Diagnosis a Rheoli Cymhlethdodau mewn Cleifion Dialysis Cynnal a Chadw

Mae nifer fawr o adroddiadau wedi dangos bod gan gleifion â methiant arennol sy'n cael dialysis cynnal a chadw faich cymhlethdod trwm, sy'n effeithio'n fawr ar ansawdd bywyd a diogelwch bywyd cleifion. Mae timau meddygol neffroleg draddodiadol wedi canolbwyntio ar gymhlethdodau clefyd cardiofasgwlaidd, sef y prif risg o farwolaeth mewn cleifion â chlefyd cronig yn yr arennau (CKD) a dialysis; nid yw asesu cymhlethdodau eraill yn gyffredin nac yn safonol. Yn anffodus, pan ganfyddir tystiolaeth o gymhlethdodau eraill, mae opsiynau triniaeth yn gyfyngedig. Mae rhan o'r rheswm yn ymwneud â rhyngweithio cymhleth cyffuriau methiant arennol ac amodau ffisiolegol a patholegol arbennig y boblogaeth dialysis.

Cliciwch i cistanche herba ar gyfer clefyd yr arennau

Yn seiliedig ar hyn, ym mis Mai 2022, cynullodd KDIGO y cyfarfod "Rheoli Cymhlethdodau Dialysis Cynnal a Chadw Seiliedig ar Symptomau", gyda'r nod o bennu'r ffordd orau o wneud diagnosis a rheoli cymhlethdodau mewn cleifion dialysis cynnal a chadw. Ar ôl blwyddyn o drafod, ar 7 Mehefin, 2023, rhyddhaodd KDIGO gonsensws ar ddiagnosis a rheoli cymhlethdodau mewn cleifion dialysis cynnal a chadw. Mae'r consensws yn ymgorffori nid yn unig barn meddygon ond hefyd awgrymiadau gan nyrsys, fferyllwyr, ymchwilwyr clinigol, a hyd yn oed cleifion. Mae'r erthygl hon yn cynnwys crynodeb o farn consensws, symptomau cymhlethdodau cyffredin, a phwyntiau allweddol ar gyfer diagnosis a rheolaeth.

Crynodeb o Farn Consensws

01 Barn sylfaenol

Dylai'r tîm clinigol asesu symptomau'r claf a chanolbwyntio arnynt. Mae angen i'r drefn y rheolir symptomau fod yn seiliedig ar ganfyddiad goddrychol y claf. Ar ôl cyfathrebu digonol, dylai rheolaeth ganolbwyntio ar y symptomau sy'n cael yr effaith fwyaf ar fywyd y claf. Dylai'r tîm rheoli symptomau fod yn dîm amlddisgyblaethol a arweinir gan neffroleg.

Yn ogystal, dylai'r neffrolegydd gymryd gofal a chychwyn sgrinio symptomau. Dylai cleifion gymryd rhan weithredol mewn sgrinio symptomau a chyfathrebu'n llawn â meddygon. Mae angen cymorth gan weithwyr proffesiynol mewn disgyblaethau eraill i reoli rhai symptomau.

02 Rhaglen Sgrinio Symptomau

Ni waeth pa fath o ddialysis a ddefnyddir, dylai'r protocol sgrinio symptomau fod yn gyson. Ar yr un pryd, dylai rhaglenni sgrinio symptomau gael eu hymgorffori mewn ymarfer clinigol arferol.

Dylai rhaglen sgrinio symptomau ddelfrydol gynnwys y 2 ran ganlynol:

① Cwestiynau agored, a all archwilio trefn a gwahaniaethau unigol rheoli symptomau cleifion;

② Graddfa adroddiad claf safonol (PROM). Mae PROM yn chwarae rhan bwysig wrth nodi cleifion â'r symptomau mwyaf difrifol, ond ni ddylid ei ddefnyddio ar ei ben ei hun.

Mae gan PROM 3 cyfyngiad:

① Anallu i adlewyrchu'n llawn effaith y symptomau ar fywyd y claf;

② Efallai na fydd yn addas ar gyfer cleifion â nam gwybyddol, ac anwybyddir swyddogaeth rywiol cleifion yn aml;

Efallai na fydd ③PROM ar gael ar gyfer rhai sefydliadau meddygol.

Yn ogystal, mae angen i raglenni sgrinio symptomau hefyd ystyried yr adnoddau sydd ar gael a chost y baich dynol.

03 PROM Gorau mewn Areneg

Dylai adroddiad PROM a ddefnyddir i arwain gofal clinigol cleifion â chlefyd arennol gynnwys:

① Dylid cyflwyno tystiolaeth effeithiol, yn enwedig y cysyniad i gleifion;

Dylai ②PROM fod yn fyr ac yn syml;

③ Ar gyfer cleifion â nam gwybyddol, eiddilwch, a/neu iechyd gwael, dylai'r PROM fabwysiadu fersiwn symlach.

Dylid unigoli amlder sgrinio arferol. Er bod yr union amlder yn aneglur, mae'n rhesymol gwerthuso unwaith y flwyddyn i unwaith bob 1-3 mis. Yn ogystal, dylid gwerthuso canlyniadau'r asesiad symptomau ar y cyd â chanlyniadau profion eraill, megis profion gwaed.

04 Rheoli cofnodion meddygol

Dylid integreiddio asesiadau symptomau yng nghofnod meddygol y claf fel y gellir eu hymgorffori yn yr asesiad clinigol cyffredinol, a dylai adroddiadau am asesiadau symptomau fod ar gael i'r tîm gofal iechyd cyfan a'r claf.

05 Dadansoddiad cost a budd

Dylid cynnal dadansoddiad cost a budd i asesu a rheoli symptomau er mwyn gwneud y gorau o sgrinio a rheoli symptomau.

Symptomau cymhlethdodau cyffredin

Ar gyfer cleifion sy'n cael dialysis peritoneol neu haemodialysis, mae symptomau cymhlethdodau yn amrywiol, megis blinder, poen, newidiadau mewn hwyliau, croen sych a choslyd, aflonyddwch cwsg, colli gwallt, ac ati (Tabl 1). Ar yr un pryd, mae gan 40 y cant o gleifion bryder, ac mae baich iselder hefyd yn gymharol ddifrifol. Canfuwyd bod diet, meddyginiaethau, ymlyniad dialysis, a chyfraddau mynd i'r ysbyty yn ffactorau mawr sy'n effeithio ar iechyd meddwl cleifion, canfu'r astudiaeth. Yn ogystal, efallai y bydd gan gleifion dialysis afiechydon cronig eraill, a gall eu symptomau fod yn gysylltiedig â chyd-forbidrwydd eraill.

Yn seiliedig ar gymhlethdod y symptomau, y consensws yw y dylai neffrolegwyr weithio gyda'r tîm dialysis a thimau gofal sylfaenol eraill i nodi symptomau cymhlethdodau cyffredin a phrin. Ar yr un pryd, dylid rhoi sylw i brif gwynion cleifion a'u gwarcheidwaid.

Pwyntiau diagnostig

Yn gyntaf, dylid ymgorffori sgrinio symptomau mewn ymarfer clinigol a'i berfformio'n rheolaidd. Yn ail, cyfathrebu'n llawn â chleifion, a rhoi sylw i le ac amser rhyngweithio. Nid yw cyfathrebu rhwng y meddyg a'r claf yn aml yn arwain at ddiagnosio a rheoli symptomau. Felly, mae arbenigwyr yn argymell y dylid cynnal sgrinio symptomau yn swyddfa'r meddyg yn hytrach na'r ward dialysis. Os yn bosibl, gellir gwneud ymweliadau teuluol i ddeall canlyniadau/barn arsylwi aelodau teulu'r claf/staff nyrsio a thrydydd partïon eraill ar symptomau'r claf. Yn olaf, dylai meddygon roi sylw i gymhwyso PROM mewn cleifion.

Mae PROM wedi'i ddefnyddio'n helaeth mewn ymchwil effeithiolrwydd clinigol ac wedi'i gynnwys mewn diagnosis clinigol arferol a gweithgareddau triniaeth mewn rhai meysydd. Gall PROMs gryfhau perthnasoedd claf-proffesiynol, gwella cyfathrebu, hwyluso gwneud penderfyniadau ar y cyd, a gorfodi gorchmynion meddyg. Dangoswyd bod PROMs yn cyfrannu at les cleifion canser, er bod p'un a all PROMs helpu gyda sgrinio symptomau ac yn y pen draw wella canlyniadau mewn cleifion neffroleg yn parhau i fod yn ddadleuol. Yn seiliedig ar yr offer gwerthuso PROM cyfredol, sgriniodd KDIGO 9 offer gwerthuso PROM sy'n addas ar gyfer cleifion â methiant arennol a CKD.

Pwyntiau rheoli

Mae dau opsiwn rheoli ar gyfer rheoli symptomau cleifion dialysis a hyd yn oed CKD, sef rheoli di-gyffuriau a rheoli cyffuriau.

01 Rheoli heb fod yn gyffuriau

Mae rheolaeth anffarmacolegol yn cynnwys therapi ymddygiad gwybyddol neu fathau eraill o seicotherapi; cefnogaeth gymdeithasol neu gymheiriaid; ymarfer corff; mynd i'r afael â ffactorau economaidd-gymdeithasol, ac ati. Nid oes fawr ddim digwyddiadau niweidiol yn y cynlluniau rheoli hyn, maent yn hygyrch iawn, a gallant leihau'r baich meddyginiaeth i gleifion. Mae tystiolaeth gyfredol yn dangos bod ymarfer corff yn fuddiol i wella symptomau amrywiol cleifion dialysis; gall ymyrraeth seicolegol, myfyrdod, cerddoriaeth, a therapïau eraill leihau'r risg o iselder; mae llai o dystiolaeth y gall tylino fod yn effeithiol ar gyfer blinder ac iselder. Fodd bynnag, nid yw lefel ac ansawdd y dystiolaeth yn uchel, a gall gwahaniaethau unigol fod yn amlwg.

Dangosodd meta-ddadansoddiad o ansawdd cymedrol y gallai ymarfer aerobig wella gallu ymarfer corff y claf a lleihau'r risg o iselder ysbryd mewn cleifion CKD. Yn ogystal, mae astudiaethau wedi dangos y gall ymarfer aerobig leihau symptomau pryder mewn cleifion â CKD a dialysis. Yn olaf, mae tystiolaeth y gall cerddoriaeth leihau'r boen y mae cleifion yn ei deimlo pan fyddant yn cael pigiadau.

02 Rheoli cyffuriau

Ar hyn o bryd, gall llawer o gyffuriau newydd fod yn fuddiol i wella symptomau cleifion dialysis. Er enghraifft, mae gweithydd derbynnydd opioid kappa dethol ymylol (KOR), difelikefalin, yn effeithiol wrth liniaru pruritus mewn cleifion dialysis cymedrol i ddifrifol ac mae hefyd yn effeithiol mewn cleifion CKD.

Fodd bynnag, nid yw pob cyffur yn addas ar gyfer cleifion dialysis. Gan gymryd cyffuriau seicotropig fel enghraifft, mae atalyddion aildderbyn serotonin dethol (SSRIs) yn effeithiol wrth drin iselder yn y boblogaeth gyffredinol; fodd bynnag, mewn cleifion haemodialysis, nid yw'n ymddangos bod SSRIs yn wahanol iawn i blasebo.

Yn gyffredinol, oherwydd bod cleifion dialysis yn wahanol iawn i'r boblogaeth gyffredinol, dylid bod yn ofalus wrth drin symptomau cleifion dialysis, yn enwedig y rhai sy'n gysylltiedig â symptomau meddyliol / niwrolegol. Mae angen i feddygon ystyried y newid mewn ffarmacocineteg a risg cardiofasgwlaidd sy'n gysylltiedig â methiant arennol.

Cyfeiriadau:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Rheoli'r baich symptomau sy'n gysylltiedig â dialysis cynnal a chadw: casgliadau o Gynhadledd Dadleuol Clefyd yr Arennau: Gwella Canlyniadau Byd-eang (KDIGO). Arennau Int. 2023 Meh 7:S0085-253 8(23 )00399-X.