Cymdeithas Clefyd Cronig yr Arennau Gyda Chanlyniadau Amlawdriniaethol Yn dilyn Ailfasgwlareiddio Acíwt yn yr Aelodau Isaf

Cefndir:

Mae prinder data sy'n archwilio effaith camau cynyddol clefyd cronig yn yr arennau ar ganlyniadau yn dilyn adfasgwlareiddio ar gyfer isgemia acíwt yn y coesau. Archwiliodd yr astudiaeth bresennol y cysylltiad rhwng clefyd cronig yn yr arennau a marwolaethau mewn ysbytai, trychiad, a defnyddio adnoddau yn dilyn ailfasgwlareiddio ar gyfer isgemia acíwt yn y coesau gan ddefnyddio carfan genedlaethol gynrychioliadol.Dulliau:Yr 2016–Holwyd Sampl Cleifion Mewnol Cenedlaethol 2018 er mwyn nodi’r holl oedolion a oedd yn cael eu derbyn i’r ysbyty ag isgemia acíwt i’r breichiau eithaf a oedd angen ymyriadau llawfeddygol a/neu endofasgwlaidd. Cafodd cleifion eu grwpio yn ôl presenoldeb clefyd cronig yn yr arennau a'i ddifrifoldeb: dim clefyd cronig yn yr arennau, clefyd cronig yn yr arennau 1–3 (camau clefyd cronig yr arennau 1 i 3), clefyd cronig yn yr arennau 4–5 (camau clefyd cronig yr arennau 4 i 5), a cham olaf clefyd arennol. Defnyddiwyd modelau logistaidd a llinellol aml-newidiol i werthuso cysylltiad cam clefyd cronig yn yr arennau â chanlyniadau o ddiddordeb.Canlyniadau:O’r amcangyfrif o 82,610 o gleifion a oedd yn bodloni meini prawf yr astudiaeth, roedd gan 14.8% glefyd cronig yn yr arennau (clefyd cronig yn yr arennau1–3: 63.4%, clefyd cronig yn yr arennau 4–5: 12.1%, clefyd arennol diwedd cyfnod: 24.5%). O'i gymharu â'r rhai sydd âclefyd cronig yn yr arennau, clefyd cronig yn yr arennauroedd cleifion ar gyfartaledd yn hŷn, yn fenywod yn amlach, ac roedd ganddynt Fynegai Cyd-forbidrwydd Elixhauser canolrif uwch. Mae'rdifrifoldeb cynyddol clefyd cronig yn yr arennauyn gysylltiedig â chynnydd graddol mewn cyfraddau marwolaethau heb eu haddasu (4.7% yndim clefyd cronig yn yr arennaui 12.6% i mewnclefyd arennol cyfnod olaf, P < .001). Yn dilyn addasiad risg, dim ond clefyd arennol diwedd cyfnod oedd yn gysylltiedig â chynnydd yn y tebygolrwydd o farwolaethau (cymhareb ods wedi'i haddasu 3.10, cyfwng hyder 95% 2.28–4.22) a thrychiad aelodau (cymhareb ods wedi'i haddasu 1.99, cyfwng hyder 95% 1.59–2.48) o gymharu â chleifion heb unrhyw glefyd cronig yn yr arennau. Yn yr un modd, symud ymlaencam clefyd cronig yr arennauwedi rhoi mwy o siawns o arhosiad hir a mwy o gostau mynd i'r ysbyty.Casgliad:Uwchcamweithrediad arennoldangos canlyniadau amlawdriniaethol israddol a mwy o wariant ar ofal iechyd ym mhoblogaeth yr astudiaeth. Rhaincanfyddiadauyn awgrymu y dylai ymdrechion gwella ansawdd o ran adfasgwlareiddio isgemia acíwt yn y coesau dargedu cleifion âclefyd cronig yn yr arennau 4–5 aclefyd arennol cyfnod olaf.

CLICIWCH YMA I DDOD I WYBOD CASTELL LYSIEUOL NEWYDD AR GYFER CLEFYDAU ARENOL

RHAGARWEINIAD

Mae clefyd cronig yr arennau (CKD) yn effeithio ar amcangyfrif o 26.3 miliwn o oedolion yn yr Unol Daleithiau ac yn cyfrif am tua $114 biliwn mewn gwariant Medicare yn flynyddol [1]. Yn ogystal â'i amlygiadau arennol,CKDyn gysylltiedig yn gryf ag atherosglerosis systemig,calcheiddiad fasgwlaidd, a thrombosis, gan roi cleifion mewn mwy o berygl ar gyfercymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth[2,3]. Mae'r arsylwi hwn wedi'i adrodd mewn sawl astudiaeth sy'n ymchwilio i ganlyniadau amlawdriniaethol mewn cleifion CKD sy'n cael llawdriniaeth fawr ar y galon ac nad yw'n gardiaidd [4,5].

Fel un o'r achosion brys fasgwlaidd mwyaf cyffredin, mae isgemia acíwt yn yr aelodau (ALI) yn digwydd oherwydd gostyngiad sydyn mewn darlifiad rhanbarthol sy'n arwain at sbectrwm o amlygiadau sy'n amrywio o boen i golli meinwe. Mae gwaith blaenorol wedi nodi cyfraddau trychiad o 15% i 50% ar gyfer y rhai ag ALI eithaf is [6]. Ar ben hynny, mae CKD wedi'i gysylltu â chyfraddau sylweddol uwch o dorri i ffwrdd ac aildderbyn yn dilyn adfasgwlareiddio eithaf is [7]. Fodd bynnag, mae'r llenyddiaeth sydd ar gael sy'n archwilio canlyniadau CKD ac adfasgwlareiddio eithaf is ar gyfer ALI yn brin ar y cyfan, wedi dyddio, ac nid yw'n cyfrif am dirwedd newidiol strategaethau adfasgwlareiddio dros y 2 ddegawd diwethaf [8,9].

At hynny, nid yw'r cysylltiad rhwng difrifoldeb CKD a chanlyniadau adfasgwlareiddio'r breichiau isaf wedi'i egluro. Defnyddiodd yr astudiaeth bresennol garfan genedlaethol gynrychioliadol o gleifion i archwilio'r cysylltiad rhwng cam CKD a chanlyniadau clinigol ymhlith y rhai sy'n cyflwyno ag ALI eithaf is.

Fe wnaethom ddamcaniaethu cynnydd graddol yn y risg o farwolaethau, trychiad, a defnyddio adnoddau gyda difrifoldeb cynyddol CKD.

DULLIAU

Astudiaeth ôl-weithredol oedd hon a oedd yn defnyddio Sampl Cleifion Mewnol Cenedlaethol (NIS) 2016-2018. NIS, a gynhelir gan yr Asiantaeth ar gyfer Ymchwil ac Ansawdd Gofal Iechyd fel rhan o'r Prosiect Costau a Defnydd Gofal Iechyd, yw'r gronfa ddata cleifion mewnol mwyaf sy'n talu i bawb ac mae'n cyfrif am tua 97% o'r cleifion sy'n cael eu derbyn i'r ysbyty yn UDA bob blwyddyn. Mae'r NIS yn cronni data o 48 o gronfeydd data cleifion mewnol y wladwriaeth ac mae'n cynnwys gwybodaeth am ddemograffeg cleifion, nodweddion ysbytai, yn ogystal â diagnosisau a gweithdrefnau gan ddefnyddio codau Dosbarthiad Rhyngwladol Clefydau, Degfed Argraffiad (ICD- 10).

Nodwyd yr holl oedolion (mwy na neu'n hafal i 18 oed) sy'n cael adfasgwlareiddio llawdriniaethol, endofasgwlaidd a hybrid agored ar gyfer ALI eithaf isel gan ddefnyddio cyfuniad o godau diagnosis a gweithdrefn ICD-10 (Tabl Atodol 1). Fel yr adroddwyd yn flaenorol gan Kolte et al, rydym yn cynnwys derbyniadau anetholus a dewisol i'r ysbyty. Er bod y rhan fwyaf o gleifion ALI ag isgemia sy'n bygwth braich yn cael eu derbyn yn ddi-ddewis, gellir mynd i'r ysbyty ar sail ddewisol i is-set sydd â symptomau mwy anfoddog. Mae meini prawf cynhwysiant o'r fath yn dal cleifion sy'n cyflwyno â breichiau a choesau dan fygythiad ac isgemia di-droi'n-ôl. neu aelodau hyfyw ag isgemia subacute o'r eithafion isaf [10]. Cafodd cofnodion yn cynnwys angiograffeg ddiagnostig heb ymyrraeth neu â data allweddol coll eu heithrio (2.2%) o ddadansoddiadau pellach (Ffig 1).

Diffiniwyd nodweddion cleifion ac ysbytai, gan gynnwys oedran, rhyw, hil, talwr yswiriant sylfaenol, rhanbarth ysbyty, a statws addysgu, yn ôl geiriadur data NIS [11]. Defnyddiwyd Mynegai Comorbidrwydd Elixhauser i dablu'n rhifiadol baich comorbidrwydd cronig yn y garfan [12]. Defnyddiwyd codau diagnosis ICD-10 i haenu cleifion i gamau nad ydynt yn CKD (NCKD), camau CKD 1 i 3 (CKD1-3), camau CKD 4 i 5 (CKD4-5), a cham olaf clefyd arennol ( ESRD), fel y diffiniwyd yn flaenorol [4]. Diffiniwyd digwyddiad andwyol mawr (MAE) fel cyfansawdd o gymhlethdodau cardiofasgwlaidd ac anadlol fel y disgrifiwyd yn flaenorol mewn man arall [13]. Cyfrifwyd costau ysbyty trwy gymhwyso cymarebau cost-i-dâl canolfan-benodol i gyfanswm taliadau ysbyty a'u haddasu ar gyfer chwyddiant gan ddefnyddio Mynegai Iechyd Personol 2018. Y prif ganlyniad o ddiddordeb oedd marwolaethau yn yr ysbyty, tra bod y pwyntiau terfyn eilaidd yn cynnwys trychiad braich isaf, ADA, rhyddhau heb gartref, yn ogystal â mynegai hyd arhosiad (LOS) a chostau ysbyty.

Mae newidynnau categorïaidd yn cael eu hadrodd fel cyfrannau (%) a newidynnau parhaus fel canolrifau gydag amrediad rhyngchwartel (IQR). Defnyddiwyd y profion χ2 a Kruskal-Wallis i gymharu gwahaniaethau rhwng grwpiau. Datblygwyd modelau logistaidd ac atchweliad aml-newidiol i asesu cysylltiad annibynnol y cam CKD â chanlyniadau o ddiddordeb. Dewiswyd covariates model gan ddefnyddio Elastic Net normalization, sy'n lleihau collinearity a gosod cosbau i liniaru gorffitio. Yn gryno, roedd y dull dethol amrywiol hwn yn caniatáu cynnwys newidynnau ystadegol arwyddocaol a pherthnasol yn glinigol tra'n lleihau tuedd trwy leihau dibyniaeth rhagfynegiad ar newidyn penodol [14]. Mae allbynnau atchweliad yn cael eu hadrodd fel cymarebau ods wedi'u haddasu (AORs) neu gyfernodau (au) beta gyda chyfyngau hyder o 95% (CIs 95). Perfformiwyd yr holl ddadansoddiadau ystadegol gan ddefnyddio Stata 16.1 (StataCorp, Gorsaf y Coleg, TX). Barnwyd bod yr astudiaeth hon wedi'i heithrio rhag adolygiad llawn gan y Bwrdd Adolygu Sefydliadol ym Mhrifysgol California, Los Angeles.

CANLYNIADAU

Nodweddion Cleifion sy'n cael Adfasgwlareiddio ar gyfer ALI. O'r amcangyfrif o 82,610 o gleifion a oedd yn bodloni meini prawf cynhwysiant, roedd gan 14.8% CKD. Ymhlith y cleifion hyn, roedd gan y mwyafrif (63.4%) CKD1-3, tra bod gan 12.1% a 24.5% ddiagnosis o CKD4-5 ac ESRD, yn y drefn honno. O'u cymharu â'u cymheiriaid NCKD, roedd cleifion CKD yn hŷn ar gyfartaledd (72 [62-81] yn erbyn 66 [57-74] o flynyddoedd, P < .001), yn fenywod yn amlach (45.5% o'i gymharu â 41.2%, P < .001) , ac roedd ganddo Fynegai Comorbidity Elixhauser canolrif uwch (5 [4–6] vs 3 [2–4], P < .001). Yn ogystal, roedd diabetes, gorbwysedd, a chlefyd rhydwelïau coronaidd yn fwy cyffredin ymhlith yr holl grwpiau CKD o gymharu â NCKD. Fel y dangosir yn Nhabl Atodol 3, roedd strategaethau ailfasgwlareiddio a ddefnyddiwyd ar gleifion ALI yn cynnwys dulliau llawfeddygol (52.6%), endofasgwlaidd (36.7%), a hybrid (10.7%). Roedd carfan NCKD yn fwy tebygol o gael ailfasgwlareiddio llawfeddygol (53.5% o'i gymharu â 35.8%, P < .001), tra bod cleifion ESRD yn fwy cyffredin yn dilyn dull endofasgwlaidd (52.7% o'i gymharu â 37.3%, P < .001). Mae Tabl 1 yn dangos cymhariaeth o nodweddion gwaelodlin ychwanegol y claf a’r llawdriniaeth yn ôl y cam CKD.

Ffig 1. Diagram cydwedd yn darlunio meini prawf cynhwysiant a gwaharddiad

Tabl 1 Nodweddion cleifion sy’n cael adfasgwlareiddio ar gyfer isgemia acíwt yn yr aelodau wedi’u haenu yn ôl cam CKD

Canlyniadau Heb eu Haddasu Wedi'u Haenu yn ôl Graddfa Anhwylder Arennol. O gymharu â NCKD, roedd cyfraddau marwolaethau mewn ysbytai yn sylweddol uwch yn y carfannau CKD1-3 (6.1%), CKD4-5 (10.1%), ac ESRD (12.6%) (Tabl 2). Er bod cyfradd gyffredinol yr achludiad impiad acíwt ymhlith cleifion a gafodd ddargyfeiriol llawfeddygol yn 17.9%, nid oedd unrhyw wahaniaethau yng nghyfradd y cymhlethdod hwn ar drawsCamau CKD. O'u cymharu ag eraill, roedd y rhai ag ESRD yn wynebu'r cyfraddau heb eu haddasu uchaf o golli aelodau o'r corff is (22.5%) ac MAE (46.4%). At hynny, cynyddodd hyd arhosiad, mynegai cost mynd i'r ysbyty, a chyfraddau rhyddhau o'r tu allan i'r cartref fesul cam wrth i gamau CKD symud ymlaen. O'i gymharu â NCKD, dangosodd ESRD y gwahaniaeth mwyaf mewn LOS (10 vs 5 diwrnod, P < .001) a'r mynegai costau ysbyty ($43,000 yn erbyn $28,000, P < .001).

Effaith Wedi'i Addasu yn ôl Risg oCamweithrediad ArennolymlaenCanlyniadau Clinigola Defnyddio Adnoddau. Datblygwyd modelau atchweliad cymysg aml-newidiol i roi cyfrif am wahaniaethau rhwng grwpiau a nodi cysylltiadau annibynnol covariates â chanlyniadau o ddiddordeb. Ar ôl addasu risg, dim ond ESRD oedd yn parhau i fod yn gysylltiedig â chynnydd sylweddol mewn tebygolrwydd o farwolaethau (AOR 3.10, 95% CI 2.28–4.22, cyf: NCKD). Fel y dangosir yn Nhabl 3, roedd nifer o ffactorau eraill sy'n gysylltiedig â chynnydd yn y tebygolrwydd o farwolaethau yn cynnwys symud ymlaen yn oed, derbyniad anetholus, rhyw benywaidd, a chyd-forbidrwydd dethol. Ar ben hynny, roedd coagwlopathi, methiant y galon, a chlefyd yr afu ymhlith sawl cyflwr a oedd yn bodoli eisoes yn gysylltiedig â mwy o siawns o farwolaethau (Tabl 2).

Tabl 2 Canlyniadau heb eu haddasu yn dilyn ailfasgwlareiddio ar gyfer isgemia acíwt yn yr aelodau yn ôl cam CKD

Clefyd arennol diwedd cyfnod(AOR 1.99, 95% CI 1.59-2.48), ond nid CKD1-3 a CKD4-5, yn gysylltiedig â mwy o siawns o drychiad aelodau isaf yn dilyn adfasgwlareiddio (Ffig 2). O gymharu â NCKD, roedd CKD4–5 (AOR 1.55, 95% CI 1.18–2.03) ac ESRD (AOR 1.64, 95% CI 1.35–2.00) yn gysylltiedig â mwy o siawns o MAE (Ffig 3). Roedd symud cam CKD yn ei flaen yn gysylltiedig â chynnydd graddol mewn LOS (Ffig 4, A). Gwelwyd y cynyddiad mwyaf mewn LOS ymhlith cleifion ESRD ({{30}}.6 diwrnod, 95% CI 3.8–5.3, cyf: NCKD). Yn gymharol i NCKD, CKD4–5 ( +$7,900, 95% CI 3,200–12,600) ac ESRD (+$18,100, 95% Roedd CI 14,700-21,500) yn gysylltiedig â nifer sylweddol o gynnydd mewn LOS ar lefel y claf (Ffig 4, B). Ar ben hynny, roedd gan gleifion â CKD4-5 (AOR 1.47, 95% CI 1.08-2.01, cyf: NCKD) ac ESRD (AOR 2.17, 95% CI 1.73-2.72, cyf: NCKD) fwy o siawns o gael eu rhyddhau i gyfleuster gofal neu gartref. iechyd (Tabl 4). Yn ogystal, o'i gymharu â derbyniadau dewisol, roedd cysylltiad arwyddocaol rhwng derbyniadau nad ydynt yn ddewisol a chynnydd yn y tebygolrwydd o farwolaethau, torri aelodau i ffwrdd, ADA, defnydd mynegai o adnoddau ysbyty, a rhyddhau o'r cartref (Tabl Atodol 4). Arweiniodd y dull endofasgwlaidd at gyfraddau sylweddol is o farwolaethau (AOR 0.28, 95% CI 0.14-0.57) ac MAE (AOR 0.59, 95% CI 0.38-0.92) ymhlith cleifion ESRD gyda'r dull llawfeddygol fel cyfeiriad (Tabl Atodol 7).

Tabl 3 Ffactorau sy'n gysylltiedig â marwolaethau a thrychiadau i'w torri i ffwrdd ar gyfer cleifion sy'n cael eu hailfasgwlareiddio ar gyfer isgemia breichiau acíwt eithaf isel