Ymyrraeth Ffarmacoleg Gyfredol A Rheolaeth Feddygol ar gyfer Derbynwyr Trawsblannu Arennau Diabetig
Mar 24, 2022
Cyswllt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-bost:audrey.hu@wecistanche.com
Theerawut Klangjareonchai1,2, Natsuki Eguchi1, Ekamol Tantisattamo3, Antony J. Ferrey 3, Uttam Reddy 3, Donald C. Dafoe 1a Hirohito Ichii1,*
Crynodeb:Hyperglycemia ar ôlarenmae trawsblannu yn gyffredin mewn cleifion diabetig a rhai nad ydynt yn ddiabetig. Mae diabetes mellitus cyn-drawsblaniad ac ôl-drawsblaniad yn gysylltiedig â chynnyddarenmethiant allograft a marwoldeb. Gall rheoli glwcos fod yn heriol ar gyferarentrawsblaniadderbynwyr. Pathoffisioleg a phatrwm hyperglycemia mewn cleifion sy'n dilynarenmae trawsblaniadau yn wahanol i'r rhai â diabetes math 2. Mewn cleifion â diabetes mellitus sy'n bodoli eisoes ac ar ôl trawsblannu, prin yw'r data ar reoli hyperglycemia ar ôlarentrawsblaniad. Mae'r erthygl ganlynol yn trafod y broses o enwi a diagnosis diabetes mellitus cyn ac ar ôl trawsblannu, effaith hyperglycemia sy'n gysylltiedig â thrawsblaniad ar ganlyniadau alograffau cleifion ac arennau, ffactorau risg, a mecanweithiau pathogenig posibl hyperglycemia ar ôl trawsblannu aren, rheoli glwcos cyn ac ar ôl trawsblannu, a dulliau ar gyfer atal diabetes mellitus ar ôl trawsblannu.
Geiriau allweddol:diabetes mellitus;arentrawsblaniad; diabetes mellitus ôl-drawsblaniad (PTDM); diabetes newydd ar ôl trawsblannu (NODAT); cyclosporine; tacrolimus; atalyddion dipeptidyl peptidase-4 (DDP-4).
Mae Cistanche deserticola yn atal methiant yr arennau, cliciwch yma i gael y sampl
1. Rhagymadrodd
Arennautrawsblaniad(KT) ar hyn o bryd yw'r ffurf fwyaf addawol o therapi amnewid arennol [1]. Mae KT yn gwella goroesiad cleifion, ansawdd bywyd [2], a chost-effeithiolrwydd [3] o'i gymharu â dialysis. Yn seiliedig ar ddata Rhwydwaith Caffael a Thrawsblannu Organau (OPTN), o 23 Chwefror 2021, mae KT wedi dod yn arfer safonol, gyda bron i hanner miliwn o bobl wedi cael y weithdrefn hon yn yr Unol Daleithiau rhwng 1988 a 2021. Defnyddio nifer o gyfryngau gwrthimiwnedd wedi gwella impiad a goroesiad cleifion, gan arwain at ofal derbynwyr hirdymor [4]. Mae cyfryngau gwrthimiwnedd gan gynnwys corticosteroidau, cyclosporine, a tacrolimus yn dylanwadu ar metaboledd glwcos ac yn cynyddu'r risg o ddiabetes mellitus (DM).
Mae dadansoddiad data o System Data Arennol yr Unol Daleithiau (USRDS) yn adrodd bod diabetes cyn-drawsblaniad yn digwydd mewn 24 y cant o gleifion a chyfanswm achosion diabetes mellitus ôl-drawsblaniad (PTDM) yw 16 y cant a 24 y cant o achosion ar 1 a 3 blynedd ar ôl KT, yn y drefn honno [5]. Mae cyn-drawsblaniad DM wedi bod yn gysylltiedig â methiant impiad a marwolaeth yn dilyn KT, gyda digwyddiadau cardiofasgwlaidd yn achosi marwolaeth mewn dros 60 y cant o'r cleifion hyn. Fodd bynnag, mae colled impiad wedi'i sensro marwolaeth a gwrthodiad impiad acíwt yn gymaradwy rhwng cleifion â DM cyn-drawsblaniad a hebddo [6]. Ar y llaw arall, mae PTDM wedi bod yn gysylltiedig â chyfradd gynyddol o wrthod impiad, methiant impiad, a marwolaeth, o'i gyferbynnu â derbynwyr heb DM [7]. Bydd yr adolygiad hwn yn gyntaf yn trafod terminoleg a diagnosis DM cyn trawsblannu ac ar ôl trawsblannu. Yn ail, eglurir effaith hyperglycemia sy'n gysylltiedig â thrawsblaniad ar glefyd cardiofasgwlaidd, marwolaethau, a chymhlethdodau sy'n gysylltiedig â impiad. Yn drydydd, trafodir newidiadau mewn metaboledd glwcos a ffactorau sy'n cyfrannu at hyperglycemia ar ôl KT. Yn benodol, trafodir effaith cyfryngau gwrthimiwnedd diabetogenig a haint firaol cronig ar hyperglycemia ôl-drawsblaniad. Yn bedwerydd, byddwn yn trafod rheoli glwcos mewn cyfnodau cyn-drawsblaniad ac ar ôl trawsblannu ac yn adolygu cyfryngau gwrth-ddiabetig sydd wedi'u gwerthuso am eu heffeithiolrwydd a'u diogelwch mewn derbynwyr KT. Yn olaf, byddwn yn trafod strategaethau ar gyfer atal PTDM.
2. Effaith Diabetes Mellitus ar Drawsblaniad Arennau
2.1. Terminoleg a Diagnosis
Diffinnir cleifion sydd â DM sy'n bodoli eisoes neu sydd wedi'u trawsblannu ymlaen llaw fel y rheini sydd â diagnosis clinigol o DM cyn KT. Mae Pretransplant DM yn cynyddu'r risg o fethiant impiad KT a marwolaethau [6]. Mae cleifion sy'n cyflwyno hyperglycemia ar ôl trawsblaniad yn cael eu dosbarthu naill ai fel diabetes newydd ar ôl trawsblannu (NODAT) neu PTDM. Mae NODAT yn derm ar gyfer cleifion sy'n datblygu DM newydd yn dilyn KT ac mae'n eithrio cleifion â diabetes sy'n bodoli eisoes heb ei ddiagnosio, yn ogystal â hyperglycemia dros dro ar ôl trawsblannu a achosir fel arfer gan anwythiad steroid dos uchel. Mae NODAT yn cael ei ystyried yn gymhlethdod trawsblannu organau solet. Mae astudiaeth drawsdoriadol yn dangos bod gan 8 y cant o ymgeiswyr KT DM heb ei ddiagnosio a bod gan 37 y cant o'r rheini gyflyrau prediabetig [8]. O ganlyniad i fynychder DM cyn-drawsblaniad heb ei ddiagnosio, caiff NODAT ei ddisodli gan PTDM. Nodweddir PTDM fel DM sydd newydd gael diagnosis, sy'n bresennol ond heb ei ganfod cyn KT. Mae is-ddosbarthiad diabetes ar ôl trawsblannu i NODAT a PTDM yn bwysig oherwydd mynychder DM cyn-drawsblaniad heb ei ddiagnosio. Gall hyn fod oherwydd sawl rheswm. Yn gyntaf, mae DM cyn-drawsblaniad yn aml heb ei ddiagnosio oherwydd dylanwad cronigarenclefydar metaboledd a chlirio inswlin. Yn ail, nid yw profion goddefgarwch glwcos yn y geg, sef y dull a ffafrir a'r dull mwy cywir o wneud diagnosis o DM, yn cael ei werthuso'n rheolaidd mewn ymgeiswyr KT. Yn drydydd, gan fod yr amser aros ar gyfer rhoddwr ymadawedig KT wedi bod yn mynd yn hirach, gall rhai ymgeiswyr KT ddatblygu DM heb ei ddiagnosio yn ystod y cyfnod hwn.
Canllawiau diagnosis ar gyfer PTDM yw glwcos plasma ymprydio Yn fwy na neu'n hafal i 126 mg/dL ar fwy nag un achlysur, glwcos plasma ar hap Mwy na neu'n hafal i 200 mg/dL gyda symptomau, neu glwcos plasma 2 h o Fwy na neu'n hafal i 200 mg/dL yn dilyn prawf goddefgarwch glwcos yn y geg 75 g (OGTT), sef y dull gwerthuso a ffefrir. Hemoglobin A1C (HbA1C) Dim ond ar 45 diwrnod ar ôl KT y gellir defnyddio mwy na neu'n hafal i 6.5 y cant i sgrinio PTDM oherwydd ffactorau dryslyd posibl yn y cyfnod cynnar ar ôl trawsblannu [9]. Anemia ôl-drawsblaniad cynnar, swyddogaeth ddeinamigarendangoswyd bod allograft, a defnyddio asiantau ysgogol haearn ac erythropoietin yn cael effaith ar HbA1C waeth beth fo'r newid glycemig [9]. Yn ogystal, mae hyperglycemia straen yn gyffredin iawn (sy'n digwydd mewn tua 90 y cant o'r derbynwyr) yn ystod y cyfnod ôl-KT cynnar [10]. Felly, dim ond ar ôl i'r claf gael ei sefydlogi ar gyfryngau gwrthimiwnedd cynnal a chadw heb haint neu wrthod y dylid gwneud diagnosis PTDM. O bwys, nid oes gan ddiagnosis PTDM "dyddiad gorffen". Os bydd derbynnydd KT yn cael diagnosis o DM 1, 5, neu 10 mlynedd yn ddiweddarach, mae ganddo hawl o hyd i gael ei enwi'n PTDM.
Gan nad yw PTDM a NODAT yn ystyried poblogaeth cleifion yn y cyfnod prediabetig, mae terminoleg newydd wedi'i chreu i gwmpasu'r boblogaeth gyfan sydd mewn perygl yn llwyr: diabetes cyn-drawsblaniad, NODAT, a PTDM. Mae diagnosis o hyperglycemia sy'n gysylltiedig â thrawsblaniad (TAH) yn cynnwys PTDM, glwcos ymprydio â nam (IFG), a goddefgarwch glwcos â nam (IGT) ar gyfer y boblogaeth gyffredinol, yn ôl Cymdeithas Diabetes America (ADA) a Sefydliad Iechyd y Byd (WHO) (Tabl 1).
2.2. Effaith Hyperglycemia sy'n Gysylltiedig â Thrawsblaniadau ar Glefydau Cardiofasgwlaidd a Marwolaethau
Dangoswyd bod cyn-drawsblaniad DM a PTDM yn effeithio'n andwyol ar oroesiad cleifion [11]. Mae sawl astudiaeth wedi cysylltu PTDM â risg uwch o glefyd cardiofasgwlaidd (CV) [12-14]. Dangosodd data'r gofrestrfa a gasglwyd gan USRDS, ar ôl diagnosis o PTDM, fod y risg o gnawdnychiant myocardaidd ar ôl trawsblannu wedi cynyddu 60 y cant [14]. Roedd nifer yr achosion o ddigwyddiadau CV mewn cleifion â normoglycemia yn sylweddol uwch ymhlith cleifion ag IFG a PTDM. Yn ogystal, roedd y cynnydd mewn glwcos plasma uwchlaw 100 mg / dL yn gysylltiedig â risg CV cynyddol ar unrhyw adeg ar ôl y mis cyntaf yn dilyn KT [12]. Yn cefnogi'r canfyddiadau hyn, datgelodd data o'r Rhwydwaith Caffael Organau a Thrawsblaniadau/Rhwydwaith Unedig ar gyfer Rhannu Organau (OPTN/UNOS) fod DM cyn trawsblannu yn gysylltiedig â risg uwch o farwolaethau o bob achos a CV. Gellir priodoli rhan o'r gyfradd marwolaeth uchel mewn derbynwyr â PTDM i gymhlethdodau heintus [5]. Ar y llaw arall, roedd gan NODAT duedd ystadegol ansylweddol tuag at risg uwch o farwolaethau o bob achos a CV yn ystod y flwyddyn gyntaf [15].
2.3. Cymdeithas Hyperglycemia sy'n Gysylltiedig â Thrawsblaniadau a Chymhlethdodau sy'n Gysylltiedig â Alografftau Arennau
Yn ogystal â mwy o farwolaethau, mae PTDM hefyd yn gysylltiedig â cholli impiad a cholled impiad wedi'i sensro marwolaeth [5]. Mae yna nifer o fecanweithiau posibl lle mae PTDM yn cyfrannu at golli impiad. Yn gyntaf, gall PTDM achosi neffropathi diabetig yn yarenallografft. Yn ail, gall DM â syndrom metabolig arwain at nam ar iechyd fasgwlaidd a phwysedd gwaed uchel. Ar y llaw arall, gall gwrthod neu gamweithrediad impiad acíwt arwain at hyperglycemia oherwydd efallai y bydd angen dosau uwch o gyfryngau gwrthimiwnedd diabetogenig ar gleifion (ee, corticosteroid, tacrolimus, a cyclosporine) [16].
2.4. Metabolaeth Glwcos ar ôl Trawsblannu Arennau
Mae hyperglycemia yn gyffredin mewn cleifion DM a chleifion nad ydynt yn DM yn y cyfnod cynnar ar ôl trawsblannu. Mae'r patrwm dyddiol gwahanol o hyperglycemia yn rhagweladwy, gyda thuedd amlwg tuag at lefelau glwcos uwch yn y prynhawn (2-3 pm) a gyda'r nos (7-8 pm). Mae gan gleifion â DM sy'n bodoli eisoes amrywioldeb glycemig uwch yn y 5 diwrnod cyntaf ar ôl KT na chleifion heb DM. Gall hyn adlewyrchu effaith y therapi sefydlu gyda glucocorticoidau dos uchel. Gwellodd yr amrywioldeb glycemig a rheolaeth ar ôl KT dros 3-6 mis [17]. Mae'rarenyn chwarae rhan bwysig yn y metaboledd a chlirio inswlin. Mae inswlin yn cael ei hidlo gan y glomeruli a'i adamsugno yn y tiwbyn cyfagos. Mae'r gyfradd clirio inswlin yn cael ei ostwng mewn unigolion â chyfradd hidlo glomerwlaidd (GFR) o lai na 40 mL/munud fesul 1.73 m2 a chynyddir hanner oes inswlin pan fydd GFR yn disgyn o dan 20 mL/munud fesul 1.73 m2.
Yn ddiddorol, dangosodd cleifion â PTDM reolaeth glycemig waeth ac amrywioldeb na chleifion heb eu trawsblannu â math 2 DM (T2DM) [18]. Mae pathoffisioleg PTDM yn amrywio o un T2DM. Mewn cyferbyniad â T2DM mewn pynciau nad ydynt yn cael eu trawsblannu, credir yn bennaf bod NODAT o ganlyniad i secretion inswlin â nam o'r beta-gell pancreatig yn hytrach na gostyngiad mewn sensitifrwydd inswlin ymylol [19]. Ar ben hynny, mae'r defnydd o glwcos â nam mewn meinwe cyhyrau a adipose wedi cynyddu cynhyrchiad glwcos, signalau incretin annigonol rhwng y coluddyn a'r pancreas, a gostyngiad mewn ataliad glwcagon hefyd i'w gweld yn PTDM [20,21]. Er nad yw PTDM yn adrodd am gamweithrediad niwrodrosglwyddydd yn yr ymennydd sy'n rheoleiddio archwaeth, gall defnyddio corticosteroidau mewn derbynwyr KT ysgogi archwaeth a chymeriant bwyd a fydd yn arwain at ennill pwysau yn y tymor hir [22]. Mae mwy o gluconeogenesis arennol ac ail-amsugno glwcos mewn tiwbiau procsimol yn digwydd yn T2DM ond nid ydynt wedi'u sefydlu eto yn PTDM [16,23].
2.5. Ffactorau sy'n Effeithio Metabolaeth Glwcos mewn Derbynwyr Allograft Arennau
Nododd dadansoddiad data USRDS nifer o ffactorau risg y gellir eu haddasu ar gyfer PTDM, megis gordewdra, haint hepatitis C, a'r math o gyfryngau gwrthimiwnedd cynnal a chadw cychwynnol a ddefnyddiwyd. Yn y derbynwyr sy'n cael eu trin â tacrolimus, mae'r risg o PTDM 53 y cant yn fwy, tra bod y defnydd o azathioprine a mycophenolate mofetil yn gysylltiedig â risgiau 16 y cant a 22 y cant yn llai ar gyfer PTDM, yn y drefn honno. Mae ffactorau risg eraill ar gyfer datblygu PTDM yn cynnwys oedran hŷn, hil Americanaidd Affricanaidd, cefndir ethnig Sbaenaidd, rhoddwr gwrywaidd, camgymhariadau antigen leukocyte dynol (HLA), a llai nag addysg coleg [5]. Yn ogystal, cefndir teuluol o DM, rhyw derbynnydd gwrywaidd, rhoddwr ymadawedigaren, hanes gwrthod acíwt, mae rhai HLA (HLA A30, B27, a B42), hypomagnesemia, proteinwria ôl-drawsblannu, haint cytomegalovirws, a chydrannau syndrom metabolig (gordewdra, cyn-drawsblaniad IFG/IGT, hyperlipidemia, a gorbwysedd) wedi'u cysylltu â risg uwch ar gyfer datblygu PTDM [24-26]. Gellir categoreiddio'r ffactorau risg a awgrymir sy'n effeithio ar fetaboledd glwcos yn dilyn KT fel rhai nad ydynt yn addasadwy ac o bosibl yn addasadwy, fel y dangosir yn Nhabl 2.
manteision iechyd cistanche: gwella swyddogaeth arennol
3. Mecanweithiau Posibl Asiantau Imiwnoataliol Diabetogenig a ChronigHaint Feirysol
3.1. Corticosteroidau
Mae nifer o fecanweithiau wedi'u cysylltu â hyperglycemia a achosir gan corticosteroid. Yn gyntaf, gall corticosteroidau gyfrannu at hyperglycemia trwy leihau sensitifrwydd ymylol i inswlin, cynyddu gluconeogenesis yr afu, cynyddu lipolysis, a lleihau cymeriant glwcos yn y cyhyrau a meinwe adipose. Yn ail, gall atal secretion a chynhyrchu inswlin o beta-gelloedd pancreatig ac achosi apoptosis o beta-gelloedd. Yn drydydd, gall corticosteroidau wella effaith glwcagon sy'n cael ei gyfrinachu gan gelloedd alffa pancreatig, sy'n cynyddu synthesis mewndarddol glwcos. Yn bedwerydd, gall leihau effaith incretin trwy leihau'r hormon peptid tebyg i glwcagon sy'n cael ei ryddhau o'r coluddyn, a thrwy hynny ysgogi mwy o archwaeth hirdymor ac ennill pwysau cysylltiedig.
3.2. Atalyddion Calsinwrin (CNI) (Cyclosporine a Tacrolimus)
Mae'n hysbys bod CNIs yn achosi hyperglycemia mewn modd sy'n dibynnu ar ddos [27]. Gall hyn fod oherwydd llai o secretiad inswlin oherwydd dangoswyd bod CNIs yn lleihau mynegiant y genyn inswlin ac yn cau sianeli potasiwm sy'n sensitif i Adenosine triphosphate (ATP). Mae Tacrolimus yn dueddol o achosi niwed mwy aml a difrifol i'r celloedd ynysoedd o'i gymharu â cyclosporine. Ystyrir bod gwenwyndra CNI i gelloedd ynysoedd yn wrthdroadwy. Ar ben hynny, mewn cleifion â haint firws hepatitis C, digwyddodd PTDM yn amlach mewn cleifion a driniwyd gan tacrolimus o'i gymharu â cyclosporine A. Nid oedd hyn yn wir mewn unigolion nad ydynt wedi'u heintio [28].
3.3. Targed Mamaliaid o Atalyddion Rapamycin (mTOR) (Sirolimus ac Everolimus)
Dangoswyd bod sirolimus yn achosi hyperglycemia sy’n ddibynnol ar ddos ac yn lleihau sensitifrwydd inswlin yn y tymor byr. Ar ben hynny, mae sirolimus yn lleihau secretiad inswlin beta-gell pancreatig ac amlhau beta-gelloedd [29]. Mae Everolimus yn atalydd mTOR mwy newydd, felly prin yw'r astudiaethau sy'n gwerthuso ei effeithiau diabetogenig. Fodd bynnag, awgrymir bod everolimus, yn yr un modd â sirolimus, yn lleihau sensitifrwydd inswlin [22].
3.4. Asiantau Immunosuppressive Eraill
Ni ddangoswyd bod yr antimetabolites, azathioprine a mycophenolate mofetil (MMF), yn effeithio ar fetaboledd glwcos. At hynny, mae dadansoddiad data USRDS yn dangos bod azathioprine a MMF yn gysylltiedig â risg is ar gyfer datblygu PTDM [14]. Mae Belatacept yn brotein ymasiad dyneiddiedig sy'n atal y llwybr symbylol trwy rwystro actifadu celloedd T. Nid yw'n ymddangos bod cyfundrefnau sy'n seiliedig ar Belatacept yn cynyddu NODAT yn dilyn KT o'i gymharu â chyfundrefnau sy'n seiliedig ar cyclosporine [30].
3.5. Haint Feirws Hepatitis C
Mae haint firws hepatitis C cronig yn bennaf yn dylanwadu ar sensitifrwydd inswlin ymylol trwy leihau amsugno glwcos hepatig a glycogenesis [31]. Nododd un astudiaeth fod haint firws hepatitis C yn gysylltiedig yn annibynnol â chynnydd mewn ymwrthedd inswlin 62 y cant, tra na welwyd unrhyw wahaniaeth mewn swyddogaeth beta-gell rhwng presenoldeb ac absenoldeb haint firws hepatitis C [32].
3.6. Haint Sytomegalofirws (CMV).
Mae haint CMV asymptomatig a symptomatig yn ffactor risg ar gyfer datblygu PTDM. Mae haint CMV yn cynyddu nifer yr achosion o NODAT yn y tri mis cyntaf yn dilyn KT gan 4- blygu [33]. Un mecanwaith arfaethedig o DM a achosir gan CMV yw rhyddhau cytocinau proinflamatory a allai achosi apoptosis neu achosi aflonyddwch swyddogaethol i beta-gelloedd pancreatig [27]. Dangosir pathogenesis a ffactorau risg metaboledd glwcos yn dilyn KT a safleoedd gweithredu cyfryngau gwrth-ddiabetig yn Ffigur 1.
manteision iechyd cistanche tubolosa
4. Rheoli Glwcos yn KT
Mae rheoli glwcos yn briodol mewn derbynwyr KT yn hanfodol er mwyn lleihau digwyddiadau andwyol ar ôl trawsblannu. Dylid dilyn canllawiau gwahanol yn ystod y cyfnodau cyn-drawsblaniad, peri-drawsblaniad ac ôl-drawsblaniad (Ffigur 2.)
4.1. Cyfnod Cyn-drawsblaniad
Dylai asesiad cyn-drawsblaniad ar gyfer cleifion â DM sy'n bodoli eisoes gynnwys adolygiad o hanes cymhlethdodau diabetig, gan gynnwys microfasgwlaidd (retinopathi diabetig a niwroopathi diabetig) a chymhlethdodau macro-fasgwlaidd (cyd-forbidrwydd cardio- a serebro-fasgwlaidd), dogfennu lefelau glwcos, hanes hyperglycemig a digwyddiadau hypoglycemig, a'r defnydd o gyffuriau gwrth-diabetig. Awgrymir cynnal HbA1c cyn-drawsblaniad ar lai nag 8 y cant ar gyfer ymgeiswyr DM sy'n bodoli eisoes â thriniaeth haemodialysis, gan fod cyn-drawsblaniad rheolaeth glycemig gwael yn cynyddu marwolaethau pob achos, gan gynnwys digwyddiadau cardiofasgwlaidd. Ar ben hynny, mae rheolaeth glycemig wael yn gysylltiedig â chyfraddau uwch o haint, llid cronig, a chymhlethdodau macro-fasgwlaidd, gan leihau cyfraddau goroesi cleifion. Fodd bynnag, yn wrthreddfol, nid yw lefel HbA1c cyn-drawsblaniad yn rhagfynegydd cymhlethdodau sy'n gysylltiedig â KT [34].
Yn ogystal ag adolygiad o hanes meddygol y gorffennol, dylid defnyddio archwiliad corfforol a phrofion labordy i sgrinio am ffactorau risg ar gyfer syndrom metabolig a chlefyd cardiofasgwlaidd: Dylid cynnal 75 g OGTT ar gyfer sgrinio DM cyn rhoi cleifion ar restr aros KT. Mewn rhai canolfannau trawsblannu, fodd bynnag, gall 75 g OGTT fod yn anymarferol oherwydd y gost. Dylid cyfarwyddo cleifion ag OGTT annormal cyn trawsblannu ar newidiadau i'w ffordd o fyw, gan gynnwys addasu diet, gweithgaredd corfforol rheolaidd, a cholli pwysau. At hynny, dylid ystyried triniaeth heintiad HCV cyn-drawsblaniad er mwyn lleihau'r risg o DM ar ôl trawsblannu. Yn olaf, dylid dewis cyfundrefnau gwrthimiwnedd i ystyried y risg o ddatblygu hyperglycemia yn ogystal â'r risg o wrthod y impiad.
4.2. Cyfnod Ôl-Trawsblannu
Mae'r celloedd beta pancreatig yn agored i sawl straen hyperglycemig yn ystod y cyfnod ôl-drawsblaniad uniongyrchol, a achosir gan y llawdriniaeth KT ei hun sy'n cynnwys poen, colled gwaed, newidiadau hemodynamig cyflym, a gweinyddu corticosteroidau dos uchel, ac ychwanegu corticosteroidau. cyfryngau gwrthimiwnedd fel cyclosporine neu tacrolimus. Nid oedd unrhyw dargedau glycemig penodol ar gyfer y cyfnod hwn. Roedd rheolaeth glycemig dynn (targed glwcos gwaed, 70-110 mg / dL) yn y 72 awr cyntaf ar ôl KT yn gysylltiedig â mwy o ddigwyddiadau hypoglycemig a gallai gynyddu'r risg o episodau o wrthodiad o'i gymharu â rheolaeth glycemig confensiynol (targed glwcos gwaed, 70-). 180 mg/dL) [35]. Felly, mae'n ymddangos yn briodol i dderbynwyr KT ddilyn y canllawiau cyfredol ar gyfer rheoli glwcos mewn cleifion mewnol.
Dylid cychwyn triniaeth inswlin os yw lefel y glwcos yn parhau i fod yn uwch na 180 mg / dL ar gyfer hyperglycemia parhaus. Ar gyfer cleifion mewn unedau gofal dwys a di-ddwys, argymhellir lefel darged o glwcos yn y gwaed o 140-180 mg/dL ar ôl dechrau inswlin [36]. Dylai'r regimen inswlin ar ôl trawsblannu gael ei unigoli yn seiliedig ar iechyd cyffredinol y claf a'r cymeriant maethol. Dylai cleifion ysbyty sy'n ddifrifol wael ddefnyddio trwyth inswlin mewnwythiennol parhaus a gwiriadau glwcos yn y gwaed yn aml o bob 30 munud i bob 2 awr. Ar gyfer cleifion mewn unedau gofal nad ydynt yn ddwys, dylid cychwyn regimen inswlin yn seiliedig ar gymeriant maethol ar ôl y llawdriniaeth. Dylid trin cleifion ysbyty nad ydynt yn ddifrifol wael â chymeriant geneuol gwael ag inswlin gwaelodol neu drefn gywiro inswlin gwaelodol a bolws, a dylid trin y rhai sydd â chymeriant llafar da â chydrannau gwaelodol, prandial a chywiro [36]. Dylid gwirio lefelau glwcos yn y gwaed cyn pob pryd bwyd mewn cleifion â chymeriant llafar da neu bob 4-6 awr mewn cleifion nad ydynt yn bwyta. Unwaith y bydd cleifion yn cael cymeriant llafar sefydlog o fwyd, gallant drosglwyddo i therapi inswlin isgroenol. Wrth drosi i therapi inswlin isgroenol, dylai cyfanswm y dos dyddiol o inswlin isgroenol fod tua 60-80 y cant o'r dos dyddiol o drwyth inswlin. Dylid rhoi inswlin gwaelodol isgroenol 2-4 awr cyn rhoi'r gorau i'r inswlin mewnwythiennol. Mae'r strategaeth gyffredinol ar gyfer DM mewn ysbytai hefyd yn osgoi defnyddio asiantau hypoglycemig llafar oherwydd ofn sgîl-effeithiau a diffyg effeithiolrwydd yn y lleoliad hwn [36].
4.3. Cyfnod Ôl-Trawsblannu Hwyr
Disgrifir ôl-drawsblaniad hwyr fel mwy na 3 wythnos ar ôl KT. Mae rheoli glwcos yn y cyfnod ôl-drawsblaniad hwyr yn bwysig i leihau'r risg o farwolaethau sy'n gysylltiedig â PTDM. Canfu astudiaeth a gynhaliodd OGTT mewn derbynwyr KT 10 wythnos ar ôl trawsblannu fod pob cynnydd 1 mmol/L (18 mg/dL) mewn glwcos plasma 2 h yn gysylltiedig â risg uwch o farwolaeth o 5 y cant o unrhyw achos a risg uwch o 6 y cant. marwolaeth o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd. Yn ogystal, dangosodd yr astudiaeth hon fod glwcos plasma 2 h yn well na glwcos plasma ymprydio ar ôl trawsblannu arennau wrth ragfynegi marwolaethau holl-achos a chardiofasgwlaidd mewn derbynwyrarentrawsblannu [37].
Er bod pathogenesis PTDM yn wahanol i T2DM, bydd triniaeth PTDM yn dilyn y rheolaeth glycemig safonol ar gyfer T2DM yn y cyfnod hwn. Yn ôl yr ADA, mae nod targed HbA1c ar gyfer y boblogaeth DM gyffredinol yn llai na 7 y cant, mae'r targed llai llym yn llai nag 8 y cant, ac mae'r targed llymach yn llai na 6.5 y cant ar gyfer rhai unigolion yn dibynnu ar hyd DM, disgwyliad oes, comorbidities, digwyddiadau hypoglycemig, dewis cleifion, a rhwydwaith cymorth meddygol [38]. Ar gyfer derbynwyr KT, mae Cymdeithas Trawsblannu America a Chymdeithas Llawfeddygon Trawsblannu America yn cynghori targed HbA1c i fod tua 7-7.5 y cant . Yn ogystal, dylid osgoi HbA1c o lai na 6 y cant, yn enwedig os yw digwyddiadau hypoglycemig yn gyffredin yn y claf [39]. Mae astudiaeth garfan ôl-weithredol aml-ganolfan yng Nghorea yn cefnogi'r argymhellion hyn ar gyfer rheoli glwcos yn dilyn KT, er nad yw union ystod HbA1c yn cyd-fynd. Dangosodd yr astudiaeth hon fod rheolaeth gaeth ar glwcos yn ogystal â rheolaeth wael ar glwcos yn gysylltiedig â hynarenmethiant alografft, a ddiffiniwyd fel cyfansawdd o gamweithrediad impiad a oedd angen therapi amnewid arennol newydd yn dilyn trawsblaniad neu farwolaeth claf. Yr ystod HbA1c sy'n gysylltiedig â'r canlyniad impiad gorau oedd 7.6-8.6 y cant [40]. Dylid unigoleiddio targed HbA1c ar gyfer y cyfnod ôl-KT ar sailarenswyddogaeth alograft, risgiau hypoglycemia, a rhyngweithiadau cyffuriau-cyffuriau.
Gellir ystyried lleihau inswlin a phontio i gyfryngau hypoglycemig trwy'r geg pan fo lefel yr inswlin yn llai na 15-20 uned y dydd ar ôl y 1-3 mis cyntaf ar ôl KT. Dylid argymell addasu ffordd o fyw i reoli DM, gan gynnwys diet diabetig iach, ymarfer corff rheolaidd, lleihau pwysau, a rheoli cwsg a straen. Yn ogystal, dylid ystyried addasu imiwnedd os na fydd rheolaeth glycemig yn cyrraedd targedau therapiwtig. Dylid ystyried tapr steroid cyflym, protocolau arbed steroid, trosi tacrolimus i therapi cyclosporine, ac osgoi therapi cyfuniad â CNIs ac atalyddion mTOR yn yr achosion hyn. Cyn trin eu therapi gwrthimiwnedd, rhaid i glinigwyr ystyried hanes imiwnedd cleifion, megis statws gwrthgorff adweithiol panel, hil, a thrawsblaniad blaenorol [25].
manteision echdynnu cistanche: gwrth-llid
5. Asiantau Antidiabetig
Er bod llawer o ddosbarthiadau o gyffuriau wedi'u defnyddio ar gyfer T2DM, dim ond ychydig o gyfryngau gwrthddiabetig sydd wedi'u dilysu ar gyfer trin hyperglycemia mewn derbynwyr KT. Dylai'r dewis o gyfryngau gwrth-ddiabetig ystyried statws iechyd cyffredinol y claf, swyddogaethau'r clafarenallograft, anhwylderau meddygol cysylltiedig, digwyddiadau cyffuriau niweidiol, rhyngweithiadau cyffuriau-cyffuriau, a threuliau. Mae'r dull unigol hwn yn cyfeirio at yr ABCDE o driniaeth diabetes mewn derbynwyr KT:
Swyddogaeth alograft=a digwyddiadau cyffuriau niweidiol
B=Pwysau corff
C=Cyd-forbidrwydd
D=Rhyngweithiadau cyffuriau-cyffuriau
E=Treuliau
Dangosir manteision ac anfanteision posibl cyfryngau gwrth-diabetig ar gyfer derbynwyr KT yn Nhabl 3.
5.1. Inswlin
Gall bron pob claf KT brofi hyperglycemia oherwydd dosio corticosteroid neu gyfryngau gwrthimiwnedd eraill. Mae hyperglycemia yn gwaethygu isgemia neu anaf atlifiad, llid, a straen ocsideiddiol. Mae rheoleiddio glycemig ar ôl KT yn heriol. Mae therapi inswlin yn cael ei ffafrio yn hytrach na chyfryngau hypoglycemig geneuol mewn cleifion mewn ysbytai. Dangosodd hap-brawf rheoledig mewn 3-diwrnod ar ôl KT cleifion â DM neu oddefgarwch glwcos â nam ar eu cyfer fod regimen inswlin confensiynol (isoffan isgroenol neu glargine a tharged glwcos gwaed 70-180 mg/dL yn defnyddio inswlin yn rhannol) wedi lleihau nifer yr achosion. oarenepisodau gwrthod alograft a digwyddiadau hypoglycemig difrifol o'u cymharu â regimen inswlin dwys (defnydd rheolaidd o inswlin mewnwythiennol a tharged glwcos gwaed 70-110 mg / dL). Fodd bynnag, ni ddangosodd y ddau grŵp triniaeth unrhyw wahaniaeth ystadegol yn nifer yr achosion o oedi wrth weithredu impiad a hyperglycemia difrifol [35]. Felly, o dan yr argymhellion practis cyffredinol presennol ar gyfer rheoli glwcos yn y gwaed cleifion mewnol, bydd lefelau glwcos yn y gwaed yn amrywio rhwng 140 a 180 mg / dL mewn cleifion ysbyty sy'n defnyddio therapi inswlin [36].
5.2. Metformin
Mae manteision metformin yn niwtral o ran pwysau, risg isel o hypoglycemia, cost isel, amddiffyniad cardio, ac ychydig o ryngweithio rhwng cyffuriau a chyffuriau. Nid yw metformin yn cael metaboledd hepatig sylweddol ac felly mae'n cael ei ysgarthu'n ddigyfnewid yn yr wrin yn bennaf. Yn ogystal, mae metformin yn swbstrad ar gyfer cludwyr pilenni lluosog yn yr afu,aren, a'r coluddyn, ac felly, anaml y mae'n ymwneud â rhyngweithiadau cyffuriau-cyffuriau [41]. Fodd bynnag, gall metformin achosi asidosis lactig, yn enwedig yn y cyfnod cynnar ar ôl trawsblannu. Mae data o'r Gofrestrfa Wyddonol o Dderbynwyr Trawsblaniadau yn dangos bod bron i 5 y cant o gleifion â DM a oedd yn bodoli eisoes wedi derbyn metformin yn y flwyddyn gyntaf ar ôl KT. Nid yw defnyddio metformin yn gysylltiedig ag unrhyw ganlyniadau negyddol i'r claf na'r impiad. Mewn gwirionedd, mae defnydd metformin yn gysylltiedig â marwolaethau pob achos, sy'n gysylltiedig â malaenedd, a heintiau sy'n 60 y cant yn is o'i gymharu â defnyddio inswlin heb metformin. Yn ogystal, nid oes gan metformin yn unig unrhyw dueddiadau arwyddocaol tuag at lai o risg o wrthod acíwt, methiant impiad, a marwolaeth cardiofasgwlaidd o'i gymharu â defnyddio inswlin heb metformin. Er mai’r argymhelliad yw y dylid osgoi defnyddio metformin os yw GFR yn llai na 30 mL/munud fesul 1.73 m2, datgelodd astudiaeth fod 1.5 y cant o dderbynwyr KT diabetig â GFR <30 ml/min="" fesul="" 1.73="" m2="" yn="" agored="" i="" metformin="" mewn="" y="" flwyddyn="" gyntaf.="" daeth="" yr="" astudiaeth="" hon="" i'r="" casgliad="" y="" gallai="" defnyddio="" metformin="" mewn="" derbynwyr="" kt="" dethol="" fod="" yn="" ddiogel="" [42].="" dangosodd="" hap-dreial="" rheoledig="" bach="" nad="" oes="" unrhyw="" ddigwyddiad="" cyffuriau="" niweidiol="" difrifol="" a="" chyfnod="" asidosis="" lactig="" ymhlith="" derbynwyr="" kt,="" sydd="" wedi="" amcangyfrif="" gfr=""> 30 mL/munud fesul 1.73 m2. Mae poen yn yr abdomen, diffyg traul a blas metelaidd yn cael eu hadrodd gan dderbynwyr ar ôl defnyddio metformin, sy'n datrys ar ôl dod i ben [43].
5.3. Sulfonylureas a Glinides
Mae sylfonylureas a glinidau yn ysgogi secretiad inswlin o beta-gelloedd pancreatig trwy gau sianeli potasiwm sy'n sensitif i ATP ym bilen plasma'r beta-gell. Mae sylfonylureas yn cael ei fetaboli gan cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) a CYP2C19, ac mae'r metabolion canlyniadol yn cael eu torri i lawr ymhellach gan yarennau. Felly, yn achos nam arennol a risg uwch o hypoglycemia hir, gall sulfonylureas gronni. Mae Trimethoprim, metronidazole a fluconazole yn atalyddion CYP2C9, a all achosi lefelau uwch o sulfonylurea a risg uwch o hypoglycemia.
Mae Repaglinide yn cael ei fetaboli'n helaeth gan ensymau CYP, gan gynnwys CYP3A4 a CYP2C8, gydag ychydig iawn o ddileu arennol. Mae'r CYP3A4 hefyd yn metabolizes cyclosporine, tacrolimus, a sirolimus [41]. Mae cyclosporine yn codi lefelau repaglinide mewn gwirfoddolwyr iach trwy atal CYP3A4 [44]. Nododd un astudiaeth y gallai repaglinide fod yn opsiwn triniaeth effeithiol ar gyfer derbynwyr KT â PTDM gan ei fod yn llwyddo i ostwng glwcos yn y gwaed, yn debyg i driniaeth rosiglitazone. Adroddwyd am hypoglycemia ysgafn mewn 23 y cant o gleifion ac ni newidiodd lefel ensymau afu yn sylweddol yn ystod defnydd repaglinide mewn hepatitis firaol cronig. Ar ben hynny, ni fu unrhyw newid sylweddol mewn lefelau cyclosporine, tacrolimus, a sirolimus yn dilyn defnydd repaglinide yn yr astudiaeth hon [45]. Rhai pryderon am driniaeth sulfonylureas a glinidau yw magu pwysau, hypoglycemia, diogelwch cardiofasgwlaidd, a blinder beta-gell. Gall sylfonylureas achosi methiant beta-gelloedd cynyddol ar ôl y 18 mis cychwynnol o driniaeth ac felly, nid ydynt yn atal nac yn gohirio colli beta-gelloedd pancreatig yn DM [46].
5.4. Thiazolidinediones neu Glitazones
Mae Thiazolidinediones yn gweithredu ar y derbynnydd perocsisome-activated proliferator (PPAR) - gama, gan wella sensitifrwydd inswlin mewn meinweoedd ymylol gan gynnwys cyhyrau, braster, ac afu. Oherwydd pryderon diogelwch cardiofasgwlaidd, tynnwyd rosiglitazone o'r farchnad. Felly, ar hyn o bryd, pioglitazone yw'r unig thiazolidinedione ar y farchnad [47]. Mae Pioglitazone yn swbstrad o CYP2C8, ac i raddau llai i CYP3A4, ond nid oes ganddo unrhyw effaith ar ensym CYP [48]. Felly, ni ddylai pioglitazone arwain at ryngweithio cyffuriau-cyffuriau ag asiantau gwrthimiwnedd mewn derbynwyr KT. Mewn hap-dreial rheoledig, roedd ychwanegu pioglitazone at inswlin mewn derbynwyr KT diabetig nid yn unig yn lleihau gofynion HbA1c ac inswlin dyddiol, ond hefyd yn lleihau marcwyr llid cardiofasgwlaidd, gan gynnwys cyfradd gwaddodi erythrocytes, protein C-adweithiol, a phrotein C-adweithiol uchel-sensitif. . Yn ogystal, ni newidiodd gweinyddiaeth pioglitazone lefel yr interleukin-18, sef y cytocin proinflamatory sy'n gysylltiedig âarengwrthodiad a syndrom metabolig o'i gymharu â'r grŵp plasebo. At hynny, er bod 10 y cant o'r cleifion yn y grwpiau pioglitazone wedi nodi oedema eithaf isel i gymedrol, nid oedd gwahaniaeth arwyddocaol ym mhwysau'r corff rhwng y ddau grŵp [49]. Rhai o effeithiau andwyol pioglitazone a adroddwyd yw magu pwysau, yn enwedig o'u cyfuno â sulfonylureas neu inswlin, cadw hylif, sy'n arwain at oedema coes a methiant y galon, mwy o achosion o dorri esgyrn, a chanser y bledren.
5.5. Atalyddion Dipeptidyl Peptidase-4 (DDP-4) neu Gliptins
Mae'r atalyddion DDP-4 yn cynnwys sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, saxagliptin, alogliptin, a gemigliptin. Mae Gliptins yn atal diraddio hormonau incretin, gan gynnwys GLP-1 a polypeptid inswlinotropig sy'n ddibynnol ar glwcos, trwy atal ensymau DDP-4. Mae hyn yn arwain at fwy o synthesis a secretiad inswlin, atal secretiad glwcagon, atal gwagio gastrig, ac atal archwaeth a chymeriant dietegol [50]. Mae atalyddion DDP-4 hefyd wedi dangos effeithiau cadarnhaol ar y system gardiofasgwlaidd, ac wedi'u cysylltu'n ddiweddar â rheoli pwysedd gwaed [51]. Ar ben hynny, yn ddamcaniaethol dangoswyd bod atalyddion DDP yn amddiffyn y beta-gelloedd pancreatig trwy actifadu GLP-1 [52]. Mae rhai o nodweddion ffafriol gliptins yn niwtral o ran pwysau, risg isel o hypoglycemia, a risg isel o ryngweithio cyffuriau-cyffuriau.
Nododd hap-dreial rheoledig fod vildagliptin wedi gwella 2 awr o glwcos ôl-frandio a HbA1c yn ddiogel ac yn effeithiol ar ôl 3 mis ar ôl triniaeth, o'i gymharu â grwpiau gwaelodlin a plasebo. Nid oedd unrhyw wahaniaeth mewn sensitifrwydd inswlin rhwng y ddau grŵp mewn cyflyrau ymprydio ac ôl-frandio, sy'n awgrymu bod effaith therapiwtig vildagliptin yn fwyaf tebygol o ganlyniad i well swyddogaeth beta-gell. Dim digwyddiadau cyffuriau niweidiol difrifol,aren, ac mae newidiadau swyddogaeth yr afu wedi'u hadrodd, ac nid oedd unrhyw wahaniaeth mewn lefelau tacrolimus a cyclosporine rhwng grwpiau vildagliptin a placebo [53].
Mewn astudiaeth draws-drosodd reoledig ar hap mewn derbynwyr KT â PTDM, cynyddodd therapi sitagliptin secretiad inswlin cam cyntaf ac ail gam a sensitifrwydd inswlin o gymharu â rheolaeth. Yn ogystal, gostyngwyd glwcos plasma ymprydio a glwcos ôl-frandio yn dilyn triniaeth â sitagliptin. Ni arweiniodd triniaeth sitagliptin at wahaniaethau sylweddol ym mhwysau'r corff, pwysedd gwaed, protein C-adweithiol, swyddogaeth yr afu, a chrynodiadau cafn o cyclosporine, tacrolimus, everolimus, a mycophenolate o'i gymharu â rheolaeth [54]. Mewn astudiaeth arall, fodd bynnag, o'i ychwanegu at metformin, arweiniodd triniaeth sitagliptin at golli pwysau cyfartalog o 0.4 kg, tra bod triniaeth inswlin glargin wedi arwain at gynnydd pwysau cyfartalog o 0.8 kg mewn KT derbynwyr gyda PTDM. Roedd yr effaith hon o sitagliptin ar golli pwysau yn ystadegol arwyddocaol. Yn ogystal, roedd gostyngiad mewn HbA1c a glwcos plasma ymprydio, a'r achosion o hypoglycemia, yn debyg rhwng sitagliptin ac inswlin glargine o'u hychwanegu at metformin. Felly, mae'r astudiaeth hon yn awgrymu, o ystyried na all triniaeth metformin yn unig gyflawni HbA1c o lai na 7 y cant mewn derbynwyr KT â PTDM â swyddogaeth allograft sefydlog am fwy na 6 mis ar ôl KT, gall sitagliptin fod yn therapi ail-linell ffafriol i atal magu pwysau. yn ystod triniaeth PTDM [55]. I gefnogi'r canfyddiadau hyn, mae astudiaeth mewn carfan fechan o dderbynwyr KT gyda PTDM wedi dangos bod sitagliptin yn effeithiol fel un asiant neu mewn cyfuniad ag asiantau gwrth-ddiabetig eraill. Yn ogystal, roedd sitagliptin hefyd yn cael ei oddef yn dda ac ni newidiodd y swyddogaeth arennol a'r lefelau gwrthimiwnedd am 12 mis ar ôl cychwyn sitagliptin [56].
Nododd astudiaeth ôl-weithredol mewn lleoliadau byd go iawn fod linagliptin yn effeithiol ar gyfer rheolaeth glycemig mewn cleifion DM yn dilyn KT. Dim ond sgîl-effeithiau lleiaf posibl a dim newid sylweddol yn lefel tacrolimus, swyddogaeth yr arennau, neu bwysau'r corff a arsylwyd ar ôl 24 wythnos o therapi linagliptin [57]. Yn y cyfnod yn syth ar ôl KT, roedd y cyfuniad o linagliptin ynghyd â regimen inswlin gwaelodol yn darparu gwell rheolaeth glycemig gyda gofynion inswlin is a hypoglycemia llai difrifol na'r regimen inswlin bolws gwaelodol yn unig [58]. Felly, gall linagliptin helpu i leihau amrywiad glwcos fel ffactor risg ar gyfer hypoglycemia mewn cleifion KT mewn ysbytai sy'n cael eu trin â regimen inswlin bolws gwaelodol. Mewn astudiaeth ôl-weithredol sy'n cymharu effeithiolrwydd atalyddion DDP-4 (sitagliptin, vildagliptin, a linagliptin) mewn derbynwyr KT â T2DM, gostyngodd y grŵp linagliptin HbA1c yn sylweddol o'i gymharu â grwpiau vildagliptin a sitagliptin [59].
Yn olaf, o ran metaboledd atalyddion DDP-4, mae saxagliptin a gemigliptin yn cael eu metaboli gan CYP3A4 ac felly gellir eu defnyddio gydag asiantau gwrthimiwnedd. Mae pob gliptin yn cael ei ysgarthu yn bennaf gan yarenfel cyfansoddyn rhiant digyfnewid, heb gynnwys linagliptin a gemigliptin, sy'n cael eu hysgarthu'n bennaf gan ysgarthiad bustlog ac felly, nid oes angen addasiad dos arennol [60,61].
5.6. Atalyddion Cotransporter Sodiwm-Glwcos Math 2 (SGLT2) neu Gliflozinau
Mae canagliflozin, dapagliflozin, ac empagliflozin yn atalyddion SGLT2. Mae gliflozins yn cynyddu ysgarthiad glwcos wrinol trwy leihau ail-amsugno glwcos yn y tiwbiau cyfagos. Mae atalyddion SGLT2 yn fecanwaith sy'n annibynnol ar inswlin, sy'n cynhyrchu effaith therapiwtig trwy gynyddu ysgarthiad glwcos wrinol heb achosi hypoglycemia. Mae gan atalydd SGLT2 rai manteision o ran lleihau pwysau'r corff a phwysedd gwaed. Fodd bynnag, mae atalyddion SGLT2 yn gysylltiedig â digwyddiadau anffafriol, megis haint y llwybr cenhedlol-droethol, trychiad aelod o'r corff isaf, toriadau esgyrn, cetoasidosis diabetig ewglycemig, anaf acíwt i'r arennau oherwydd diwretigion, cyfryngau cyferbyniad, cyffuriau gwrthlidiol ansteroidal (NSAIDs), a disbyddiad cyfaint [62 ]. Dylid felly eu hosgoi mewn unigolion sydd â hanes o heintiau llwybr wrinol cylchol a'r rhai sydd wedi dangos tueddiad i ddisbyddu cyfaint yn flaenorol. Mae dileu cyffuriau atalyddion SGLT2 yn digwydd yn bennaf trwy fetaboledd hepatig trwy glucuronidation i metabolion anactif ac i raddau llai, trwy ddileu arennol fel rhiant gyffur. Mae ensymau CYP yn chwarae rhan gymharol gyfyngedig ym metaboledd gliflozin.
Mae gliflozin yn swbstrad o bwmp elifol P-glycoprotein (P-GP) [41]. Mewn gwirfoddolwyr iach, mae cyclosporine yn atal P-GP ac felly'n cynyddu lefel y canagliflosin. Fodd bynnag, oherwydd ymyl diogelwch uchel atalyddion SGLT2, mae hyn yn annhebygol o achosi hypoglycemia [63]. Dangosodd astudiaeth beilot a archwiliodd effeithiolrwydd a diogelwch canagliflozin mewn derbynwyr â T2DM neu PTDM fod 6 mis o therapi canaglifozin ychwanegol wedi arwain at ostwng HbA1c, pwysau'r corff, a phwysedd gwaed systolig o'i gymharu â'r llinell sylfaen.Arennauni effeithiwyd yn sylweddol ar swyddogaeth a lefel tacrolimus, ni ddarganfuwyd hypoglycemia mewn unrhyw achosion, ac ni chynyddwyd heintiau'r llwybr wrinol a'r organau cenhedlu [64]. Yn debyg i ganagliflozin, nododd hap-dreial rheoledig fod empagliflozin yn gwella rheolaeth glwcos yn ddiogel mewn derbynwyr KT gyda PTDM o'i gymharu â plasebo. Dangosodd yr astudiaeth ostyngiad sylweddol mewn HbA1c a phwysau corff yn y grŵp triniaeth empagliflozin wythnos 24- o'i gymharu â phlasebo, heb unrhyw wahaniaethau sylweddol mewn digwyddiadau niweidiol, swyddogaethau'r arennau, a lefelau tacrolimus, cyclosporine, ac everolimus rhwng y grwpiau. Fodd bynnag, nid oedd unrhyw wahaniaeth arwyddocaol ychwaith mewn secretion inswlin a sensitifrwydd rhwng y ddau grŵp [65].
dyfyniad cistanche tubolosa: trin clefydau'r arennau
6. Atal PTDM
6.1. Addasu Ffordd o Fyw
Er gwaethaf derbyn taflenni addasu ffordd o fyw, mae metaboledd glwcos yn dirywio ymhlith derbynwyr KT. Gall addasu ffordd o fyw yn ddwys gan gynnwys atgyfeiriad gan ddietegydd, rhaglenni ymarfer corff, a chyngor ar golli pwysau wrthdroi anoddefiad glwcos o'i gymharu â dull goddefol [66]. Dangosodd astudiaeth garfan arfaethedig y gallai diet ar ffurf Môr y Canoldir helpu i leihau'r risg o NODAT a marwolaethau o bob achos ymhlith derbynwyr KT. Mae diet arddull Môr y Canoldir yn uchel mewn bwyta grawn cyflawn, codlysiau, ffrwythau, llysiau, olew olewydd, a physgod ac yn gyfyngedig o ran cymeriant cynhyrchion llaeth a chigoedd. Ystyrir bod y gwrthocsidyddion uchel, ffibr, magnesiwm, ac asidau brasterog annirlawn yn neiet arddull Môr y Canoldir yn gwella sensitifrwydd inswlin a swyddogaeth beta-gell pancreatig ac yn lleihau llid a chamweithrediad endothelaidd [67]. Felly, mae diet iach yn bwysig fel ataliad eilaidd i gleifion sy'n cael KT. Y canllaw maeth presennol ar gyfer derbynwyr KT yw 45-60 y cant o gyfanswm y cymeriant egni a ddyrennir i garbohydradau, 10-30 y cant i brotein, a 20-30 y cant i frasterau, gyda llai na 10 y cant o frasterau dirlawn. Mae tri microfaetholion allweddol, ffosfforws (1250 mg / dydd), magnesiwm (360 mg / dydd i fenywod a 410 mg / dydd i ddynion), a fitamin D (600 IU / dydd), yn helpu i wella sensitifrwydd inswlin a chael effeithiau ad-amddiffynnol [68] .
6.2. Chwistrelliad Inswlin Gwaelodol i Therapi Geneuol
Datgelodd astudiaeth TIP (treial trin-i-darged o inswlin gwaelodol i therapi llafar mewn hyperglycemia ôl-drawsblaniad) fod derbynwyr KT wedi'u trin ag inswlin gwaelodol (inswlin isoffan ar gyfer glwcos gwaed gyda'r nos> 140 mg/dL) yn ystod y 3 wythnos gyntaf ar ôl KT. dangos lefel HbA1C sylweddol is o gymharu â’r rhai a gafodd eu trin â rheolaeth safonol o ofal (cyfryngau gwrthhyperglycemig ar gyfer glwcos yn y gwaed > 180-250 mg/dL) ar ôl 3 mis ac ar ôl 3 mis dros 1-flwyddyn o apwyntiad dilynol. Yn ogystal, roedd y grŵp triniaeth inswlin gwaelodol wedi gwella swyddogaeth beta-gelloedd pancreatig ac wedi lleihau'r risg o ddatblygu DM ar ôl 1-flwyddyn ar ôl trawsblannu 73 y cant [69].
6.3. Ymyrraeth ffarmacolegol mewn Derbynwyr KT
Dangosodd un hap-dreial rheoledig peilot nad oedd metformin yn dangos unrhyw effeithiolrwydd ar gyfer atal PTDM mewn derbynwyr KT. Serch hynny, datgelodd yr astudiaeth hon fod defnyddio metformin mewn derbynwyr KT ag eGFR sy'n fwy na 30 mL / min fesul 1.73 m2 yn ddiogel a bod ganddo oddefgarwch da heb ddigwyddiadau andwyol difrifol [43].
Dangosodd hap-dreial rheoledig fod triniaeth vildagliptin a pioglitazone wedi lleihau lefel glwcos plasma 2 h yn sylweddol ar 3 mis ar ôl dechrau'r driniaeth ac wedi gostwng HbA1C o'i gymharu â grŵp plasebo mewn derbynwyr KT â goddefgarwch glwcos â nam. Felly, yn ogystal ag addasu ffordd o fyw, gall ymyrraeth ffarmacolegol gyda vildagliptin neu pioglitazone mewn derbynwyr KT â PTDM sydd newydd gael diagnosis fod yn fuddiol [70].
7. Dulliau Therapiwtig Newydd
Fel y trafodwyd yn gynharach, mae pathoffisioleg NODAT a PTDM yn wahanol i un T2DM yn yr ystyr bod hyperglycemia ôl-drawsblaniad yn cael ei ystyried o ganlyniad i secretion inswlin diffygiol gan beta-gelloedd pancreatig yn lle llai o sensitifrwydd inswlin. Felly, gall dulliau therapiwtig newydd sy'n canolbwyntio ar gadw beta-gelloedd fod yn fuddiol o ran lleihau'r risg o ddatblygu NODAT a PTDM. Mae wedi bod yn hysbys ers tro bod rhai meddyginiaethau gwrth-diabetig, yn enwedig y rhai yn y dosbarth thiazolidinediones, yn amddiffyn celloedd beta trwy leihau dadwahaniaethu celloedd beta ac apoptosis trwy actifadu PPAR-gamma [71,72]. Yn fwy diweddar, fodd bynnag, mae'r defnydd o actifyddion ffactor 2 (Nrf2) ffactor erythroid niwclear ar gyfer cadw beta-gell yn dangos canlyniadau addawol. Mae llwybr Nrf2 yn chwarae rhan arwyddocaol wrth amddiffyn celloedd beta rhag straenwyr amrywiol, gan gynnwys ocsidyddion mewndarddol ac alldarddol. Canfu astudiaeth a ymchwiliodd i effaith actifadu Nrf2 gan dh404 ar ynysoedd pancreatig dynol ddadreoleiddio ensymau gwrthocsidiol cyffredin gan gynnwys NAD(P)H: Quinone oxidoreductase, Heme oxygenase 1 (HO-1), glwcos 6 ffosffad dehydrogenase (G6Pd), sylfiredocsin-1, a thioredoxin reductase1 (TXNRD1) [73]. O ystyried bod hyperglycemia wedi'i gysylltu'n agos ag anghydbwysedd rhydocs mewn celloedd beta, gall actifyddion Nrf2 ddarparu amddiffyniad beta-gell yn ystod yr hyperglycemia anochel sy'n amlwg yn y cyfnod uniongyrchol ar ôl trawsblannu. In vitro, dangoswyd bod nifer o actifyddion llwybr Nrf2, gan gynnwys dimethyl fumarate (DMF), oltipraz, dh404, curcumin, a sulforaphane, yn cadw swyddogaeth beta-gell a màs o dan straenwyr gwahanol mewn celloedd beta dynol a / neu gnofilod [74 - 77]. Mewn treial clinigol, llwyddodd 9 mis o driniaeth curcumin i leihau nifer y cleifion prediabetig a symudodd ymlaen i T2DM [77]. In vitro, dangosodd astudiaethau sy'n defnyddio celloedd beta pancreatig dynol fod curcumin yn amddiffyn celloedd beta trwy ddadreoleiddio gwrthocsidyddion cyffredin a chynyddu secretiad inswlin [78,79]. Ar ben hynny, er mai dim ond mewn vitro y mae wedi'i astudio, ochr yn ochr â cyclosporine, roedd curcumin yn atal lymffocytau gwaed ymylol o dderbynyddion KT sy'n profi gwrthodiad yn synergyddol [80]. Gan gefnogi'r canfyddiadau hyn, dangosodd astudiaeth in vitro arall fod curcumin a resveratrol, actifydd Nrf2 arall yn atal gweithrediad celloedd T a chelloedd B trwy ataliad amlhau, cynhyrchu gwrthgyrff, a secretiad lymffocin [81]. Fodd bynnag, dangoswyd bod curcumin yn atal gweithgaredd CYP3A4 yn sylweddol, a allai newid metaboledd meddyginiaeth gwrthimiwnedd [82]. Mewn gwirionedd, adroddwyd am achos ar lefel tacrolimus supratherapeutig mewn derbynnydd trawsblaniad afu a fwytaodd ddogn uchel o curcumin trwy amlyncu tyrmerig â bwyd [83]. Fodd bynnag, nododd y claf, yn yr achos hwn, ei fod wedi cymryd 15 llwyaid o dyrmerig / dydd, sy'n sylweddol uwch na'r hyn a argymhellir i 1 llwy de / dydd (2.5-5 g / dydd). Felly, mae angen cynnal astudiaethau pellach i benderfynu a ellid defnyddio curcumin dos is ochr yn ochr â meddyginiaethau gwrthimiwnedd neu a ellid defnyddio curcumin i leihau'r dos o tacrolimus a ragnodir i dderbynwyr trawsblannu. Ar y cyfan, mae gan y defnydd o actifyddion Nrf2 ar gyfer cadw beta-gelloedd i leihau'r risg o ddatblygu NODAT a PTDM botensial ataliol a therapiwtig aruthrol.
manteision cistanche deserticola: trin afiechydon yr arennau
8. Casgliadau
Mae KT yn driniaeth effeithiol ar gyfer clefyd arennol cyfnod olaf. Ar ôl KT, mae ffactorau amrywiol yn effeithio ar metaboledd glwcos. Mae DM cyn-drawsblaniad ac ôl-drawsblaniad wedi'i gysylltu â mwy o fethiant impiadau a marwolaethau. Dylid hysbysu pob ymgeisydd am KT bod cyfraddau DM sydd newydd gael diagnosis yn uchel yn ystod y flwyddyn gyntaf a bydd rheolaeth glycemig cleifion â DM sy'n bodoli eisoes yn gwaethygu ar ôl KT. Efallai y bydd angen 75 g OGTT ar gyfer sgrinio DM cyn KT. Dylai targed HbA1c fod yn llai nag 8 y cant ar gyfer ymgeiswyr â DM yn barod a thua 7-7.5 y cant ar gyfer ôl-KT. Dylid argymell addasu ffordd o fyw, gan gynnwys atgyfeiriad gan ddietegydd, rhaglenni ymarfer corff, a lleihau pwysau, i reoli DM. Yn ogystal, dylid ystyried triniaeth ar gyfer haint HCV a dewis cyfundrefnau gwrthimiwnedd er mwyn lleihau'r risg o DM ar ôl trawsblannu. Er bod llawer o gyffuriau gwrth-hyperglycemig ar gael ar hyn o bryd, prin yw'r data clinigol a adroddir ar hyn o bryd i arwain y meddyg ynghylch manteision a risgiau cyffuriau gwrth-diabetig mewn derbynwyr KT. Bydd hap-dreialon rheoledig ar raddfa fawr o'r cyffuriau hyn mewn rheolaeth DM yn dilyn KT yn hanfodol i bennu'r canllawiau triniaeth gorau posibl yn y cleifion hyn.
Cyfraniadau Awdur:TK a HI luniodd a dyluniodd yr astudiaeth; TK a ddrafftiodd y llawysgrif; Golygodd a diwygiwyd y llawysgrif gan TK, NE, ET, AJF, UR, DCD a HI. Mae pob awdur wedi darllen a chytuno i'r fersiwn cyhoeddedig o'r llawysgrif.
Ariannu: Ni dderbyniodd yr ymchwil hwn unrhyw gyllid allanol.
Datganiad y Bwrdd Adolygu Sefydliadol: Amherthnasol.
Datganiad Cydsyniad Gwybodus:Amherthnasol.
Datganiad Argaeledd Data:Rhannu Data Ddim yn Berthnasol.
Gwrthdaro Buddiannau:Nid yw'r awduron yn datgan unrhyw wrthdaro buddiannau.
1 Adran Trawsblannu, Adran Llawfeddygaeth, Prifysgol California, Irvine, Orange, CA 92868, UDA;theerawutklang@gmail.com (TK); neguchi@hs.uci.edu (NE);
2 Adran Feddygaeth, Cyfadran Meddygaeth, Ysbyty Ramathibodi, Prifysgol Mahidol, Bangkok 10400, Gwlad Thai
3 Is-adran Neffroleg, Gorbwysedd a Thrawsblannu Arennau, Adran Meddygaeth, Prifysgol California, Irvine, Orange, CA 92868, UDA; etantisa@hs.uci.edu (ET); (AJF);ureddy@hs.uci.edu (UR)
Cyfeiriadau
1. Suthanthiran, M.; Strom, TB Trawsblannu arennau. N. Saesneg. J. Med. 1994, 331, 365–376.
2. Schnuelle, P.; Lorenz, D.; Masnach, M. ; Van Der Woude, FJ Effaith trawsblannu cadaverig arennol ar oroesiad mewn methiant arennol cyfnod olaf: Tystiolaeth ar gyfer llai o risg o farwolaethau o gymharu â haemodialysis yn ystod apwyntiad dilynol hirdymor. J. Am. Soc. Nephrol. 1998, 9, 2135–2141.
3. Yang, F.; Liao, M.; Wang, P.; Yang, Z.; Liu, Y. Cost-Effeithiolrwydd Modalau Therapi Amnewid Arennau: Adolygiad Systematig o Werthusiadau Economaidd Llawn. Appl. Econ Iechyd. Polisi Iechyd 2020, 19, 163–180.
4. Voora, S.; Adey, DB Rheoli Derbynwyr Trawsblannu Arennau gan Arenegwyr Cyffredinol: Cwricwlwm Craidd 2019. Am. J. Arennau Dis. 2019, 73, 866–879.
5. Kasiske, BL; Snyder, JJ; Gilbertson, D.; Matas, AJ Diabetes mellitus ar ôl trawsblannu aren yn yr Unol Daleithiau. Yn. J. Trawspl. 2003, 3, 178–185.
6. Taber, DJ; Dolydd, HB; Pilch, NA; Chavin, KD; Baliga, PK; Egede, LE Mae diabetes sy'n bodoli eisoes yn cynyddu'n sylweddol y risg o fethiant impiad a marwolaethau ar ôl trawsblannu arennau. Clin. Trawspl. 2013, 27, 274–282.
7. Montori, VM; Basu, A. ; Erwin, PJ; Velosa, JA; Gabriel, SE; Kudva, YC Diabetes ôl-drawsblaniad: Adolygiad systematig o'r llenyddiaeth. Gofal Diabetes 2002, 25, 583–592. [CrossRef]
8. Bergrem, HA; Valderhaug, TG; Hartmann, A.; Hjelmesaeth, J.; Leivestad, T.; Bergrem, H.; Jenssen, T. Diabetes heb ei ddiagnosio mewn ymgeiswyr trawsblaniad aren: Strategaeth canfod achosion. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 616–622.
9. Ng, JM; Cooke, M.; Bhandari, S.; Atkin, SL; Kilpatrick, ES Effaith triniaeth haearn ac erythropoietin ar yr A1C o gleifion â diabetes a chlefyd cronig yn yr arennau. Gofal Diabetes 2010, 33, 2310–2313.
10. Chakkera, HA; Weil, EJ; Castro, J. ; Heilman, RL; Reddy, KS; Mazur, MJ; Hamawi, K.; Mulligan, DC; Moss, AA; Mekeel, KL; et al. Hyperglycemia yn ystod y cyfnod yn syth ar ôl trawsblannu aren. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009, 4, 853–859.
11. Refeniw, VK; Jardine, AG; Kingsmore, DB; Jaques, CC; Hamilton, DH; Jindal, RM Dylanwad diabetes mellitus ar oroesiad claf a impiad mewn derbynwyr trawsblaniad aren. Clin. Trawspl. 2001, 15, 89–94.
12. Cosio, FG; Kudva, Y.; van der Velde, M.; Larson, TS; Tecstwr, SC; Griffin, MD; Stegall, MD Mae hyperglycemia newydd-ddechrau a diabetes yn gysylltiedig â risg cardiofasgwlaidd uwch ar ôl trawsblannu aren. Arennau Int. 2005, 67, 2415–2421.
13. Ducloux, D.; Kazory, A.; Chalopin, JM Posttransplant diabetes mellitus a digwyddiadau atherosglerotig mewn derbynwyr trawsblaniadau arennol: Astudiaeth arfaethedig. Trawsblannu 2005, 79, 438–443.
14. Garawys, KL; Brennan, DC; Schnitzler, MA Mynychder a rhagfynegwyr cnawdnychiant myocardaidd ar ôl trawsblannu aren. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 496–506.
15. Kuo, HT; Sampaio, MS; Vincenti, F.; Bunnapradist, S. Cymdeithasau diabetes mellitus cyn-drawsblaniad, diabetes sy'n dechrau o'r newydd ar ôl trawsblaniad, a gwrthodiad acíwt gyda chanlyniadau trawsblannu: Dadansoddiad o gronfa ddata'r Rhwydwaith Caffael a Thrawsblaniadau Organau/Rhwydwaith Unedig ar gyfer Rhannu Organau (OPTN/UNOS). Yn. J. Arennau Dis. 2010, 56, 1127–1139.
16. Crutchlow, MF; Bloom, RD Hyperglycemia sy'n gysylltiedig â thrawsblaniadau: Golwg newydd ar hen broblem. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, 343–355.
17. Aouad, LJ; Clayton, P.; Wyburn, KR; Gracey, DM; Chadban, SJ Esblygiad Rheolaeth Glycemig ac Amrywioldeb ar ôl Trawsblannu Arennau. Trawsblannu 2018, 102, 1563–1568.
18. Werzowa, J. ; Pacini, G. ; Hecking, M.; Ffidler, C. ; Haidinger, M.A.; Brath, H. ; Thomas, A.; Saemann, MD; Tura, A. Cymhariaeth o reolaeth glycemig ac amrywioldeb mewn cleifion â diabetes mellitus math 2 ac ôl-drawsblaniad. J. Cymhleth Diabetes. 2015, 29, 1211–1216.
19. Hecking, M. ; Kainz, A.; Werzowa, J.; Haidinger, M.A.; Doller, D.; Tura, A. ; Karaboyas, A.; Horl, WH; Woltz, M.; Sharif, A. ; et al. Metaboledd glwcos ar ôl trawsblannu arennau. Gofal Diabetes 2013, 36, 2763–2771.
20. Halden, TA; Egeland, EJ; Asberg, A. ; Hartmann, A.; Midtvedt, K.; Khiabani, HZ; Holst, JJ; Knop, FK; Hornum, M. ; Feldt-Rasmussen, B.; et al. GLP{2}} Yn Adfer Cyfrinach Inswlin a Glwcagon Wedi'i Newid mewn Diabetes Ôl-drawsblannu. Gofal Diabetes 2016, 39, 617–624.