoi isbwysedd gan y gallai hyn effeithio ar ddarlifiad brych. Yr amcan i gadw wrea<15e20>

Achos 2

Roedd C2 yn fenyw 24-mlwydd oed a ddaeth i'r clinig obstetreg/fasgwlitis ar y cyd ar ôl 8 wythnos o feichiogrwydd yn ystod ei beichiogrwydd cyntaf. Roedd hwn yn feichiogrwydd heb ei gynllunio ac nid oedd wedi cael unrhyw gwnsela cyn cenhedlu. Roedd ganddi hanes o lupus erythematosus systemig (SLE) wedi'i diagnosio yn 12 oed. Ei phrif symptomau oedd brech, blinder, a phoen yn y cymalau. Roedd ganddi hanes o neffritis lupws anhydrin yn y gorffennol. Cyn beichiogi roedd wedi cael ei thrin â rituximab, prednisolone a hydroxychloroquine. Roedd ganddi broteinwria sylweddol ond roedd yn normotensive ar ramipril. Roedd ganddi hanes o grychguriadau'r galon gyda thap 24-awr arferol ac ecocardiogram a chafodd ei thrin â bisoprolol.

Pan gyflwynodd i'r clinig am y tro cyntaf, roedd ganddi lupws croen gweithredol. Roedd hi wedi stopio ramipril a prednisolone ar ôl 6 wythnos pan gafodd brawf beichiogrwydd positif. Dangosodd ei gwaed archebu ei bod yn anemig gyda Hb 90 g/dl. Arhosodd ei swyddogaeth arennol yn normal ond parhaodd i gael wria protein sylweddol gydag ACR o 175 mg/mol. Roedd hi'n Anti Ro Antibody positif ond gwrthgorff gwrthcardiolipin negyddol. Fe'i cynghorwyd o'r risg o ganlyniadau anffafriol gyda neffritis lwpws gweithredol yn ystod beichiogrwydd, gan gynnwys cyneclampsia, cyfyngiad twf ffetws, a chynamseredd. Trafodwyd hefyd gysylltiad gwrthgyrff Gwrth-Ro â bloc calon y ffetws a brech croen newyddenedigol.
Gwnaethpwyd cynllun ar gyfer gofal cyn geni gan gynnwys atsain y ffetws yn 18 wythnos oed a chlusiant calon y ffetws bob 1e2 wythnos rhwng 18 a 30 wythnos, sgrinio Doppler rhydweli crothol yn 22 wythnos oed, sganiau twf cyfresol o 24 wythnos ymlaen, ac adolygiad misol yn y clinig obstetrig/fasgwlitis ar y cyd. . Dechreuwyd ar aspirin a heparin pwysau moleciwlaidd isel i leihau'r risg o broffylacsis thrombo-emboledd gwythiennol. Cafodd ei prednisolone ei ailgychwyn ar ddogn o 10 mg y dydd.
Erbyn 10 wythnos yn ystod beichiogrwydd roedd ganddi broteinwria gwaethygu ac roedd eiACR wedi cynyddu i 286 mg/mol. Dechreuwyd ar azathio prine a chynyddwyd ei dos prednisolone. Er gwaethaf hyn, yn 14 wythnos cyflwynodd i'r ysbyty gyda mwy o chwyddo ffêr a brech eang. Ei phwysedd gwaed oedd 133/95 a'i Hb85 g/dl. Gwnaed diagnosis o flare neffritis lupus acíwt ar yr adeg hon. Parhaodd yn ymroddedig iawn i'r beichiogrwydd er ei bod yn ymwybodol o'r risg ac felly cafodd ei derbyn a'i thrin ag IV methylprednisolone. Rhoddwyd trwyth haearn iddi hefyd, cynyddwyd ei bisoprolol i 5 mg od ac ychwanegwyd nifedipine 20 mg bd i wella ei rheolaeth ar bwysedd gwaed. Gwellodd yn glinigol ac aeth adref gyda gofal dilynol wythnosol a chynyddwyd ei nifedipine ymhellach i 40 mg bd. Trefnwyd apwyntiadau dilynol rheolaidd
Yn 21 wythnos cyflwynodd i'r ysbyty gyda chwydd yn ei choes, gwichian ac ennill pwysau. Codwyd ei ACR eto ac roedd ei albwmin yn isel yn 17 oed. Rhoddwyd cwrs pellach o steroidau iddi. Dangosodd sgan ffetws yn 24 wythnos dwf normal gyda mwy o ymwrthedd yn y rhydweli groth dde ond gyda DP cymedrig arferol.
Ar 25 wythnos roedd hi wedi cyflwyno eto gyda chur pen, oedema, a chodi BP 146/108 mmHg. Roedd ei ACR yn 231 ac fe'i cychwynnwyd ar furosemide 20 mg bob yn ail ddiwrnod. Roedd yn rhaid cydbwyso'r dos hwn â'i symptomau cur pen a phendro. Roedd ei albwmin wedi gostwng i 13.
Yn 29 wythnos cafodd ei derbyn i'r ysbyty gyda chur pen, poen yn yr abdomen, oedema, pwysedd gwaed uwch a phroteinwria. Ar ôl ei harchwilio, roedd ganddi atgyrchau a chlonws cyflym. Roedd ei swyddogaeth arennol wedi gwaethygu o creatinin gwaelodlin o 50e75 a chynyddodd wrea o 6.5 i 9.6, ac roedd hi'n oligwrig. Credwyd i ddechrau mai diffyg hylif oedd yn gyfrifol am hyn ac ymatebodd i bolws hylif gofalus. Rhoddwyd steroidau cyn-geni iddi. Yr her diag nostic oedd a oedd hi'n dioddef o fflêr lwpws pellach neu gyneclampsia. Dros yr wythnos nesaf, cafodd ei phrotein ei wrisefydlogi ond roedd ei phwysedd gwaed yn anodd ei reoli er gwaethaf cynyddu'r dos o nifedipine ac ychwanegu methyldopa. Cynhaliwyd trafodaeth tîm amlddisgyblaethol gyda'r tîm fasculitis a oedd yn teimlo bod y pwysedd gwaed uwch yn cael ei yrru gan feichiogrwydd yn hytrach na lwpws ac nad oedd therapi ychwanegol a oedd yn debygol o wella'r canlyniad. Felly gwnaed y penderfyniad i eni a chychwynnwyd arni ar magnesiwm sylffad ar gyfer proffylacsis eclampsia a niwroamddiffyniad ffetws, gyda'r geni mewn golwg. Cafodd cesarean brys yn 29þ5 o dan anesthetig yr asgwrn cefn.

Rhoddwyd gorchudd steroid iddi gyda hydrocortisone am lawdriniaethol ac ar ôl y llawdriniaeth oherwydd ei defnydd hirdymor o steroid.

Ar ôl y geni, parhaodd ei phwysedd gwaed i fod yn labile am sawl diwrnod, gan olygu bod angen trwyth labetalol i ddechrau. Yna cafodd ei hailddechrau ar ACEi a'i rhyddhau adref ar Ddiwrnod 8 gyda chyngor atal cenhedlu.

Pwyntiau allweddol

Mae 1SLE yn glefyd aml-system a bydd y canlyniad yn ystod beichiogrwydd yn dibynnu ar yr organau yr effeithir arnynt a'r gwrthgyrff sy'n bresennol. Mae cwnsela cyn beichiogrwydd unigol yn hanfodol.

2. Mae neffritis lupus yn gysylltiedig â chanlyniad gwaeth yn ystod beichiogrwydd a dylid cynghori menywod i feichiogi pan fydd y clefyd yn cael ei reoli ac yn dawel.

3. Gall fod yn anodd gwneud diagnosis o gyneclampsia gyda gorbwysedd gwaelodol a phroteinwria a dylai'r diagnosis gwahaniaethol gynnwys fflêr lupws neu ddirywiad mewn gweithrediad arennol. Gall defnyddio profion PGFl fod yn ddefnyddiol yn y sefyllfa hon ond efallai y bydd angen ailadrodd prawf negyddol os bydd y sefyllfa'n newid.

Casgliad Mae clefyd arennol yn gymharol gyffredin mewn merched ifanc a gall gael ei achosi gan amrywiaeth o gyflyrau sylfaenol. Mae cwnsela cyn beichiogrwydd i wneud y gorau o ofal cyn beichiogrwydd a chynllunio tîm amlddisgyblaethol gofalus yn allweddol i ddarparu’r canlyniadau gorau.

CYFEIRIADAU

1 Manylebau gwasanaeth rhwydwaith meddygaeth y fam. Lloegr: GIG, Hydref 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin yn erbyn plasebo mewn beichiogrwydd sydd â risg uchel o preeclampsia cynamserol. N Eng J Med 2017; 377:613e22.