Crynodeb Gweithredol O Ganllaw Arfer Clinigol KDIGO 2022 ar gyfer Atal, Diagnosis, Gwerthuso a Thrin Hepatitis C mewn Clefyd Cronig yr Arennau
Sep 19, 2023
Mae gan haint firws hepatitis C (HCV).afu andwyol, aren, a chanlyniadau cardiofasgwlaidd mewn cleifion âclefyd cronig yn yr arennau (CKD), gan gynnwys y rhai artherapi dialysisneu gyda atrawsblaniad aren. Ers cyhoeddi'rClefyd yr Arennau: Canllaw HCV Gwella Canlyniadau Byd-eang (KDIGO) yn 2018, datblygiadau mewn rheoli HCV, yn enwedig ym maes therapi gwrthfeirysol a thrinClefydau glomerwlaidd sy'n gysylltiedig â HCV, ynghyd â defnydd cynyddol o impiadau arennau HCV-positif, wedi ysgogi ailarchwiliad o ganllaw 2018. O ganlyniad, cynhaliodd y Gweithgor adolygiad cynhwysfawr a diwygiodd ganllawiau 2018. Mae'r Crynodeb Gweithredol hwn yn amlygu agweddau allweddol ar yr argymhellion canllaw wedi'u diweddaru ar gyfer 3 pennod: Pennod 2: Trin haint HCV mewn cleifion â CKD; Pennod 4: Rheoli cleifion sydd wedi'u heintio â HCV cyn ac ar ôl hynnytrawsblannu aren; a Phennod 5: Diagnosis a rheoliafiechydon yr arennaugysylltiedig â haint HCV.
Haint firws Hepatitis C (HCV) yn yclefyd cronig yn yr arennauMae poblogaeth (CKD) wedi cyflwyno rhai heriau unigryw. Mae’r rhain yn cynnwys ei gyffredinrwydd uchel ymhlith cleifion dialysis, trosglwyddiad o fewn unedau dialysis a thrwy impiadau heintiedig, a’r risg uwch o ganlyniad i glefyd cynyddol yr afu mewn cleifion â heintiad cronig sy’n parhau ar ddialysis, yn ogystal ag yntrawsblaniad arenderbynwyr. Roedd heriau ychwanegol yn y poblogaethau hyn yn flaenorol yn cynnwys goddefgarwch llai o bosibl o therapi gwrthfeirysol a dewis o drefn briodol. Yn 2008, cyhoeddodd Clefyd yr Arennau: Gwella Canlyniadau Byd-eang (KDIGO) ganllaw1 yn mynd i’r afael â rheoli HCV yn CKD, ac yn 2018, lluniwyd diweddariad cyflawn o’r canllaw a oedd yn cwmpasu’r datblygiadau mawr mewn rheolaeth HCV a oedd wedi digwydd yn y degawd blaenorol,2 megis dulliau anfewnwthiol ar gyfer gwerthuso difrifoldeb clefyd yr afu ac argaeledd therapïau gwrthfeirysol sy'n gweithredu'n uniongyrchol trwy'r geg (DAA). Ers cyhoeddi canllaw 2018, mae cyfundrefnau DAA ychwanegol wedi cael eu defnyddio yn y boblogaeth CKD aderbynwyr trawsblaniad aren. Yn ogystal, mae'r profiad cynyddol o ddefnyddio organau gan roddwyr sydd wedi'u heintio â HCV wedi ehangu mynediad alografftau wrth drawsblannu aren. Mae rôl therapi gwrthfeirysol wrth drin glomerulonephritis oherwydd haint HCV hefyd wedi'i ddiffinio'n gliriach. O ganlyniad i'r datblygiadau hyn, gwnaethom ddiweddariad ar rannau o ganllaw 2018 gan ganolbwyntio ar y meysydd esblygol hyn ym Mhenodau 2, 4, a 5. Penodau 1 a 3, sy'n mynd i'r afael â chanfod a gwerthuso HCV mewn CKD, ac atal ei mae trosglwyddiad mewn unedau haemodialysis, yn y drefn honno, yn parhau'n gyfredol ac nid oedd yn gwarantu unrhyw adolygiad sylweddol; felly, nid ydynt wedi newid ers canllaw 2018. Mae’r Crynodeb Gweithredol hwn yn cyflwyno’r argymhellion diwygiedig ac yn amlygu’r rhesymeg dros y diwygiadau i Benodau 2, 4, a 5.3 Mae’r argymhellion hyn yn disodli’n llawn yr holl argymhellion o’r penodau cyfatebol yng nghanllaw 2018.
Pennod 2: Mae trin haint HCV mewn cleifion â therapi CKD DAA yn hynod effeithiol ac yn cael ei oddef yn dda (gyda digwyddiadau andwyol difrifol prin) mewn cleifion ar draws pob cam o CKD, gan gynnwys cleifion sy'n cael dialysis ac yn dilyn trawsblaniad aren. Mae cyfraddau ymateb firolegol parhaus 12 wythnos ar ôl triniaeth (SVR12) yn amrywio o 92%-100% ym mhob cam o CKD ac ar draws amrywiaeth o gyfundrefnau DAA. Adroddir cyfraddau digwyddiadau andwyol difrifol a briodolir i DAA yn gyffredinol mewn llai nag 1% o gleifion sy'n cael eu trin. O ganlyniad, nid yw therapi seiliedig ar interfferon bellach yn cael ei ddefnyddio mewn HCV. Gyda chyflwyniad nifer o gyfundrefnau DAA sy'n weithredol yn erbyn yr holl genoteipiau HCV (pan-genotypic), mae ymwybyddiaeth o genoteip HCV yn llai o bryder mewn therapi gwrthfeirysol. Fodd bynnag, mewn rhai gwledydd, mae cyfundrefnau DAA genoteip-benodol yn fwy hygyrch, ac felly mae defnyddio'r cyfundrefnau hyn yn gofyn am ganfod genoteip HCV cyn triniaeth.
Ymchwiliwyd i gyfundrefnau DAA lluosog pangenotypic a genoteip-benodol yn CKD G4-G5ND (ND, heb fod yn ddialysis), G5D (D, dialysis), ac mewn derbynwyr trawsblaniadau aren, ac maent yn gyson effeithiol iawn ac yn cael eu goddef yn dda. Ers cyhoeddi canllaw HCV KDIGO 2018, mae tystiolaeth wedi dangos bod sofosbuvir, elfen allweddol o sawl trefn, yn ddiogel ar gyfer pob cam o CKD, gan gynnwys ar gyfer unigolion â chyfradd hidlo glomerwlaidd isel (GFR) neu sy'n cael dialysis. Mae'r datblygiad hwn yn bwysig oherwydd mewn llawer o genhedloedd, yr unig gyfundrefnau DAA sydd ar gael yw'r rhai sy'n seiliedig ar sofosbuvir. Yn ogystal, mae atalyddion proteas ("-previrs" fel simeprevir, paritaprevir, a grazoprevir) yn cael eu gwrtharwyddo mewn cleifion â sirosis Child-Pugh B a C.
Mewn cleifion â swyddogaeth yr arennau arferol, mae therapi DAA yn atal dilyniant clefyd yr afu ac yn lleihau ei gymhlethdodau, tra'n gwella goroesiad cleifion â gwenwyndra derbyniol. Yn ogystal, mae tystiolaeth yn bodoli ar gyfer gwelliant mewn clefyd cardiofasgwlaidd yn dilyn therapi gwrth-HCV yn y boblogaeth gyffredinol. Mae'n bosibl y bydd y buddion hyn o therapi DAA yn trosi i gleifion â CKD hefyd. Cytunodd Grŵp Gwaith HCV KDIGO â chanllawiau arbenigol eraill, gan gynnwys Canllaw Cymdeithas America ar gyfer Astudio Clefydau Afu / Clefydau Heintus America [AASLD / IDSA]), y dylid atal triniaeth HCV mewn cleifion â disgwyliad oes cyfyngedig iawn.
CKD G1–G5ND. Fel y dangosir yn Ffigur 1, gellir defnyddio nifer o gyfundrefnau pan-genotypic, waeth beth fo'r GFR. Os yw regimen anbangenotypic yn cael ei ystyried, mae angen nodi genoteip penodol i bennu ei effeithiolrwydd. Nid oes angen addasiad dos o DAA yn CKD G1-G5ND. Mae hyd y driniaeth yn amrywio yn ôl trefn (ond ar hyn o bryd mae'n 12 wythnos fel arfer), presenoldeb sirosis, a therapi DAA blaenorol. Dylid cadarnhau'r argymhellion diweddaraf trwy ymgynghori â chanllawiau diweddaraf AASLD/IDSA (https://www.hcvguidelines.org) neu ganllawiau'r Gymdeithas Ewropeaidd ar gyfer Astudio'r Afu (EASL)
DYFYNIAD ORGANIG NATURIOL GYDA 25% ECHINACOSIDE A 9%
CKDG5D. Yn debyg i CKD G1-G5ND, mae cyfundrefnau pan-genotypic lluosog yn ogystal â rhai genoteip-benodol ar gael i gleifion â CKD G5D (Ffigur 1), gyda hyd triniaeth yn amrywio yn seiliedig ar drefn DAA yn ogystal â phresenoldeb neu absenoldeb sirosis a/neu triniaeth HCV flaenorol. Nid oes angen addasiad dos DAA ychwaith ar gyfer cleifion â CKD G5D. Dylid cadarnhau'r argymhellion diweddaraf trwy ymgynghori â chanllawiau diweddaraf AASLD/IDSA neu EASL ar therapi HCV. Mae'r rhan fwyaf o'r data ar therapi DAA mewn CKD G5D yn deillio o gleifion sy'n cael haemodialysis gyda gwybodaeth gyfyngedig am ddiogelwch ac effeithiolrwydd DAA mewn cleifion sy'n cael dialysis peritoneol.
Derbynwyr trawsblaniadau arennau. Mae cyfundrefnau pangenotypic, yn ogystal â chyfundrefnau genoteip-benodol, yn ddiogel ac yn effeithiol mewn derbynwyr trawsblaniadau aren. Mae’r rhan fwyaf o’r data ar gyfer defnydd DAA mewn derbynwyr trawsblaniadau aren yn deillio o unigolion â GFR $30 ml/munud fesul 1.73 m2 (CKD G1T–G3T; Ffigur 1). Gellir allosod gwybodaeth gyfyngedig am effeithiolrwydd a diogelwch uchel DAA o ddefnydd DAA yn y boblogaeth ddethol iawn o dderbynwyr arennau heb eu heintio â HCV gan roddwyr sydd wedi'u heintio â HCV sydd â GFR isel o leiaf i ddechrau. Y prif bryder ynghylch defnydd DAA mewn trawsblannu aren yw’r potensial ar gyfer rhyngweithiadau cyffuriau-cyffuriau a allai ddigwydd gyda defnydd cydredol o gyfryngau gwrthimiwnedd megis atalyddion calsinwrin ac mTOR. Dylid cadarnhau'r argymhellion diweddaraf trwy ymgynghori â chanllawiau diweddaraf AASLD/IDSA neu EASL ar therapi HCV yn ogystal â gwefan Rhyngweithiadau Cyffuriau Hepatitis Prifysgol Lerpwl (http://www.hep-druginteractions.org).
Ail-ysgogi haint firws hepatitis B gyda therapi DAA. Gydag atal dyblygu HCV, gall adweithio atgynhyrchu HBV ddigwydd mewn cleifion â haint HBV cyfredol neu flaenorol. Mae profion ar gyfer marcwyr haint HBV gan gynnwys antigen wyneb hepatitis B (HBsAg), cyfanswm gwrthgorff craidd (gwrthgorff gwrth-HBc), ac antigen wyneb gwrthgorff i hepatitis B (gwrthgorff gwrth-HBs) wedi'i nodi cyn therapi DAA. Dylid rhoi therapi gwrthfeirysol HBV cyn therapi DAA os bodlonir y meini prawf ar gyfer triniaeth HBV yn unol ag AASLD neu EASL.4,5 Os yw HBsAg yn absennol ond canfyddir marcwyr haint HBV blaenorol (HBcAb-positif gyda neu heb HBsAb), Nid oes angen therapi gwrthfeirysol HBV cyn therapi DAA, ond dylid gwirio lefelau aminotransferase yn rheolaidd a dylid cynnal profion DNA HBV os bydd lefelau profion gweithrediad yr afu yn codi yn ystod therapi DAA. Os yw viremia HBV yn bresennol, gan gadarnhau adweithiol fel y rheswm dros y cynnydd mewn aminotransferases, dylid dechrau therapi ar gyfer HBV.
PENNOD 2: TRIN HINT HCV MEWN CLEIFION GYDA CKD
2.1: Rydym yn argymell bod yr holl gleifion â CKD (G1-G5), ar ddialysis (G5D), a derbynwyr trawsblaniad aren (G1T G5T) â HCV yn cael eu gwerthuso ar gyfer therapi gwrthfeirysol sy’n gweithredu’n uniongyrchol (DAA) fel yr amlinellwyd. yn Ffigur 1 (1A).
2.1.1: Rydym yn argymell bod y dewis o drefn benodol yn seiliedig ar hanes triniaeth flaenorol, rhyngweithiadau cyffuriau-cyffuriau, cyfradd hidlo glomerwlaidd (GFR), cam ffibrosis hepatig, ymgeisyddiaeth trawsblaniad aren ac afu, a chyd-forbidrwydd (1A). Os nad oes cyfundrefnau pangenotypic ar gael, dylai genoteip (ac isdeip) HCV arwain y dewis o driniaeth (Ffigur 1).
Figure 1 | Direct-acting antiviral (DAA) regimens with evidence of effectiveness for various chronic kidney disease (CKD) populations. a The table includes only regimens that were evaluated by at least 2 studies in the specific CKD population and for which summary sustained virologic response at 12 weeks [wks] (SVR12) was >92%. Mae monotherapi Sofosbuvir wedi'i eithrio gan fod cyfundrefnau DAA cyfredol yn ymgorffori o leiaf 2 asiant. Gall cyfundrefnau eraill fod yn briodol ar gyfer y poblogaethau uchod. Anogir darllenwyr i ymgynghori â chanllawiau'r Gymdeithas Astudio Clefydau'r Afu (AASLD) neu'r Gymdeithas Ewropeaidd ar gyfer Astudio'r Afu (EASL) i gael y wybodaeth ddiweddaraf am wahanol gyfundrefnau. Yr hydoedd triniaeth a awgrymir yw'r rhai a ddefnyddir amlaf gan yr astudiaethau perthnasol. Roedd astudiaethau'n aml yn ymestyn triniaeth i gleifion â sirosis, methiant blaenorol DAA, neu ar gyfer rhai genoteipiau. Dylai darllenwyr ymgynghori â chanllawiau AASLD neu EASL, yn ôl yr angen, i bennu hyd y driniaeth orau. b Nid yw trefn cyfundrefnau firws hepatitis C (HCV) yn dynodi safle neu drefn ddewisol ffafriol. Cyflwynir y cyfundrefnau yn nhrefn ansawdd y dystiolaeth, yna yn ôl genoteip HCV, ac yna yn nhrefn yr wyddor. Mae'r gwahaniaethau yn ansawdd y dystiolaeth yn ymwneud yn bennaf â nifer y cleifion a werthuswyd a gwahaniaethau bach yn ansawdd methodolegol yr astudiaethau sylfaenol (gweler Tablau Atodol Canllawiau S5-S7). c Cyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig (eGFR) $30 ml/munud fesul 1.73 m2 . d eGFR<30 ml/min per 1.73 m2 , not dialysis-dependent. e Regimens in kidney transplant recipients (KTRs) should be selected to avoid drug–drug interactions, particularly with calcineurin inhibitors. f Strength of evidence for CKD G4T-G5T is very low for all regimens. g Evidence primarily for patients on hemodialysis. Very few patients were on peritoneal dialysis. G, refers to the GFR category with suffix D denoting patients on dialysis and ND denoting patients not on dialysis; PrO D, ritonavir-boosted paritaprevir and ombitasvir with or without dasabuvir.
2.1.2: Trin ymgeiswyr trawsblaniad aren ar y cyd â'r ganolfan drawsblannu i optimeiddio amseriad therapi (Heb ei Radd).
2.1.3: Rydym yn argymell asesiad cyn triniaeth ar gyfer rhyngweithiadau cyffuriau-cyffuriau rhwng y regimen seiliedig ar DAA a meddyginiaethau cydredol eraill gan gynnwys cyffuriau gwrthimiwnedd mewn derbynwyr trawsblaniadau aren (1A).
2.1.4: Rydym yn argymell bod lefelau atalyddion calsinwrin yn cael eu monitro yn ystod ac ar ôl triniaeth DAA mewn derbynwyr trawsblaniad aren (1B).
2.2: Dylai pob claf â CKD (G1-G5), ar ddialysis (G5D), a derbynwyr trawsblaniad aren (G1T-G5T) â HCV gael profion am haint firws hepatitis B (HBV) cyn therapi DAA (Nid Wedi'i raddio). 2.2.1: Os oes antigen arwyneb hepatitis B [HBsAg] yn bresennol, dylai'r claf gael asesiad ar gyfer therapi HBV (Heb Radd).
2.2.2: Os yw HBsAg yn absennol ond bod marcwyr haint HBV blaenorol (HBcAb-positif gyda neu heb HBsAb) yn cael eu canfod, peidiwch ag eithrio adweithio HBV â phrofion DNA HBV os bydd lefelau profion gweithrediad yr iau yn codi yn ystod therapi DAA (Heb ei Radd).
Gwasanaeth Cefnogol Wecistanche - Yr allforiwr cistanche mwyaf yn Tsieina:
E-bost:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Ffôn:+86 15292862950
Siop:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
