Rheoli Niwed Ar Gyfer Trawma Arennol: Y Mwy Ceidwadol Y Llawfeddyg, Gwell I'r Arennau
Feb 28, 2022
Haniaethol
Mae trawma wrolegol yn cael ei adrodd yn aml mewn cleifion â thrawma treiddgar. Ar hyn o bryd, tomograffeg gyfrifiadurol a dull fasgwlaidd trwy angiograffeg/emboleiddio yw'r dulliau safonol ar gyferarennol trawma. Fodd bynnag, mae rheoliarennolneu drawma llwybr wrinol mewn claf ag ansefydlogrwydd hemodynamig a meini prawf ar gyfer laparotomi brys, yn bwnc trafod. Mae'r erthygl hon yn cyflwyno consensws y Grŵp Trawma a Llawfeddygaeth Frys (CTE) o Cali, ar gyfer rheoli treiddgararennola thrawma llwybr wrinol trwy lawdriniaeth rheoli difrod. Gall nodweddion hematoma perirenol mewnlawfeddygol, megis os yw'n ehangu neu'n gwaedu'n weithredol, fod yn gyfeiriadau ar gyfer penderfynu a yw dull ceidwadol ag astudiaethau radiolegol dilynol yn bosibl. Fodd bynnag, os oes tystiolaeth o ddifrifolarentrawma, archwiliad llawfeddygol yn orfodol ac yn golygu tebygolrwydd uchel o fod angen neffrectomi. Dylai rheoli difrod y llwybr wrinol fod yn geidwadol ac wedi'i ohirio, oherwydd nid yw'r math hwn o drawma yn cynrychioli risg wrth reoli trawma acíwt.
Geiriau allweddol:Trawma arennol, trawma llwybr wrinol, llawdriniaeth rheoli difrod, pledren wrinol hematuria, aren, nephrectomi
BYDD CISTANCHE YN GWELLA METHIANT YR AREN/ARENAU
Atgyfodiad
El trawmaarennoly de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada a un abordaje fasgwlaidd, a través de técnicas de angiografía/embolización. Mae embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de egincia, con hallazgos de traumaarennolo de vías urinarias es aún tema de discusión. Mae'r erthygl hon yn cyflwyno'r consenso o'r grŵp Cirugía de Trawma ac Emergencias (CTE) de Cali parchu al manejo o drawma penetrantearennoly de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumaarennolsevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Rhagymadrodd
Mae trawma wrolegol yn gyffredin iawn a'r organ a anafwyd amlaf yw'raren1 . Mewn 80 y cant o'r achosion,anafiadau i'r arennauyn ganlyniad trawma di-fin. Newidiadau mawr mewn diagnosis a rheolaetharennolmae trawma wedi'i wneud oherwydd datblygiadau mewn delweddu diagnostig a rheolaeth anweithredol 2 . Ar hyn o bryd, mae technegau endofasgwlaidd ac angioembolization yn cael eu hystyried yn gonglfeini yn ddi-flewyn ar dafodarennolrheoli trawma ac wedi lleihau'r defnydd o dechnegau mwy ymyrrol megis neffrectomi llwyr 3. Serch hynny, rheoli cleifion â thraiddarennolmae trawma ac ansefydlogrwydd hemodynamig yn gofyn am archwiliad llawfeddygol brys heb ganiatáu gwerthusiad radiolegol blaenorol. Ar y llaw arall, mae wreterau, y bledren ac organau wrolegol eraill yn cael eu hanafu'n llai aml4 ac mae ganddynt risg isel o ddatblygu ansefydlogrwydd hemodynamig 1,2,5,6. Mae'r erthygl hon yn gonsensws sy'n syntheseiddio'r profiad a enillwyd yn ystod y 30 mlynedd diwethaf wrth reoli gofal trawma critigol y claf a anafwyd yn ddifrifol o'r Grŵp Trawma a Llawfeddygaeth Frys (CTE) o Cali, Colombia. Adeiladwyd y consensws hwn gan arbenigwyr o Ysbyty Athrofaol Fundación Valle del Lili, Ysbyty del Valle y brifysgol "Evaristo Garcia", yr Universidad del Valle ac Universidad Icesi, yr Asociacion Colombiana de Cirugia, y Gymdeithas Trawma Pan-Americanaidd, a chyda'r cydweithrediad o arbenigwyr cenedlaethol a rhyngwladol o Unol Daleithiau America ac Ewrop. Nod yr erthygl hon yw disgrifio algorithm gwneud penderfyniadau ar gyfer rheoli trawma wrolegol mewn cleifion ag ansefydlogrwydd hemodynamig sy'n cael Llawdriniaeth Rheoli Niwed
Epidemioleg
Gellir nodi anafiadau i'r llwybr cenhedlol-droethol yn 8-10 y cant o'r cleifion â thrawma swrth yn yr abdomen ac mewn tua 6 y cant o gleifion trawma treiddiol 6,7 . Yr organ a anafwyd amlaf yw'raren, i'w gael mewn 65 y cant o'r cleifion â thrawma wrolegol 3 .Arennolmae trawma yn cyfrif am 1-5 y cant o'r holl dderbyniadau i'r adran achosion brys [2, 8]. Mae'r math hwn o drawma yn aml yn gysylltiedig â briwiau mewn organau eraill, yn bennaf mewn trawma abdomenol, lle mae'r afu (37 y cant ) a'r ddueg (29 y cant) yw'r organau a anafwyd amlaf 8-10. Er bod y rhan fwyaf o achosion oarennoltrawma yn swrth, mae trais trefol wedi cynyddu nifer yr achosion o dreiddioarennoltrawma 11. Dangoswyd hyn mewn astudiaeth a gynhaliwyd gan Mingoli et al., a ddisgrifiodd 13,824arennolcleifion trawma, ac o'r rhain, roedd gan 10,826 (78.3 y cant) drawma treiddgar a chafodd 2,998 (21.7 y cant) drawma di-fin. Roedd gan wyth deg un y cant radd uchelarennoltrawma ac roedd gan 18.5 y cant drawma gradd isel. Cafodd wyth deg dau y cant eu rheoli heb lawdriniaeth ac roedd angen llawdriniaeth ar 17.3 y cant. Roedd rheolaeth lawfeddygol yn amlach mewn cleifion ag anaf gradd uchel a thrawma treiddiol 12. Mae anafiadau ureteral yn cyfrif am 1 i 5 y cant o anafiadau llwybr wrinol 9,13. Y mecanwaith anafiadau mwyaf aml yw trawma treiddgar a'r rhan anatomegol a anafwyd amlaf yw traean distal yr wreter 6,14. Mae trawma bledren yn cyfrif am tua 12 y cant o anafiadau llwybr wrinol 9 . Mae 65 i 86 y cant o achosion trawma pledren o fecanwaith di-fin. Mae'r math hwn o anaf yn gysylltiedig â thoriad pelfig mewn 60 i 90 y cant o'r achosion. Fodd bynnag, mae gan gleifion a dderbynnir gyda thoriadau pelfis gyfradd isel o anafiadau i'r bledren (6-8 y cant ) 7,15,16.
BYDD CISTANCHE YN GWELLA SWYDDOGAETH YR AREN/ARRENAU
Asesiad a diagnosis cychwynnol
Rhaid cyfeirio rheolaeth gychwynnol tuag at sefydlogi hemodynamig y claf yn unol â chanllawiau Cymorth Bywyd Trawma Uwch (ATLS) 17,18. Arwyddion clinigol sy'n awgrymu anaf llwybr wrinol yw hematoma meingefnol neu ecchymosis, hematuria, a thoriadau asennau 1,5,15. Mae sensitifrwydd isel i'r defnydd o e-FAST neu dechneg uwchsain arall, sy'n golygu nad yw canlyniad negyddol yn diystyru'r diagnosis 19-23. Os yw'r claf yn sefydlog yn hemodynamig neu wedi'i sefydlogi dros dro, dylid perfformio Tomograffeg Gyfrifiadurol (CT) â chyferbyniad dwbl gyda chaffael cyfnodau rhydwelïol, gwythiennol a hwyr gyda'r nod o ddelweddu'r llwybr wrinol yn llawn 15,24,25, sy'n caniatáu i'r cam y claf ac i benderfynu ar y driniaeth orau 15. Rhaid cael rhydweli femoral cyffredin a mynediad gwythiennol i sicrhau dadebru hemostatig parhaus, monitro hemodynamig ymledol ac, rhag ofn ansefydlogrwydd hemodynamig parhaus, gosod balŵn endofasgwlaidd adfywiol o'r Aorta (REBOA). 25. Os oes gan y claf glwyf treiddiol gydag ansefydlogrwydd hemodynamig neu arwyddion llid peritoneol, rhaid ei drosglwyddo ar unwaith i'r Ystafell Weithredu (OR).arennau,wreter, ac mae'n rhaid dosbarthu anafiadau i'r bledren yn ystod llawdriniaeth trwy sgôr Cymdeithas America ar gyfer Llawfeddygaeth Trawma (AAST) (Tablau 1, 2,3 a.4). Mae Cymdeithas Llawfeddygaeth Frys y Byd wedi rhagdybio system ddosbarthu ar gyferarentrawma sy'n cynnwys y ddauarenanaf anatomig a statws hemodynamig y claf (Tabl 5) 15,26.
Dull llawfeddygol
Yn ystod y laparotomi archwiliadol, dylai'r llawfeddyg trawma asesu a cheisio rheoli pob ffynhonnell o waedu llawfeddygol parhaus a halogiad yn y coluddyn. Os yw'r claf yn parhau i fod ag ansefydlogrwydd hemodynamig gyda SBP parhaus (70 mm Hg, er gwaethaf yr adfywiad rheoli difrod gorau posibl, dylid ystyried lleoli REBOA ym mharth 1 fel atodiad ar gyfer dadebru hemostatig 27. Yn ddiweddarach, dylai'r llawfeddyg asesu anafiadau posibl organau'r abdomen Os canfyddir hematoma retroperitoneol, ynaarennolneu rhaid amau anaf i'r llwybr wrinol. Mae’r Grŵp Llawfeddygaeth Trawma a Gofal Acíwt (CTE) o Cali, Colombia, yn cynnig y dull rheoli canlynol ar gyferarennolac anaf i'r llwybr wrinol (Ffigur 1):
Hematoma peri-arennol AAST Gradd II (Ffigur 2): Os yw hematoma maint canolig ac nad yw'n ehangu yn cael ei ddelweddu a bod y claf yn sefydlog yn hemodynamig, rhaid i'r rheolaeth fod yn geidwadol. Ein hargymhelliad yw gadael yarenheb ei gyffwrdd a heb ei archwilio, i reoli difrod mewn organau eraill yn llwyr ac i drosglwyddo'r claf i'r Uned Gofal Dwys (ICU). Unwaith y bydd y claf yn hemodynamig sefydlog, argymhellir CT Corff Cyfan (WBCT) i werthuso'ranaf arennol, i benderfynu ar reolaeth ddiffiniol ac i asesu'r angen am ymgynghoriad wroleg Peri-arennolhematoma mawr, nad yw'n ehangu, a heb waedu gweithredol AAST Gradd II- III (Ffigur 3): Os canfyddir hematoma peri-arennol mawr, ond nad yw'n ehangu ac mae ganddo waedu anweithredol, yna mae pacio peri-arennol yn argymhellir.Arennolrhaid osgoi archwilio ar bob achos ac ni argymhellir agor ffasgia Gerota. Cofiwch: "cyffwrddaren,tynnuaren". Dylai'r llawfeddyg gwblhau llawdriniaeth rheoli difrod gan adael yr abdomen wedi'i agor a gosod system bwysau negyddol. Dylai dadebru hemostatig parhaus a CT ar unwaith ddilyn. Os bydd CT yn dangos unrhyw dystiolaeth oarennolgwaedu rhydwelïol, angioembolization dethol o'r gangen yr effeithir arni neu'r prifathroarennoldylid perfformio rhydweli (fel adnodd olaf) (Ffigur 4). Os oes unrhyw dystiolaeth o anaf i'rarennolpelvis neu'r wreterau, dylai'r claf dderbyn ymgynghoriad wroleg brys i benderfynu a ddylid gosod cathetr J dwbl ac i gynllunio rheolaeth ddiffiniol. Hematoma peri-arennol enfawr, yn ehangu gyda gwaedu gweithredol neu hebddo AAST Gradd IV-V (Ffigur 5): Yr amheuaeth o AAST gradd IV-Varennolanaf gyda chynnwys y system pyelocaliceal neu afradu wrinol yn gwneud yarenarchwiliad llawfeddygol yn orfodol. Argymhellir cyrchu'rarennolhilum trwy doriad ochrol, gan berfformio lifft coloparietal chwith neu dde. Mae wynebfwrdd Gerota yn cael ei agor trwy ei ran ochrol. Os oes posibilrwydd o gadw'r swyddogaetholarenparenchyma, y
Gall llawfeddyg berfformio lobectomi yr ardal yr effeithiwyd arni neu neffrorhaffi gyda phwyth materion gan ddefnyddio monofilament ac ychwanegu hemostatig lleol (seliwlos wedi'i adfywio ocsidiedig, seliwr ffibrin, ymhlith eraill). Yna, yrarennoldylai fossa gael ei bacio a dylid cwblhau llawdriniaeth rheoli difrod. Rhaid gadael yr abdomen ar agor gyda system bwysau negyddol a rhaid trosglwyddo'r claf i'r ICU. Mewn 24-48 awr, rhaid ail-ymyrraeth y claf i ailasesu ceudod yr abdomen ac i benderfynu ar y rheolaeth ddiffiniol gyda'r wrolegydd. Os oes dinistr parenchyma arennol,arennoltarfu ar y rhydweli neu'r wythïen, gydag anaf i'r system pyelocaliceal ac afradu wrinol, mae'n amhosibl achub yarena rhaid cyflawni nephrectomi. Mae'rarennoldylai rhydweli a gwythïen gael eu clymu ddwywaith gyda sidan 1.0 ond, os nad yw'n bosibl, gellir clymu'r pecyn fasgwlaidd cyfan. Yna, mae'r nephrectomi yn cael ei berfformio gan glymu'r wreter mor isel â phosib. Unwaith y gwneir, yarennolMae fossa wedi'i bacio ac mae llawdriniaeth reoli wedi'i difrodi yn cael ei chwblhau, gan adael yr abdomen yn agored gyda system bwysau negyddol. Yn olaf, trosglwyddir y claf i'r ICU i gwblhau'r dadebru hemostatig. Mewn 24-48 awr, mae ef neu hi yn cael ei ail-ymyrraeth i ailasesu ceudod yr abdomen, dadbacio'rarennolfossa a pharhau i reoli anafiadau eraill.
Rheoli difrod i'r wreter:Anafiadau arennolyn aml yn gysylltiedig ag anafiadau wreteral. Fodd bynnag, mewn rheolaeth acíwt, nid yw'r wreter yn ffynhonnell bwysig o waedu. Felly, mae mesurau fel y pacio retroperitoneum yn ddigon fel arfer. Yn ystod llawdriniaeth rheoli difrod, ni argymhellir chwiliad systematig o'r wreter o fewn hematoma oherwydd gall gymryd amser gwerthfawr. Yn ogystal, pan gyflawnir dyraniad eang ac amhriodol, mae risg o ddadfasgwlareiddio'r wal wreteral. Fodd bynnag, os canfyddir ei fod yn hwylus, gellir gwneud rhwymyn â sidan 2-0 mor ddistal â phosibl. Rhaid gadael yr abdomen wedi'i hagor gyda system bwysau negyddol a throsglwyddir y claf i'r ICU ar gyfer dadebru ffisiolegol. Pan fo'r claf yn sefydlog yn hemodynamig, rhaid perfformio CT cyferbyniol i asesu a llwyfannu'r difrod. Yn olaf, rhaid ymgynghori â'r wrolegydd i benderfynu ar leoliad cathetr J dwbl neu nephrostomi trwy'r croen, a diffinio'r rheolaeth ddiffiniol bosibl. • Rheoli niwed i'r bledren: Nid yw anaf i'r bledren neu gorlifiad wrinol yn cynyddu'r risg o farwolaeth yn ystod y 24 awr gyntaf o reolaeth. Os yn bosibl, rhaid pwytho'r bledren mewn awyren sengl gyda phwythiad parhaus ac amsugnadwy 2-0 ynghyd â phacio'r parth a gosod cathetr foley. Fodd bynnag, os bydd y bledren yn cael ei ddinistrio mewn claf ag ansefydlogrwydd hemodynamig, rhaid rhoi blaenoriaeth i anafiadau eraill, a dylid gosod cathetr foley yn llawn ar y pelvis. Rhaid trosglwyddo claf i'r ICU i barhau â dadebru hemostatig ac yna rhaid i'r wrolegydd benderfynu ar y rheolaeth ddiffiniol. Rhaid i bob claf â thrawma arennol a llwybr wrinol gael cathetr wrinol a chael gwerthusiad bron ar unwaith gan yr wrolegydd.
Cymhlethdodau
Wedi aarennoltrawma, gallai'r gyfradd cymhlethdodau ddigwydd yn 3-33 y cant o'r achosion 28. Y cymhlethdodau cynnar mwyaf aml yw gwaedu, crawniad peri nephritig, gorbwysedd, a wrinoma 28. Mae cymhlethdodau hwyr yn cynnwys gwaedu, urolithiasis, hydronephrosis, pyelonephritis cronig, arteriovenous ffistwla, amethiant yr arennau28. Starnes et al. gwerthuso amlder cymhlethdodau mewn 889 o gleifion yn ôl eu math o reolaeth. Canfuwyd bod gan 1.3 y cantmethiant yr arennau, ac roedd hyn yn fwy cyffredin ymhlith cleifion a gafodd neffrectomi nag yn y rhai na chafodd (4.6 y cant o'i gymharu â 0.6 y cant , t.<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Trafodaeth
Cleifion â difrifolarennoltrawma ag anafiadau AAST Gradd IV a V yn fwy tebygol o fod angen nephrectomi 30. Yn yr un modd, mae gan gleifion â thrawma treiddiol risg uwch o fod angen neffrectomi na chleifion â thrawma di-fin 31. Cleifion â sefydlogrwydd hemodynamig neu AAST Gradd I-II-III dylai anafiadau dderbyn rheolaeth anlawfeddygol, trwy werthuso delweddu ac, os oes angen, rheolaeth endofasgwlaidd o'r ffynonellau gwaedu. Mae rheolaeth geidwadol wedi caniatáu i gyfradd nephrectomïau, arhosiadau ysbyty, a chymhlethdodau leihau 15. Er bod trawma treiddiol yn fwy tebygol o gael nephrectomi, nid yw'n arwydd absoliwt ar gyfer rheolaeth lawfeddygol. Mae Navsaria et al. cynnal astudiaeth arfaethedig a oedd yn asesu cleifion âarennoltrawma oherwydd clwyfau saethu, heb arwydd ar gyfer laparotomi brys. Roedd y rheolaeth anweithredol yn llwyddiannus mewn 90 y cant o'r cleifion, heb fod angen archwiliad llawfeddygol o'r ceudod abdomenol 32. Schellenger a Demetriades et al. adroddodd 459 o gleifion gydaarennoltrawma a achoswyd gan glwyf saethu, yr oedd gan y mwyafrif o'r rhain anafiadau AAST Gradd I-II-III. Cafodd y cleifion hyn eu trin â rheolaeth anlawdriniaethol ac o'u cymharu â chleifion a gafodd reolaeth lawfeddygol, roedd ganddynt arhosiad byrrach yn yr ysbyty, cymhlethdodau'n llai aml, a gofyniad neffrectomi is 33. Hotaling et al. 31, wedi cynnal dadansoddiad ôl-weithredol o’r Banc Data Trawma Cenedlaethol gan gynnwys tua 9,{6}} o gleifion âarennoltrawma, ac o'r rhain, cyflwynodd 78 y cant anafiadau gradd IV-V AAST. Wyth deg tri y cant o radd V AASTarennolcafodd trawma eu trin trwy ddull anweithredol trwy reolaeth endofasgwlaidd neu ddisgwylgar, heb gael neffrectomi, er gwaethaf yr angen am ail ymyriad llawfeddygol mewn 88 y cant o'r achosion.
BYDD CISTANCHE YN GWELLA DIALYSIS AREN/ARENOL
Mae hematoma perirenal nad yw'n ehangu gyda gwaedu gweithredol yn bwnc llosg o ran yr arwydd ar gyfer archwiliad llawfeddygol, hyd yn oed mewn cleifion trawma treiddiol. Yn 1998, Velmahos a Demetriades et al. 34, adroddodd gyfres achos o gleifion gydaarennoltrawma oherwydd clwyfau saethu, ac o'r rhain, nid oedd angen 40 y cantarennolarchwiliad llawfeddygol. Maent hefyd yn sôn bod anaf hilum a gwaedu parhaus yn ddangosyddion ar gyfer archwiliad llawfeddygol, i'r gwrthwyneb, nid yw hematoma perirenal sefydlog yn dynodi dull llawfeddygol. Mae arsylwi clinigol o'r hematoma peri-arennol heb archwiliad llawfeddygol wedi'i ddefnyddio ers y cyfnod cyn-CT. Yn 1985, cass et al. 35, yn disgrifio cyfres o achosion o 158 o gleifion gydaarennoltrawma. Canfuwyd bod maint yr hematoma yn uniongyrchol gysylltiedig â'r math o anaf. Os oedd yr hematoma yn fach ac nad yw'n ehangu, roedd oherwydd aarennolcontusion aarennolthrombosis rhydweli. Er y gallai hematomas mwy sy'n ehangu, neu gyda gwaedu gweithredol, fod oherwydd rhwygiadau mawr,arenrhwyg neu anaf i'rarennolpelfis gyda rhwygiadau mawr o'r strwythurau fasgwlaidd. Yr argymhelliad yw, os na ellir gwerthuso'r claf â CT, gall maint yr hematoma fod yn faen prawf i benderfynu ar ba mor berthnasol yw archwiliad llawfeddygol. Yn ogystal, gall hefyd fod yn faen prawf i benderfynu a ddylid cyflawni mesurau rheoli difrod a gwerthusiad radiolegol ôl, neu archwiliad llawfeddygol uniongyrchol o'raren15,36. Mae'r rhan fwyaf o anafiadau wreterau, y bledren, yr wrethra, a'r organau cenhedlu allanol yn gofyn am reolaeth anlawfeddygol neu reolaeth leiaf ymledol. Mewn achosion lle mae angen llawdriniaeth, rhaid cynllunio'r camau atgyweirio ar ôl y llawdriniaeth rheoli difrod. Gwaith ar y cyd y llawfeddyg trawma a gofal acíwt, y meddyg gofal dwys, yr wrolegydd, a'r arbenigwr endofasgwlaidd yw'r ffordd orau o fynd at y cleifion â thrawma llwybr wrinol, gan ystyried bod angen strategaethau triniaeth gwahanol a chyfunol arnynt yn aml.
Casgliad
Wrth drin claf ag ansefydlogrwydd hemodynamig aarennoltrawma, mae'n rhaid i'r llawfeddyg wneud penderfyniad yn ystod laparotomi cychwynnol nad oes canllawiau clir ar ei gyfer. Argymhellir mabwysiadu'r credu bod y mwy ceidwadol y llawfeddyg, yn well ar gyfer yaren. Dim ond os yw'r anaf yn ei gwneud yn ofynnol y dylid cynnal archwiliad llawfeddygol a dim ond os yw'n amhosibl achub y neffrectomi y dylid ei wneud.aren.Nid yw trawma bledren a wreter yn peri risg uchel o farwolaeth, felly argymhellir gohirio'r gwaith atgyweirio neu wneud symudiadau llawfeddygol nad ydynt yn ymyrryd â'r llawdriniaeth rheoli difrod a chaniatáu trosglwyddiad cynnar i'r ICU ar gyfer adfywio hemodynamig.
