Sgrinio ar gyfer Clefyd Cardiofasgwlaidd mewn CKD: SYLWADAU

Clefyd cardiofasgwlaidd(CVD) yw prif achos morbidrwydd a marwolaethau ymhlith cleifion âCKD, gyda'r tebygolrwydd o ddatblygu coronaiddclefyd y rhydweli(CAD) yn cynyddu wrth i'r eGFR ddisgyn o dan 60 ml/munud fesul 1.73 m2 (1). Mae'r penderfyniad i sgrinio cleifion asymptomatig â CKD ar gyfer CVD, fodd bynnag, yn parhau i fod yn ddadleuol. Yn y sylwebaeth hon, rydym yn canolbwyntio ar sgrinio ar gyfer CAD yn hytrach na phob math o CVD oherwydd mae cynnwys pob math arall o glefyd fasgwlaidd - megis clefyd rhydwelïol ymylol a chlefyd rhydwelïol carotid - y tu hwnt i gwmpas y ddadl hon. Rydym yn cydnabod bod Jain, McAdams, a Hedayati (pro ddadl) yn trafod asesu risg a sgrinio ar gyfer rhwystrauCADdefnyddio delweddu a phrofion straen, tra bod Ramos a Charytan (con dadl) yn trafod sgrinio ar gyfer CAD rhwystrol yn unig. Yma, rydym yn trafod asesu risg yn fyr ond yn canolbwyntio'r rhan fwyaf o'n trafodaeth ar sgrinio ar gyfer CAD rhwystrol.

CLICIWCH YMA I GAEL 25% ECHINAOCIDE CISTANCEH AR GYFER SWYDDOGAETH YR AREN

Ar yr ochr gadarnhaol, mae Jain, McAdams, a Hedayati yn awgrymu y dylid allosod asesiad risg ar gyfer y boblogaeth cleifion nad ydynt yn CKD icleifion â CKD. Maent yn cyflwyno argymhellion o ganllawiau 2019 Coleg Cardioleg America / Cymdeithas y Galon America ar atal clefyd cardiofasgwlaidd sylfaenol (2), sy'n cefnogi cynnal asesiad risg o bob unigolyn asymptomatig trwy ddefnyddio cyfrifiannell risg clefyd cardiofasgwlaidd atherosglerotig (ASCVD). Mae'r cyfrifiannell hwn yn ganllaw i annog mesurau ataliol sylfaenol, megis rheoli pwysedd gwaed (BP), cychwyn therapi statin, a mesurau ffordd o fyw eraill i helpu i leihau risgiau CAD yn y dyfodol. Ar gyfer unigolion asymptomatig sydd â 10-sgoriau risg ASCVD o 10-flwyddyn o risg ffiniol neu ganolraddol (rhwng 5% ac 20%), mae'r canllawiau'n awgrymu y dylid ystyried sgan tomograffeg gyfrifiadurol i asesu baich calcheiddio rhydwelïau coronaidd (CAC) i benderfynu a yw dylid cychwyn statin; ar gyfer sgorau risg uchel o .20%, maent yn argymell cychwyn statinau beth bynnag. Rydym yn cytuno â’r cysyniad cyffredinol o asesu risg mewn cleifion â CKD, ac rydym yn cefnogi’rClefyd yr ArennauCanllawiau lipid Gwella Canlyniadau Byd-eang (KDIGO), sy'n nodi bod mwyafrif helaeth y cleifion sy'n .50 oed ac sydd â CKD mewn perygl mawr ar gyfer CAD ac y dylent gymryd statinau (3). Rydym hefyd yn cytuno â rheolaeth BP dynn, diet iach, a gwell rheolaeth glycemig, fel yr amlinellir yn y KDIGOCanllawiau CKD(4,5). Fodd bynnag, ni fyddem yn argymell sgrinio cleifion asymptomatig â CKD, waeth beth fo'u sgôr risg ASCVD, â sganiau tomograffeg gyfrifiadurol cardiaidd i asesu CAC. Mae'r rhesymau am hyn yn cynnwys: (1) fel yr uchod, rydym o'r farn, beth bynnag fo'r union sgôr ASCVD, y dylai ffactorau risg CVD traddodiadol fod yn ddyn ymosodol ac y dylai statinau gael eu hymgorffori mewn gofal arferol yn y mwyafrif o gleifion; (2) nid ydym yn ymwybodol o unrhyw dystiolaeth y byddai data ar CAC yn newid rheolaeth; a (3) er bod CAC wedi bod yn gysylltiedig â marwolaethau cardiofasgwlaidd ymhlith cleifion â CKD (6), mae'n llai amlwg i ba raddau y mae'n gysylltiedig â briwiau CAD rhwystrol fel yn y boblogaeth nad yw'n CKD neu gyfraniad mwynau sy'n gysylltiedig â CKD a chlefyd esgyrn (CKD-MBD) i'r calcheiddiad hwn (7). Roedd Jain et al. hefyd yn codi’r pryder y gallai rheolaeth feddygol ar gyfer CAD tybiedig, heb brawf sgrinio, fod â risgiau posibl mewn rhai unigolion. Er bod y pryder hwn yn ddilys yn ddamcaniaethol ar lefel unigol, nid ydym yn ymwybodol o dystiolaeth o risgiau sylweddol ar y cyd â rheolaeth feddygol o ffactorau risg CVD traddodiadol.

Ar y llaw arall, mae Ramos a Charytan yn canolbwyntio eu sylwebaeth ar sgrinio am bresenoldeb CAD rhwystrol. Maent yn dadlau bod diffyg data i gefnogi sgrinio cleifion asymptomatig â CKD ar gyfer CAD, ac yn lle hynny y dylid canolbwyntio ar optimeiddio rheolaeth feddygol waeth beth fo CAD wedi'i ddogfennu ai peidio. Maent yn cyflwyno data o'r Astudiaeth Ryngwladol o Effeithiolrwydd Iechyd Cymharol â Dulliau Meddygol a Ymledol -Clefyd Cronig yr Arennau(ISCHEMIA-CKD) treial lle cafodd 777 o gleifion asymptomatig ag eGFR o ,30 ml/munud fesul 1.73 m2 ag isgemia cymedrol neu ddifrifol eu hapwyntio i driniaeth ymledol neu therapi meddygol ceidwadol, a dim gwahaniaeth yng nghanlyniad sylfaenol marwolaeth neu myocardaidd nad yw'n angheuol. nodwyd cnawdnychiant (8). Yn ogystal, maent yn nodi bod risg sylweddol uwch o strôc ym mraich ymledol ISCHEMIA-CKD o gymharu â'r fraich feddygol. Mae astudiaethau eraill wedi dangos nid yn unig risgiau sy'n gysylltiedig ag ailfasgwlareiddio fel AKI (9), ond hefyd risgiau sy'n gysylltiedig â phrofion diagnostig ymledol, gan gynnwys dod i gysylltiad â chyferbyniad mewnwythiennol a chymhlethdodau safle mynediad. Gyda'r anghydbwysedd hwn o risgiau periprocedural posibl o niwed a diffyg budd amlwg i adfasgwlareiddio ymledol ar gyfer CAD sefydlog ymhlith cleifion â CKD, rydym yn cytuno na ddylai cleifion asymptomatig â CKD gael eu sgrinio ar gyfer CAD. Mae Ramos a Charytan hefyd yn tynnu sylw at y ffaith bod Tasglu Gwasanaethau Ataliol yr Unol Daleithiau (USPSTF) yn argymell sgrinio ar gyfer CAD ymhlith cleifion asymptomatig sydd â risg isel; ar gyfer cleifion risg ganolraddol, nid yw'r USPSTF yn gwneud unrhyw argymhelliad, gan nodi diffyg tystiolaeth.

Er na chynhaliwyd unrhyw astudiaethau rheoledig ar hap i werthuso sgrinio ar gyfer CAD ymhlith cleifion asymptomatig â CKD, efallai y bydd yn bosibl allosod o hap-dreial a gynhaliwyd ymhlith cleifion asymptomatig â diabetes math 2, poblogaeth cleifion risg cardiaidd uchel arall. Yn yr astudiaeth Canfod Isgemia mewn Diabetes Asymptomatig (DIAD), cafodd 1123 o gleifion â diabetes math 2 eu hapio 1:1 i gael eu sgrinio gyda phrawf delweddu darlifiad myocardaidd radioniwclid straen adenosine ai peidio (1{0). Yn y fraich sgrinio, canfuwyd bod gan 83 o gleifion nam darlifiad (roedd gan 33 ohonynt ddiffyg cymedrol neu fawr), a chafodd 25 ohonynt eu hailfasgwlareiddio; yn y fraich dim sgrinio, cafodd tri chlaf eu hailfasgwlareiddio. Yn gyffredinol, roedd 15 o gnawdnychiadau myocardaidd angheuol neu farwolaethau cardiaidd yn y fraich sgrinio, a 17 o gnawdnychiadau myocardaidd angheuol neu farwolaethau cardiaidd yn y fraich nad oedd yn sgrinio dros gyfnod dilynol cymedrig o 4.8 mlynedd (cymhareb perygl 50.88; cyfwng hyder 95%), 0.44 i 1.88). Er y gallai'r gyfradd isel gyffredinol o ddigwyddiadau cardiaidd godi pryderon ynghylch diffyg pŵer ystadegol digonol, nid oedd unrhyw awgrym amlwg y byddai sgrinio'n ei gael. Mae hefyd yn nodedig, yn y treial hwn, mai'r lefel lipoprotein dwysedd isel cymedrig oedd 114 mg/dl, ac roedd BP systolig tua 130 mm Hg. Gallai’r cyfraddau digwyddiadau cardiaidd is na’r disgwyl o bosibl adlewyrchu’r rheolaeth feddygol gyffredinol a ymgorfforwyd yn nwy fraich yr astudiaeth, er na chafodd hyn ei werthuso’n uniongyrchol.

Un o'r ffactorau allweddol yn y ddadl hon yw bod gan ddulliau sgrinio ar gyfer CAD rhwystrol sensitifrwydd a phenodoldeb is ymhlith cleifion â CKD (Tabl 1) (11,14). Fodd bynnag, hyd yn oed pe bai’r rhagfynegiad o anaf risg uchel yn cael ei wella’n sylweddol, nid yw treialon fel ISCHEMIA-CKD wedi dangos unrhyw fudd o strategaeth ymledol.

Er nad ydym yn argymell sgrinio cyffredinol ar gyfer CAD rhwystrol mewn cleifion asymptomatig â CKD, rydym yn cydnabod bodtrawsblaniad arenmae ymgeiswyr yn boblogaeth cleifion CKD unigryw lle gall fod angen ystyriaeth fwy gofalus oherwydd y risgiau uchel dan sylw. Gellir dadlau bod prinder yr organau sydd ar gael, sy'n anghymesur â'r gronfa enfawr o gleifion y mae angen organ arnynt, yn arwain at rwymedigaeth gymdeithasol i gynnal asesiad risg gofalus o ran pwy all elwa o'r organ a roddwyd (12). Yr Hap-dreial Sgrinio parhaus o Ganada-AwstraliaTrawsblaniad ArennauBydd derbynwyr ar gyfer Clefyd rhydwelïau Coronaidd (CARSK; NCT03674307), a gynlluniwyd i brofi a yw dileu profion sgrinio CAD asymptomatig ar ôl actifadu ar y rhestr aros trawsblaniad yn israddol i sgrinio yn rheolaidd, yn ychwanegu at y maes dadleuol hwn (13).

Mae cyfarwyddiadau ymchwil yn y dyfodol yn cynnwys, ond heb fod yn gyfyngedig i: datblygu hafaliadau risg sy'n ymgorffori albwminwria ac eGFR a ffactorau newydd sy'n gysylltiedig â CKD i ddiffinio'r risg o brognosis rhwystrol CAD a CAD yn well ar draws sbectrwm oedran CKD; gwell dealltwriaeth o bathoffisioleg CAD, yn enwedig cyfraniadau calcheiddiad, llid, a heneiddedd i friwiau atherosglerotig; ymchwilio i ddulliau sgrinio newydd ar gyfer rhagfynegi CAD rhwystrol risg uchel; ac yn y pen draw treialon o sgrinio unigolion asymptomatig risg uwch gyda CAD clinigol yn ganlyniad.

I grynhoi, dylid trin ffactorau risg traddodiadol ar gyfer CVD yn ymosodol yn y boblogaeth cleifion CKD. Fodd bynnag, ni fyddem yn argymell sgrinio cleifion asymptomatig â CKD ar gyfer CAD (y tu allan i'r ymgeisydd trawsblaniad) oherwydd bod gan brofion anfewnwthiol a ddefnyddir ar hyn o bryd sensitifrwydd a phenodoldeb is ar gyfer canfod CAD rhwystrol, gallai sgrinio arwain at brofion diagnostig ymledol gyda'i risgiau cysylltiedig, a threialon. nid yw cymharu adfasgwlareiddio ymledol â rheolaeth feddygol geidwadol mewn cleifion ag isgemia hysbys wedi dangos unrhyw fudd.

Cyfeiriadau

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, Griffffitth JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Lefel yr arengweithredu fel ffactor risg ar gyfer canlyniadau cardiofasgwlaidd atherosglerotigyn y gymuned.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, CD Himmelfarb, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/Canllaw AHA ar atal sylfaenol clefyd cardiofasgwlaidd: Adroddiad o Goleg Cardioleg America/AmericanaiddTasglu Cymdeithas y Galon ar Ganllawiau Ymarfer Clinigol[cywiriadau cyhoeddedig yn ymddangos ynJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 aJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Clefyd yr Arennau: Gwella Canlyniadau Byd-eangAelodau'r Gweithgor Datblygu Canllawiau Lipid:Canllaw Ymarfer Clinigol KDIGO ar gyfer rheoli lipidau ynCKD: Crynodeb o ddatganiadau argymhelliad a chlinigolymagwedd at y claf.Arennau Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Crynodeb gweithredolo Ganllaw Ymarfer Clinigol KDIGO 2021 ar gyfer yrheoli pwysedd gwaed mewn clefyd cronig yn yr arennau.Arennau Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Crynodeb gweithredolo Ganllaw Rheoli Diabetes 2020 KDIGO yn CKD:Cynnydd ar sail tystiolaeth mewn monitro a thriniaeth.ArennauInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly AS, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; Ymchwilwyr CRIC:Calci rhydweli coronaiddffitcatation a risg o glefyd cardiofasgwlaidda marwolaeth ymhlith cleifion â chlefyd cronig yn yr arennau.JAMACardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Asesiad calsiwm rhydweli coronaidd mewn CKD: Cyfleustodaumewn asesu risg a thriniaeth clefyd cardiofasgwlaidd?YnJ Arennau Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd .2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; Ymchwil ISCHEMIA-CKDGrŵp: Astudiaeth Ryngwladol o Effeithiolrwydd Iechyd Cymharolgyda Dulliau Meddygol ac Ymledol - Clefyd Cronig yr Arennau(ISCHEMIA-CKD): Rhesymeg a dyluniad.Am Galon J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Ewch UG: Aciwtanaf i'r arennau ar ôl CABG yn erbyn PCI: Astudiaeth arsylwidefnyddio 2 garfan.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; Ymchwilwyr DIAD: Canlyniadau cardiaiddar ôl sgrinio am glefyd rhydwelïau coronaidd asymptomatig yncleifion â diabetes math 2: Astudiaeth DIAD: A ar haptreial dan reolaeth.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001% 2fjama.2009.476