Beth yw'r mewnwelediad newydd ar Anafiadau Acíwt i'r Arennau?

Cyswllt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-bost:audrey.hu@wecistanche.com

Anaf acíwt i'r arennau: cysyniadau cyfredol a mewnwelediadau newydd

Geiriau allweddol: Aciwtarenanaf, aren, arennol.

Crynodeb:

Cefndir:Aciwtarenanaf, a enwyd yn flaenorol aciwtarennolmethiant, yn anhwylder clinigol cymhleth ac yn parhau i fod yn gysylltiedig â chanlyniadau gwael. Fe'i gwelir yn aml mewn cleifion mewn ysbytai, yn enwedig mewn cleifion difrifol wael. Prif achosionacíwtarenanafyn cael eu rhannu'n dri chategori: prerenal, arennol cynhenid, ac ôl-renal. Diffiniad a llwyfannuacíwtarenanafyn seiliedig yn bennaf ar y risg, anaf, methiant, colled, diwedd cyfnodarenmeini prawf clefyd (RIFLE), a'racíwtarenanafmeini prawf rhwydwaith, sydd wedi'u diffinio'n flaenorol. Fodd bynnag, mae defnyddioldeb clinigol y meini prawf hyn yn ansicr o hyd. Mae nifer o fiofarcwyr fel Cystatin C a lipocalin sy'n gysylltiedig â neutrophil gelatinase wedi'u hawgrymu ar gyfer y diagnosis, dosbarthiad difrifoldeb, ac yn bwysicaf oll, addasu canlyniad mewnacíwtarenanaf.

Dulliau: Llenyddiaeth gyfredol ar ddiffiniad, biofarcwyr, rheolaeth ac epidemiolegacíwtarenanafei adolygu trwy chwilio geiriau allweddol yng nghronfeydd data Medline a PubMed.

Canlyniadau: Yr epidemioleg, pathoffisioleg, a diagnosisacíwtarenanafeu trafod. Goblygiadau clinigol biofarcwyr newydd a rheoliacíwtarenanafeu trafod hefyd.

Casgliadau: Mae'r diffiniadau presennol oacíwtarenanafyn seiliedig ar y RIFLE,acíwtarenanafrhwydwaith, a meini prawf KDIGO. Er bod y meini prawf hyn wedi'u dilysu'n eang, erys rhai cyfyngiadau. Ersacíwtarenanafyn gyffredin ac yn niweidiol, dylid cymryd pob cam ataliol i osgoi iddo ddigwydd. Ar hyn o bryd, nid oes rôl ddiffiniol i fiofarcwyr newydd.

Cistancheyn gallu osgoiacíwtarenanaf.

Rhagymadrodd

Aciwtarenanafyn anhwylder clinigol cymhleth sy'n gysylltiedig ag afiachusrwydd a marwolaethau difrifol. Er gwaethaf datblygiadau technolegol ynarennoltherapi amnewid,acíwtarenanafyn parhau i fod yn gysylltiedig â chanlyniadau gwael.acíwtarenanafyn syndrom o golled sydyn o'raren' swyddogaeth ysgarthol, yn aml gydag oliguria, sydd fel arfer yn digwydd dros oriau i ddyddiau.acíwtarenanafyn gyffredin mewn cleifion mewn ysbytai, yn enwedig mewn cleifion difrifol wael. 1 Yn y mwyafrif o gleifion, gwelir adferiad swyddogaeth yr arennau fel arfer; fodd bynnag, mae llawer o gleifion yn parhau i fod yn ddibynnol ar ddialysis neu'n cael eu gadael gyda rhai difrifolarennolnam. 1,2 Ers difrifolacíwtarenanafyn gysylltiedig â chyfradd marwolaethau uchel, dylid cymryd pob cam ataliol i osgoi baich trwm yr endid clinigol cyffredin hwn, ond a anwybyddir fel arfer.

Epidemioleg

Yn yArennauCanllawiau ymarfer clinigol sy'n Gwella Canlyniad Byd-eang Clefyd (KDIGO),acíwtarenanafyn cael ei ddiffinio fel unrhyw un o'r canlynol: cynnydd mewn creatinin serwm (sCr) o Fwy na neu'n hafal i 0.3 mg/dl (Yn fwy na neu'n hafal i 26.5 µmol/l) o fewn 48 awr; neu gynnydd mewn creatinin serwm i'r llinell sylfaen yn fwy na neu'n hafal i 1.5 gwaith, y gwyddys neu y tybir ei fod wedi digwydd o fewn y 7 diwrnod blaenorol; neu gyfaint wrin<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">acíwtarenanafyn seiliedig ar risg, anaf, methiant, colled, cam olafarenclefyd (RIFLE) maen prawf 4 a'racíwtarenanafmeini prawf rhwydwaith, 5 sydd wedi'u diffinio'n flaenorol.

Yr achosion oacíwtarenanafyn amrywio yn ôl y gwahanol boblogaethau cleifion, gwahaniaethau yn y paramedrau a ddefnyddir ar gyfer y meini prawf, ac amseriad y pwyntiau terfyn. Mewn astudiaeth seiliedig ar boblogaeth oacíwtarenanafgan ddefnyddio meini prawf RIFLE, yr achosion blynyddol oacíwtarenanafoedd 2147 fesul miliwn o'r boblogaeth. 6 Archwiliodd yr astudiaeth hon gleifion mewn ysbytai lle mai dim ond sCr a fesurwyd. Mewn astudiaeth gymunedol arall, yr achosion blynyddol o achosion lle nad oes angen dialysis a dialysis-angenacíwtaren anafsef 3841 a 244 fesul miliwn o'r boblogaeth. 7 Fodd bynnag, mae'r meini prawf a ddefnyddir ar gyfer gwneud diagnosis oacíwtarenanafyn wahanol i feini prawf RIFLE, ac roedd y creatinin gwaelodlin yn deillio o'r creatinin isaf yn ystod derbyniad.

Mae astudiaethau ysbyty diweddar wedi nodi bod 3.{1}} y cant o'r holl gleifion mewn ysbyty a hyd at 50 y cant o gleifion a dderbynnir i'r uned gofal dwys yn datblyguacíwtarenanaf. ^8-10

Pathoffisioleg

Aciwtarenanafbellach yn cael ei ystyried yn syndrom clinigol eang sy'n cwmpasu etiolegau amrywiol, gan gynnwys necrosis tiwbaidd acíwt, azotemia cyn-arennol, neffritis rhyng-ranol acíwt, glomerwlaidd acíwt a fasgwlaiddarennolafiechydon, a neffropathi rhwystrol postrenol acíwt. Gall rhai o'r cyflyrau hyn gydfodoli yn yr un claf. 4,5 Namarennolgall llif gwaed arwain at anaf hypocsig i'rarennolcelloedd tiwbaidd trwy ddisbyddu ATP mewngellol, amharu ar homeostasis calsiwm mewngellol, ymdreiddiad leukocytes, anafu'r endotheliwm, rhyddhau cytocinau a moleciwlau adlyniad, ac achosi apoptosis. 11 Fodd bynnag, ychydig iawn o berthnasedd clinigol sydd gan y rhaeadr isgemig hwn i salwch fel sepsis. 12 Nodwedd bwysig arall o’r model isgemig hwn yw’r ychydig berthnasedd i gyfnodau o lai o ddarlifiad, fel y gwelir yn ystod llawdriniaeth fawr, ers 80 y cantarennol- nid yw occlusion rhydweli am 2 awr yn arwain at barhausarennolcamweithrediad. 13

Ynacíwtarenanaf, y system renin-angiotensin-aldosterone, yarennolsystem sympathetig, a'r system adborth tubuloglomerwlaidd yn cael eu actifadu. Mae'r newidiadau cylchrediad hyn yn achosiarennolvasoconstriction ac yn arwain at ryddhau mwy o vasopressin arginine, sy'n cyfrannu at gadw dŵr. 14

Diagnosis

Mae gwerthusiad clinigol oacíwtarenanafyn cynnwys hanes gofalus ac archwiliad corfforol trylwyr. Gan nad oes symptom penodol nac arwydd ar gyfer anaf acíwt i'r arennau, caiff ei ddiagnosio fel arfer yng nghyd-destun salwch acíwt arall. Yr arwydd mwyaf cyffredin yw oliguria, ond nid yw'n benodol nac yn sensitif. 15 sCr a chrynodiadau wrea yw'r paramedrau a ddefnyddir fwyaf. Mewn cleifion â chrynodiadau uwch o sCr, mae'n bwysig gwahaniaethu a oes gan y clafacíwtarenanaf, cronigarenclefyd, neu salwch acíwt wedi'i arosod ar afiechyd cronig. Yn y cyd-destun hwn, mae rhai cliwiau diagnostig sy'n awgrymu presenoldebcronigarenclefydGall fod yn ddefnyddiol, sef, sCr annormal cyn cyflwyno, ffactorau risg cysylltiedig (ee, pwysedd gwaed uchel neu ddiabetes), cwrs clinigol araf ar gyfer cyflwyno salwch, ac anemia normocytig.Arennolgall uwchsonograffeg ddarparu tystiolaeth o glefyd cronig gyda rhai bacharennau. 16

Mewn rhai achosion,acíwtarenanafyn digwydd yn eilaidd i glefydau parenchymal ymfflamychol fel fasgwlitis, glomerulonephritis, a neffritis interstitial. Mewn cleifion o'r fath, mae nodweddion clinigol y diagnosis hwn yn cynnwys amlygiadau systemig mewn fasgwlitis, presenoldeb haematuria macrosgopig mewn glomerwloneffritis, a / neu ddechrau triniaeth yn ddiweddar â chyffur y gwyddys ei fod yn achosi neffritis rhyng-ranol. Mae gorbwysedd malaen, necrosis cortigol dwyochrog, pyelonephritis, amyloidosis, a nephrotocsinau yn achosion adnabyddus eraill o barenchymal.acíwtarenanaf. 16

Yn absenoldeb rhwystr neu achos prerenal clir, mae microsgopeg wrinol gyda hematuria, proteinwria neu gelloedd coch tameidiog, castiau celloedd coch, castiau celloedd gwyn, neu gastiau gronynnog ac unrhyw gyfuniad o'r ffactorau hyn yn awgrymu newidiadau patholegol glomerwlaidd yn sylweddol. Er bod sensitifrwydd y prawf yn wael, dylid profi samplau wrin am eosinoffiliau yn yr amheuaeth o neffropathi interstitial. 16

Mae crynodiadau sCr a chrynodiadau wrea plasma yn farcwyr ansensitif o gyfradd hidlo glomerwlaidd, gan eu bod yn cael eu haddasu gan faethiad, gwaedu gastroberfeddol, therapi corticosteroid, diet protein uchel, màs cyhyr, oedran, rhyw, a dadebru hylif ymosodol. 16,17 Yn wir, dim ond pan fydd y gyfradd hidlo glomerwlaidd yn gostwng mwy na 50 y cant ac nad yw'n dangos newidiadau deinamig mewn cyfraddau ymdreiddiad y gwelir lefelau uwch o'r cynhyrchion gwastraff hyn. Oherwydd cyfyngiadau sCr a grybwyllwyd uchod, nid yw'n farciwr delfrydol ar gyferarennolswyddogaeth. Fodd bynnag, mae'r lefel sCr yn gysylltiedig iawn â'r canlyniad mewn cleifion âacíwtarenanaf. 18

Cyffuriau aacíwtarenanaf

Yn a achosir gan gyffuriauacíwtarenanaf, mae llawer o gleifion yn bresennol â chyflwr polywrig, ac felly, mae angen mynegai uchel o amheuaeth ar gyfer y diagnosis. 16,17 Mae'n ymddangos bod rhai cyffuriau a ragnodir yn aml fel aminoglycosidau, amffotericin, cyffuriau gwrthlidiol ansteroidol, methotrexate, cisplatin, ciclosporin, atalyddion ensymau trosi angiotensin, ac atalyddion derbynyddion angiotensin yn gyfrifol amacíwtarenanafmewn tua 20 y cant o gleifion, yn enwedig mewn cleifion difrifol wael. 19

Achos pwysig oacíwtaren anafyw'r defnydd o gyfryngau cyferbyniad ïodin mewn gweithdrefnau diagnostig megis angiograffi. 20 Gellir atal neffropathi a achosir gan gyferbyniad trwy ddefnyddio cyfryngau iso-osmolar a thrwyth halwynog isotonig. 20,21

Biofarcwyr Newydd

Fel y soniwyd uchod, nid yw lefel creatinin yn canfodacíwtarenanafyn brydlon. Dros y degawd diwethaf, mae darganfod a dilysu biofarcwyr unigryw oarenanafiadau wedi ennyn cryn ddiddordeb. Ymhlith y biomarcwyr hyn, lipocalin sy'n gysylltiedig â neutrophil gelatinase (NGAL) a Cystatin C yw'r rhai a astudir amlaf. Mae'n ymddangos bod y marcwyr addawol hyn yn newid yn gynharach na chrynodiadau sCr, trwy ddangos gwahanol agweddau ararennolanaf. Er enghraifft, mae crynodiadau Cystatin C yn gysylltiedig â newidiadau mewn cyfradd hidlo glomerwlaidd, 22 tra bod crynodiadau o NGAL yn gysylltiedig â straen tiwbaidd neu anaf. 23 Mae newidiadau yn y biofarcwyr hyn gyda thriniaeth neu adferiad yn awgrymu y gellir eu defnyddio hefyd i fonitro ymyriadau. 24 At hynny, gallant wahaniaethu rhwng mwyafrif y cleifion nad oes ganddyntacíwtarenanafyn ôl meini prawf sy'n seiliedig ar creatinin ond mae ganddynt rywfaint oarenstraen neu anaf sy'n gysylltiedig â chanlyniadau gwaeth. 25

Mae Cystatin C bellach yn cael ei ystyried yn farciwr uwch o'i gymharu â sCr mewn modelau anifeiliaid a lleoliadau clinigol cronigarenclefyd. 26,27 Fodd bynnag, nid yw’n glir a oes modd cyffredinoli gwerth cystatin C i bob math oacíwtarenanafneu ddim. Ar ben hynny, mae diabetes, hyperthyroidiaeth, llid, dosau mawr o corticosteroidau, hyperbilirubinemia, ffactor gwynegol, a hypertriglyceridemia yn effeithio ar y dadansoddiad o cystatin C.²⁸

NGAL yw'r un a astudiwyd fwyafarennolbiofarciwr a dangoswyd mewn meta-ddadansoddiad diweddar bod lefelau serwm ac wrin yn NGAL

nid yn unig diagnostig oacíwtarenanaf, ond eu bod hefyd wedi rhagweld y canlyniadau clinigol, megis yr angen i gychwyn dialysis, a marwolaethau. 25

Hyd yn hyn, mae nifer o fiofarcwyr eraill fel microalbumin, N-acetyl-ß-D-glucosaminidase,arenmae moleciwl anafiadau-1, interleukin-18, protein rhwymo asid brasterog yr iau, netrinau, a nestin wedi'u hastudio ar gyfer diagnosis, dosbarthiad difrifoldeb, ac yn bwysicaf oll, addasu'r canlyniad ynacíwtarenanaf. 29,30 Fodd bynnag, bydd angen mwy o astudiaethau clinigol i brofi gwir ragoriaeth a chost-effeithiolrwydd biomarcwyr newydd dros creatinin.

Rheolaeth Gyffredinol

Gan nad oes ffarmacotherapi sefydledig ar gyferacíwtarenanaf, dylid cymryd pob cam ataliol i atal rhag digwydd. Er enghraifft, os cyn-arennolmae ffactorau'n cyfrannu, dylid eu nodi a dylid gweinyddu hylifau mewnwythiennol yn gyflym. Yn hyn o beth, dylid cadw'r cysylltiad rhwng cydbwysedd hylif positif a 60-marwolaethau dydd cynyddol mewn cof. 31 Mewn cleifion â dadebru hylif difrifol wael ag oliguria neu anwria amlwg, gellir osgoi gorlwytho hylif trwy gychwynarennoltherapi amnewid yn gynnar. 16

Gellir monitro statws cyfaint canolog trwy archwiliad corfforol, pwysedd gwythiennol canolog, a mesur pwysedd gwaed a chyfradd curiad y galon. Dylid cychwyn cymorth maethol mor gynnar â chalorïau, protein, elfennau hybrin a fitaminau digonol. 17

Dylid trin hyperkalemia ag inswlin, decstros, trwyth bicarbonad, a / neu salbutamol wedi'i nebiwleiddio. Os yw'r crynodiad potasiwm serwm yn uwch na 7 mmol / L neu os oes arwyddion electrocardiograffig o hyperkalemia, dylid rhoi 10 ml o 10 y cant o galsiwm gluconate yn fewnwythiennol hefyd. 16,17

Fel effaith nephroprotective oarennol- mae canfyddiadau sawl adolygiad systematig wedi gwrthbrofi dos neu ddos ​​isel, ni argymhellir defnyddio'r strategaeth hon. 17,32,33

Er bod diwretigion dolen fel furosemide a bumetanide yn cael eu defnyddio'n gyffredin wrth reoliacíwtarenanaf, ni argymhellir eu defnyddio ar gyfer atal neu drinacíwtarenanaf, ac eithrio wrth reoli gorlwytho cyfaint. 17

Arennoltherapi amnewid

Wrth benderfynu amarennoltherapi amnewid (RRT), rhaid i'r clinigwyr ystyried rhai ffactorau megis crynodiadau potasiwm, creatinin, a wrea; statws hylif; allbwn wrin; cwrs cyffredinol salwch y claf; a phresenoldeb cymhlethdodau eraill.

Arwyddion absoliwt ar gyfer cychwyn RRT: 16

1. Anuria (allbwn wrin dibwys am 6h)

2. Oliguria difrifol (allbwn wrin<200 ml="" over="">

3. Hyperkalemia (potassium concentration >6.5mmol/L)

4. Asidosis metabolig difrifol (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. Gorlwytho cyfaint (yn enwedig oedema pwlmonaidd nad yw'n ymateb i ddiwretigion)

6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmol/L)

7. Cymhlethdodau clinigol wremia (ee, enseffalopathi, pericarditis, niwroopathi)

Gan mai arsylwi yw'r unig astudiaethau sy'n cysylltu amseru â'r canlyniad, mae'r amser gorau posibl i ddechrau therapi amnewid arennol yn dal i fod yn ddadleuol. 34,35 Mae'r ffurfiau RRT sydd ar gael yn cynnwys: dialysau parhaus, ysbeidiol a peritoneol. Mae RRT parhaus yn cynnwys hidlo yn unig (hy, gwaedlifiad gwythiennol-gwythiennol parhaus) neu drylediad yn unig (ee, haemodialysis gwythiennol parhaus), neu'r ddau (ee, haemodialysis gwythiennol parhaus). 16 Gan nad oes unrhyw hap-dreialon rheoledig yn cymharu haemodialysis ysbeidiol RRT ysbeidiol neu barhaus, mae dialysis araf-effeithlonrwydd, gyda therapi amnewid arennol parhaus, i gyd yn ymddangos yn opsiynau derbyniol. 36

Fel y mae yn aneglur, yr AciwtArennolRhwydwaith Treialu (ATN) 37 a Gwerthusiad ar Hap o Lefel Arferol yn erbyn Lefel EstynedigArennolTreial Amnewid (ARIAN) 38 o astudiaethau

wedi'u cynllunio i ymchwilio i ddwyster priodol therapi amnewid arennol. Nid yw'r ddau wedi dangos unrhyw wahaniaeth mewn cyfraddau goroesi gyda dwyster cynyddol therapi amnewid arennol. Mae'r dystiolaeth bresennol yn awgrymu y dylai'r dos rhagnodedig o RRT fod yn gyfwerth â 20-30 ml/kg/h o therapi amnewid arennol parhaus neu therapi amnewid arennol ysbeidiol deirgwaith yr wythnos. Mae hyn yn gofyn am fonitro gofalus gan fod gostyngiad sylweddol yn aml yn y dos a ddarperir yn erbyn y dos a ragnodwyd. Yn ddelfrydol, dylai cleifion sy'n ansefydlog yn hemodynamig gael therapi amnewid arennol parhaus. 37,38,39

Casgliad

Ersacíwtarenanafyn gyffredin, niweidiol, a gellir ei drin, dylid canolbwyntio pob ymdrech ar leihau achosionacíwtarenanaf, ar ymwybyddiaeth gynyddol o bwysigrwydd mesuriadau cyfresol o sCr mewn cleifion risg uchel, ac ar ddogfennu cyfaint wrin cleifion sy'n ddifrifol wael i gael diagnosis cynnar; nid oes unrhyw rôl ddiffiniol ar gyfer biofarcwyr amgen hyd yma.

Cyfeiriadau

Y ffynhonnell yw Yavuzer Koza, Adran Cardioleg, Cyfadran Meddygaeth Prifysgol Ataturk, Erzurum, Twrci