Goroesiad Cleifion Hŷn â CKD Uwch a Reolir Heb Ddialysis: Adolygiad Naratif

Mae gwneud penderfyniadau ar y cyd yn bwysig wrth benderfynu ar briodoldeb dialysis i unrhyw unigolyn, yn enwedig ar gyfer cleifion hŷn âclefyd cronig yn yr arennau datblygedigsydd â marwolaethau uchel. Mae tystiolaeth sy'n dod i'r amlwg yn awgrymu bod cleifion ag oedran uwch,baich comorbidrwydd uchel, ac efallai na fydd gan statws gweithredol gwael unrhyw fantais goroesi ar ddialysis o gymharu â'r rhai ar lwybr rheoli arennau ceidwadol. Pwrpas yr adolygiad naratif hwn yw crynhoi'r astudiaethau presennol ar oroesiad cleifion hŷn gydacam 4 neu 5 clefyd cronig yn yr arennaucael eu rheoli gyda dialysis neu hebddo ac i werthuso’r ffactorau a all ddylanwadu ar farwolaethau i gynorthwyo clinigwyr i wneud penderfyniadau ar y cyd. Amcangyfrifon goroesi canolrif ocleifion rheoli arennau ceidwadolyn amrywio'n fawr, yn amrywio o 1-45 mis gyda 1-cyfraddau goroesi blwyddyn o 29%-82%, sy'n ei gwneud yn heriol darparu cyngor cyson i gleifion. Mewn astudiaethau carfan presennol, mae'r grŵp dethol o gleifion ar ddialysis yn gyffredinol yn goroesi'n hirach na'r garfan rheoli arennau ceidwadol. Fodd bynnag, mewn cleifion ag oedran uwch (dros neu'n hafal i 80 oed), baich comorbidity uchel, astatws swyddogaethol gwael, ybudd goroesinid yw dialysis yn bresennol mwyach. Mae diffyg data cyffredinol, ac mae'r amrywioldeb mewn canlyniadau yn adlewyrchu heterogenedd yr astudiaethau presennol; mae angen astudiaethau pellach ar frys.

CLICIWCH YMA I GAEL PERLYSIAU NEWYDD AR GYFER CLEFYD YR ARREN

CEFNDIR

Mae datblygiad meddygol yn agor y drysau i gyfleoedd triniaeth newydd ond gall ddod gyda'i anfanteision. Mae dialysis yn un dechnoleg feddygol o'r fath sydd wedi chwyldroi maes neffroleg. Yn y 1970au, pan ariannwyd Rhaglen Clefyd Arennol Cam Diwedd Medicare yn yr Unol Daleithiau, roedd y cleifion y cynigiwyd dialysis iddynt yn cynrychioli'r is-set ieuengaf, mwyaf ffit, mwyaf addysgedig a llawn cymhelliant o'r boblogaeth methiant yr arennau.1 Er y gall y patrwm hwn fod yn dal i fod. Yn wir mewn sawl rhan o’r byd sy’n datblygu, mae demograffeg y boblogaeth dialysis mewn gwledydd incwm uchel wedi newid yn aruthrol dros yr ychydig ddegawdau diwethaf ers i gyrhaeddiad dialysis ehangu i boblogaeth hŷn a mwy comorbid o glefyd cronig yr arennau (CKD). Ar hyn o bryd, yr henoed yw'r grŵp o gleifion sy'n cael dialysis sy'n tyfu gyflymaf yn y byd datblygedig. Yn Awstralia, y boblogaeth fwyaf cyffredin o gleifion a gafodd dialysis yn 2019 oedd y grŵp 75-84 oed, gyda bron i 2,500 o gleifion fesul miliwn o'r boblogaeth.2 Nid yw'r profiad hwn yn unigryw i Awstralia. Yn fyd-eang, mae nifer y cleifion oedrannus a gychwynnwyd ar ddialysis wedi parhau i godi ac mae nifer cyffredinol y cleifion ar ddialysis cynnal a chadw wedi cynyddu, gyda'r sector henoed yn dangos y gyfradd twf cyflymaf.4 Yn yr Unol Daleithiau, mae cleifion 65 oed neu'n hŷn wedi'u cyfansoddi. hanner poblogaeth dialysis yr Unol Daleithiau erbyn 2007, a dim ond wedi parhau i godi y mae’r niferoedd.5 Adlewyrchir y duedd hon hefyd mewn ardaloedd eraill o’r byd diwydiannol,5 gan gynnwys Canada,6 y Deyrnas Unedig,7 rhannau eraill o Ewrop,8 ac Asia .9 Mae'r rhesymau dros y cynnydd yn nifer yr achosion o gleifion oedrannus sy'n cael dialysis yn cynnwys meini prawf mwy hamddenol ar gyfer derbyn dialysis a disgwyliad oes uwch oherwydd cyd-forbidrwydd eraill megis gordewdra, diabetes, gorbwysedd, a chlefyd fasgwlaidd mewn poblogaeth sy'n heneiddio.10 Fodd bynnag, mae cyfradd marwolaethau o mae cleifion sy'n cael dialysis yn uchel, ac mae ansawdd bywyd a boddhad hunangofnodedig yn aml yn gostwng yn sylweddol ar ôl dechrau dialysis.11,12 Mae gan yr henoed fwy o afiachusrwydd a risg marwoldeb ar ddialysis,13 yn fwy bregus, a gallant fod ag anghenion gofal meddygol gwahanol a nodau o'u cymharu â'u cymheiriaid iau. At hynny, yn gyffredinol mae gan gleifion â chlefyd yr arennau datblygedig faich uchel o symptomau sy'n effeithio ar ansawdd eu bywyd, ac nid yw llawer ohonynt o reidrwydd yn cael eu lleddfu gan therapi amnewid arennol.14,15

Mae cyfraddau marwolaethau blynyddol cleifion ar ddialysis yn fwy na 10%, ac mae tynnu'n ôl o ddialysis yn achos marwolaeth cyffredin yn fyd-eang,10 sy'n adlewyrchu ansawdd bywyd gwael cleifion ar ddialysis sy'n gysylltiedig ag iechyd. Yn 2000, rhyddhaodd Cymdeithas Meddygon Arennol yr Unol Daleithiau ganllawiau a oedd yn cymeradwyo gwneud penderfyniadau ar y cyd ac yn annog clinigwyr i drafod yr opsiynau triniaeth amrywiol ar gyfer methiant yr arennau gyda chleifion a'u teuluoedd i ddod i benderfyniad ar y cyd ynghylch priodoldeb dialysis.16 Er bod astudiaethau wedi dangos bod cleifion sy’n cymryd mwy o ran yn y broses gwneud penderfyniadau ar y cyd yn fwy bodlon â thriniaeth, nid yw’n cael ei ddefnyddio’n ddigonol o hyd yn ymarferol.17

Mae rheolaeth ceidwadol arennau (CKM) yn llwybr triniaeth nondialysis ar gyfer cleifion â methiant yr arennau sy'n canolbwyntio ar wella ansawdd bywyd, mynd i'r afael â baich symptomau, a chynllunio gofal uwch.18 Mae hefyd yn cynnwys rheolaeth weithredol o glefyd yr arennau a'i symptomau cysylltiedig heb ddefnyddio dialysis, i arafu dilyniant methiant yr arennau ac i drin cymhlethdodau a all godi yn feddygol. Mae CKM yn llwybr triniaeth amgen i ddialysis i gleifion

sy'n dewis peidio â chael dialyzed neu ar gyfer y rhai na allant wneud hynny oherwydd cyfyngiadau adnoddau.19 Mae trafodaethau ynghylch dewis CKM yn heriol oherwydd bod y llenyddiaeth yn gyfyngedig ynghylch taflwybrau salwch, prognosis, baich symptomau, ac ansawdd bywyd cleifion â methiant yr arennau a reolir hebddynt. dialysis. Nod yr adolygiad hwn yw archwilio’r dystiolaeth bresennol ar oroesiad cleifion hŷn â CKD datblygedig a reolir heb ddialysis gyda sylw ar sawl papur arwyddocaol yn y gobaith y gallai hyn ddarparu mwy o wybodaeth i helpu gyda’r trafodaethau hyn. Ar yr un pryd, ceisiwyd tynnu sylw at yr amrywioldeb ymhlith astudiaethau a allai atal hyder cyffredinol wrth drosglwyddo'r wybodaeth hon i gleifion a'u teuluoedd.

CHWILIAD LLENYDDOL

Cafodd astudiaethau eu sgrinio'n ddilyniannol o gronfeydd data MEDLINE, Embase, PubMed, Llyfrgell Prifysgol Sydney, a Llyfrgell Cochrane a'r meini prawf cynhwysiant oedd yr astudiaethau a oedd yn cynnwys cleifion dros neu'n hafal i 65 oed, gyda cham CKD 4 neu 5, yn cael eu rheoli ar a Llwybr CKM, gyda neu heb garfan o gymaryddion dialysis (Eitem S1). Prif ganlyniad y diddordeb oedd goroesi. Cafodd yr astudiaethau a oedd yn cynnwys anafiadau acíwt i'r arennau, derbynwyr trawsblaniadau aren, neu gleifion pediatrig eu heithrio o'r adolygiad. Cafodd pob cynllun astudio gan gynnwys llenyddiaeth eilaidd eu sgrinio. Ni chynhaliwyd adolygiad systematig ffurfiol a meta-ddadansoddiad oherwydd natur heterogenaidd hysbys yr astudiaethau hyn.

GOROESI GYDA CKM

Roedd goroesiad canolrifol cleifion CKM hŷn yn amrywio o 1-45 mis a 1-goroesiad blwyddyn o 29%-82% (Tablau 1 a 2, Ffigyrau 1 a 2). Roedd lefel uchel o heterogenedd yn yr astudiaethau presennol, a oedd yn amlwg o'r gwahaniaeth mewn oedran a meini prawf cynhwysiant cyd-forbidrwydd a'r amrywioldeb yn y dyddiadau cychwyn a ddewiswyd ar gyfer cyfrifo goroesiad.

Adroddodd Joly et al20 ganlyniadau goroesi 144 o gleifion, gan gynnwys 37 o gleifion CKM, 80 oed neu hŷn mewn dadansoddiad ôl-weithredol a oedd yn ymestyn dros 12 mlynedd a chanfu mai goroesiad canolrifol cleifion CKM o benderfyniad llwybr triniaeth oedd 9 mis (95% cyfwng hyder [CI], 4-10) o gymharu â 29 (95% CI, 24-38) mis mewn cohort dialysis. Er bod tîm amlddisgyblaethol ar y cyd i wneud penderfyniadau, roedd y penderfyniad ar gyfer dialysis yn fwy “anghymesur nag a rennir”,21 lle gwnaed y penderfyniad yn bennaf gan y meddyg a oedd yn rhoi triniaeth a rhoddwyd y dewis i’r claf naill ai wrthod neu dderbyn y cynnig arfaethedig. llwybr. Gwrthododd chwech o'r 107 o gleifion a gafodd gynnig dialysis. Canfuwyd bod gan gleifion CKM sgôr Karnofsky is (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0.03), yn amlach yn ynysig yn gymdeithasol (P=0.03), ac roedd ganddynt gyfran uwch o atgyfeiriadau hwyr (P=0.01) a diabetes (P=0.008). Roedd cryfderau’r astudiaeth hon yn cynnwys ei hadroddiad cyflawn ar ganlyniadau ac amser dilynol hir.

Cynhaliodd Murtagh et al21 astudiaeth carfan arsylwi ôl-weithredol yn archwilio goroesiad cleifion hŷn na 75 oed â methiant yr arennau a dderbyniodd ofal cyndialysis amlddisgyblaethol ac a oedd wedi dewis llwybr triniaeth gyda phenderfyniadau ar y cyd. Roedd gan gleifion CKM oroesiad canolrif o 18 mis (amrediad rhyngchwartel [IQR], 0.{4}}.1). Mae cryfderau'r astudiaeth hon yn cynnwys cynrychiolaeth gytbwys o'r carfannau CKM (n=77) a dialysis (n=52) oedd â sgorau cyd-forbidrwydd llinell sylfaen tebyg. Roedd goroesi am flwyddyn yn 68% yn y grŵp CKM o gymharu ag 84% yn y grŵp dialysis; roedd gan y garfan dialysis 2.9-plygiad gwell goroesiad (P < 0.001). Canfyddiad pwysig yn yr astudiaeth hon oedd bod y fantais goroesi a gynigir gan ddialysis wedi'i cholli mewn cleifion â gradd comorbidrwydd Davies o 2 neu uwch. Cafodd oedran, sgôr comorbidrwydd cyffredinol, a chlefyd isgemig y galon yn unig effaith sylweddol ar oroesiad. Cafodd presenoldeb clefyd isgemia'r galon effaith gryfach ar farwolaethau na'r radd cyd-forbidrwydd cyffredinol. Fodd bynnag, nid yw pob astudiaeth sy'n gwerthuso clefyd isgemia'r galon wedi canfod ei fod yn rhagfynegydd arwyddocaol o farwolaethau.22

Canfu Wong et al23 yn yr un modd fod comorbidrwydd yn ffactor prognostig annibynnol ar gyfer goroesi, fel y’i diffinnir gan Radd Comorbidrwydd (SCG) Stoke mewn dadansoddiad arfaethedig o 73 o gleifion CKM a gynhaliwyd yn Lloegr dros 3 blynedd. Gyda'r cynyddiad yn y SCG, y gymhareb perygl ar gyfer marwolaethau oedd 2.53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). Y 1-cyfraddau goroesi am flynyddoedd oedd 83% ar gyfer SCG 0, 70% ar gyfer SCG 1, a 56% ar gyfer SCG 2. Y goroesiad canolrif cyffredinol oedd 23 mis gyda 1-cyfrif goroesiad blwyddyn yn 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >Addaswyd 75 mlynedd yn y ddau grŵp o ran oedran, comorbidities, a phresenoldeb diabetes, roedd y fantais goroesi a roddwyd gan ddialysis yn llai na 4 mis ac nid oedd yn ystadegol arwyddocaol (P=0.83).

Mewn astudiaeth garfan arfaethedig yn cynnwys 124 o gleifion CKM, adroddodd Da Silva et al11 goroesiad canolrifol o’r adeg y penderfynwyd dewis dull pan oedd y gyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig (eGFR) yn 14 mL/ mun/1.73 m2 yn 30 misoedd yn y grŵp CKM a 44 mis yn eu cohort dialysis (P < 0.001). Cafodd y risg o farwolaethau ei haneru bron gyda dialysis yn y modelau Cox wedi'u haddasu ar gyfer comorbidrwydd, sgôr perfformiad Karnofsky, oedran, cydran iechyd corfforol (SF-36), a sgoriau tueddiad (cymhareb perygl, 0.47; 95% CI, 0.{ {15}}.10;P= 0.08). Roedd cleifion CKM yn hŷn ac roedd ganddynt lefelau uwch o gyd-forbidrwydd a dibyniaeth. Defnyddiodd yr astudiaeth hon sgoriau tueddfryd i addasu ar gyfer tuedd dethol, er ei bod yn debygol bod dryswyr yn parhau o ystyried y gwahaniaethau demograffig nodedig yn nodweddion gwaelodlin y cleifion yn y grwpiau cymharol.