A yw Neuroprotection O'r diwedd yn Realaeth? Magnesiwm A Hydrogen mewn Hemorrhage Isaracnoid

Mae hemorrhage isaracnoid ymledol yn parhau i fod yn glefyd angheuol, gyda 12 y cant o gleifion yn marw ar yr ictus.1 Gall goroeswyr, sydd â graddau gwael, hefyd fod ag anabledd difrifol o ganlyniad i anaf cynnar i'r ymennydd (EBI) o bwysau mewngreuanol uchel a'r ymennydd byd-eang. hypoperfusion. Nid EBI, fodd bynnag, yw'r unig broblem gan fod canran fawr hefyd yn datblygu isgemia cerebral gohiriedig, y credir ei fod yn bennaf oherwydd fasospasm yr ymennydd.2 Mae llawer o ymchwil wedi'i gwblhau ar yr olaf a llai ar y cyntaf.

Cliciwch i cistanche capsiwlau tubulosa ar gyfer niwroamddiffyn

Mae magnesiwm, gydag effeithiau fasodilatory a niwro-amddiffynnol (yn bennaf trwy atal excitotoxicity glwtamad), wedi ymddangos yn ymgeisydd da a allai fynd i'r afael â'r ddau fater, ond astudiaeth fawr ar hap cam 3 a reolir gan blasebo, y MASH-2 (Magnesiwm ar gyfer Isaracnoid Aneurysmal Gwaedlif), ni chanfu unrhyw effaith fuddiol trwythiad magnesiwm sylffad mewnwythiennol yn dechrau o fewn y 4 diwrnod cyntaf ac yn parhau am hyd at 20 diwrnod ar ôl derbyniad.3 Un o'r prif bryderon a gododd o'r treial hwn oedd, gan nad yw magnesiwm yn croesi'r rhwystr gwaed-ymennydd wel, nid yw ar gael yn y safle lle gallai wneud y gwahaniaeth mwyaf.

Efallai bod dosau uwch wedi cyrraedd y nod hwnnw, ond mae sgîl-effeithiau systemig difrifol yn rhwystro cyflawni crynodiadau serwm uchel ac felly hylif serebro-sbinol (CSF). Dull arall, ond llawer llai o astudiaeth, yw ymyrraeth gynnar ar straen ocsideiddiol sy'n chwarae rhan fawr yn EBI. Mae hydrogen wedi dangos priodweddau gwrthocsidiol mewn astudiaethau arbrofol (trwy leihau rhywogaethau ocsigen hynod wenwynig ac felly apoptosis niwronaidd) ac mae'n dryledol iawn, gan gyrraedd nid yn unig yr ymennydd ond hefyd adrannau isgellog.4

Nid oes unrhyw astudiaeth, hyd y gwyddom, wedi mynd i'r afael â'r ddwy broblem ar yr un pryd yn y boblogaeth hon o gleifion. Yn y rhifyn hwn o'r Journal, mae Takeuchi et al5 yn cyflwyno canlyniadau hap-brawf bach a reolir gan blasebo yn profi diogelwch ac effeithiolrwydd sylffad magnesiwm a drwythwyd yn ystod dyddiau 1 i 14 yn y sestonau gwaelodol ar y dos lleiaf posibl sy'n angenrheidiol i gyflawni'r lefelau magnesiwm dymunol mewn y CSF.

Mewn braich ar wahân, derbyniodd cleifion eraill drwyth o hydoddiant glwcos-electrolyte wedi'i gyfoethogi â hydrogen yn fewnwythiennol yn ogystal â'r magnesiwm mewngroenol. Roedd trydedd fraich yn cynnwys rheolyddion, a gafodd hydoddiant glwcos-electrolyte lactad Ringers mewnwythiennol ac anhydrogenaidd yn fewnwythiennol.

Roedd gan bob grŵp ddraen asgwrn cefn fentriglaidd a meingefnol i ganiatáu monitro'r pwysedd mewngreuanol yn agos, i ddraenio hylif hydrocephalic yn ôl yr angen, ac i ganiatáu i'r trwyth mewngroenol gael ei ddraenio allan ar ôl cylchredeg ar hyd y niwrosis. Er mwyn cael eu cynnwys a'u hapwyntio yn y pen draw yn y 3 braich mewn dyraniad 1:1:1, roedd yn rhaid i gleifion gael sgoriau Hunt a Kosnik o 4 i 5, ond ni allent fod yn radd 4 Fisher oherwydd hemorrhage intracerebral neu oedema ymennydd difrifol trwy niwroddelweddu.

Oherwydd pryderon am effeithiau systemig yr atebion, cafodd cleifion â chamweithrediad y galon neu ddiffyg arennol eu heithrio hefyd. Roedd yn rhaid i gleifion gael eu trin naill ai trwy glipio neu dorchi o fewn 72 awr i'w hemorrhage.

Roedd y grwpiau'n cydweddu'n dda o ran cyd-forbidrwydd a ffactorau risg posibl ar gyfer y canlyniadau gwaeth, megis statws ysmygu a lleoliad yr ymlediad. Mae'r astudiaeth hon, fodd bynnag, yn canolbwyntio'n drwm ar sicrhau'r aniwrysm trwy lawdriniaeth, gan mai dim ond un o'r 37 o gleifion a gynhwyswyd a gafodd dorchi a'r gweddill wedi cael ymyriad llawfeddygol; i ddarparu trwyth magnesiwm mewngroenol mewn un claf a oedd yn gorfod torchi, gosodwyd cathetr seston trwy graniotomi mini twll clo uwch-orbitol.

Roedd gan y cleifion a dderbyniodd y trwyth magnesiwm lefelau magnesiwm CSF sylweddol uwch (ond nid serwm) ac roeddent yn sylweddol llai tebygol o fod â fasospasm yr ymennydd neu isgemia cerebral oedi. Yn ogystal, roedd gan y cleifion hynny a dderbyniodd y therapi cyfuniad â arllwysiadau magnesiwm a hydrogen lefelau is o serwm malondialdehyde, marciwr straen ocsideiddiol, o'i gymharu â rheolyddion, ac roedd gan y rhai ar drwythiad magnesiwm yn unig enolase niwron-benodol is, marciwr o niwronau. anaf, o'i gymharu â rheolaethau mewn serwm a CSF.

Ni ddigwyddodd unrhyw gymhlethdodau systemig gyda'r magnesiwm mewngroenol na'r cyfuniad â hydrogen; nid oedd cymhlethdodau'r system nerfol ganolog (gan gynnwys llid yr ymennydd, hydrocephalus, neu ad-rwygo) yn wahanol rhwng y 3 grŵp. Ymhellach, ar 1-flwyddyn dilynol, cyflawnodd canran uwch o gleifion yn y ddwy fraich driniaeth ddeilliannau swyddogaethol da i ragorol, fel y pennwyd gan Raddfa Rankin addasedig, ac annibyniaeth uwch, fel yr aseswyd gan fynegai Barthel. Yn sicr, mae'r ganolfan sengl, cyfaint isel hon (151 o gleifion â hemorrhage isaracnoid aniwrysmol wedi'i drin dros 4 blynedd) gyda nifer fach iawn o gleifion ym mhob braich yn codi pryderon am ddilysrwydd allanol.

Gall gwahaniaethau cyfandirol wrth reoli hemorrhage isaracnoid ymledol hefyd effeithio ar y canlyniadau: safon y gofal ar gyfer rheoli cleifion â hemorrhage subarachnoid yn Japan a Tsieina yw defnyddio fasudil, atalydd RhoA/Rho-kinase sy'n arwain at lai o fasoconstriction, yn lle nimodipine fel sy'n wir yn Ewrop a Gogledd America. Hefyd, mae'r dull triniaeth a ddefnyddir yn yr astudiaeth yn wahanol i'r arfer presennol yn y Byd Gorllewinol o driniaeth endofasgwlaidd mewn canran fawr o gleifion. Ac eithrio un claf a gafodd driniaeth torchi, cafodd y 36 claf arall eu trin â llawdriniaeth.

Yn ystod y driniaeth, gosodwyd cathetr seston i drwytho'r magnesiwm a gallai hyn fod wedi effeithio ar y dewis o driniaeth i ddiogelu'r aniwrysm a priori er nad oedd torchi yn eithriad. Cyflawnwyd gosod cathetr seston mewn cleifion â torchi trwy osod cathetr trwy driniaeth nad yw'n cael ei gwneud yn aml yng ngweddill y byd. Mae'r protocol fel y'i cynhelir yn yr astudiaeth hefyd yn gymhleth, gan gynnwys trwyth a draeniad meingefnol asgwrn cefn a fentriglaidd neu seston (a allai ynddo'i hun effeithio ar y canlyniadau trwy dynnu gwaed subarachnoid6) ond dylai fod ymhell o fewn gallu uned gofal niwroddwys safonol.

Mae yna hefyd nifer o gwestiynau heb eu hateb yn seiliedig ar ddyluniad yr astudiaeth hon. Beth yw'r gyfradd trwyth gorau posibl a'r crynodiad magnesiwm isaf yn y CSF i gael yr un effeithiau cadarnhaol? Pa mor hir ddylai'r trwyth bara? A yw'n bosibl ei leihau i ganiatáu tynnu'r cathetrau hynny yn gynharach ac o bosibl leihau'r risg ar gyfer llid yr ymennydd, a ddigwyddodd mewn 11 y cant o'r cleifion? A allai'r hydrogen gael ei fewnanadlu yn lle ei drwytho, er enghraifft, yn syth ar ôl ei dderbyn neu hyd yn oed mewndiwbio, i gael effaith gynharach ar EBI? A ddylem gael astudiaeth ar hap gan gynnwys braich hydrogen yn unig? Beth yw'r rhyngweithiadau, os o gwbl, rhwng magnesiwm a hydrogen? A ellid ymestyn effeithiau cadarnhaol magnesiwm mewngroenol i gleifion hemorrhage isaracnoid ymledol o radd well, nad ydynt efallai'n profi EBI i'r difrifoldeb y mae graddau gwael yn ei wneud? Os oes hydroseffalws nad yw'n rhwystrol a bod draeniad fentriglaidd allanol yn cael ei osod, a allwn ni osod magnesiwm mewnfentriglaidd a chlampio'r draen am gyfnod i ganiatáu i lefelau seston gronni mewn cleifion torchog gyda draeniad meingefnol neu hebddo?

Gyda'r holl bryderon hyn mewn golwg, mae'n dal yn galonogol gweld data sy'n cadarnhau diogelwch ac yn dangos posibilrwydd gwirioneddol o niwro-amddiffyniad ar gyfer trwyth magnesiwm mewngroenol a chydag effaith ychwanegol addawol o hydrogen mewnwythiennol. Roedd yr awduron yn gallu dangos lefel CSF briodol o fagnesiwm heb godiad systemig cyfatebol. Nid oedd unrhyw gymhlethdodau systemig o fagnesiwm uchel, a allai fod wedi ymyrryd mewn treialon blaenorol ag asesu effeithiolrwydd ei niwroamddiffyniad.

Mae'r data hyn yn dadlau bod angen treial mwy, amlganolfan, a rhyngwladol, a fydd yn gallu addasu ar gyfer gwahaniaethau triniaeth, megis fasudil yn erbyn nimodipine, neu ddulliau, fel trwyth mewngroenol yn erbyn mewnfentraidd. Bydd yn bwysig gweld a oes rhyngweithio â nimodipine, ac a ellir cyfiawnhau'r protocol ymledol hwn mewn cleifion sydd fel arall yn cael llai o ofal endofasgwlaidd ymledol am eu hymlediadau neu sy'n bresennol â sgôr Hunt a Kosnik is ac sy'n datblygu fasospasm yn ddiweddarach.

Effaith neuroprotection Cistanche

Mae Cistanche yn ddyfyniad planhigyn sy'n adnabyddus am ei briodweddau niwro-amddiffynnol, a chredir bod ei fecanwaith gweithredu yn cynnwys effeithiau gwrthocsidiol, gwrthlidiol ac antiapoptotig. Mae yna nifer o brofion ac achosion cymhwyso perthnasol yn ymwneud ag effeithiau niwro-amddiffynnol Cistanche, sy'n cynnwys:

1. Astudiaethau in vitro: Mae astudiaethau in vitro wedi dangos bod dyfyniad Cistanche yn amddiffyn niwronau rhag difrod a achosir gan straen trwy leihau straen ocsideiddiol a llid.

2. Astudiaethau anifeiliaid: Mae astudiaethau anifeiliaid wedi dangos y gall Cistanche amddiffyn rhag niwed niwronaidd a achosir gan isgemia cerebral, anaf trawmatig i'r ymennydd, ac amlygiad niwrotocsin.

3. Astudiaethau dynol: Mae tystiolaeth glinigol gyfyngedig ar effeithiau niwro-amddiffynnol Cistanche mewn pobl, ond mae rhai astudiaethau wedi awgrymu y gallai wella swyddogaeth wybyddol a lleihau dirywiad cof sy'n gysylltiedig ag oedran.

CYFEIRIADAU

1 Huang J, van Gelder JM. Tebygolrwydd marwolaeth sydyn oherwydd rhwygo ymlediadau mewngreuanol: meta-ddadansoddiad. Niwrolawdriniaeth. 2002;51:1101– 1105. doi: 10.1097/00006123-200211000-00001

2. de Oliveira Manoel AL, Goffi A, Marotta TR, Schweizer TA, Abrahamson S, Macdonald RL. Rheolaeth gofal critigol o hemorrhage subarachnoid gradd wael. Gofal Crit. 2016; 20:21. doi: 10.1186/s13054-016-1193-9

3. Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Salman R, Lavados PM, Rinkel GJ, et al; Grŵp Astudio MASH-2. Magnesiwm ar gyfer hemorrhage isaracnoid ymledol (MASH-2): hap-dreial a reolir gan blasebo. Lancet. 2012; 380:44-49. doi 10.1016/S0140-6736(12)60724-7

4. Dixon BJ, Tang J, Zhang JH. Esblygiad hydrogen moleciwlaidd: therapi potensial nodedig ag arwyddocâd clinigol. Med Gas Res. 2013; 3:10. doi: 10.1186/2045-9912-3-10

5. Takeuchi S, Kumagai K, Toyooka T, Otani N, Wada K, Mori K. Therapi hydrogen mewnwythiennol gyda thrwythiad mewnwythiennol magnesiwm sylffad mewn hemorrhage subarachnoid aniwrysmal difrifol. Strôc. 2020

6. Hänggi D, Liersch J, Turowski B, Yong M, Steiger HJ. Effaith lavage lumboventricular a therapi symud pen amledd isel ar yr un pryd ar ôl hemorrhage isaracnoid difrifol: canlyniadau treial cam II arfaethedig un ganolfan. J Neurosurg. 2008; 108: 1192-1199. doi: 10.3171/JNS/2008/108/6/1192

Colum F. Amory, MD, MPH; Panayiotis N. Varelas , MD, PhD