Metastatic Clear Renal-Cell Carcinoma MimickingAnaplasticThyroid Cancer:ACase Report
Mar 06, 2022
Haniaethol
MetastatigArennolmae carsinoma celloedd i'r thyroid yn ddiagnosis histopatholegol prin ond ymosodol, y gellir ei hepgor yn aml o'r gwahaniaeth clinigol cychwynnol. Mae hyn yn rhannol oherwydd y cyfnod hwyrni hir rhwng y dechrauArennolsylfaenol ac ymddangosiad clefyd metastatig, ynghyd â biopsies dyhead nodwyddau. Yr ydym yma'n cyflwyno achos diddorol o gell glir metastatigArennol-carcinoma celloedd yn dynwared neoplasm thyroid sylfaenol ymosodol, 10 mlynedd ar ôl neffrosectomi am aArennolcynradd, gan dynnu sylw at ystyriaethau diagnostig a rheoli allweddol.
Allweddeiriau:canser y thyroid, carsinoma celloedd arennol metestatig, imiwnotherapi, Arennol
BYDD CISTANCHE YN GWELLA SWYDDOGAETH YR ARENNAU/ARENNAU
Menyw Cree 70 oed, sy'n adnabyddus am syndrom metabolig, goiter amlnodwlaidd, ac a adawodd gell glirArennol-gwelwyd statws carsinoma celloedd (ccRCC) ar ôl neffrectomi ac adrenalectomi yn 2011, yn yr ysbyty cymunedol am drallod anadlol a statws meddyliol wedi'i newid (Graddfa Glasgow Coma 3). Cafodd ei sefydlu yn yr adran achosion brys a'i throsglwyddo i'n canolfan gofal pedol gyda diagnosis gwaith o ddigwyddiad cardiaidd tybiedig. Datgelodd cathetrau cardiaidd brys y coronaidd arferol, ac felly nid oes angen unrhyw ymyriad arnynt. Dangosodd angiograffeg gyfrifiadurol (CT) o'r frest ardaloedd tameidiog aml-ganolbwynt o atgyfnerthu ac anhryloyweddau gwydr daear sy'n gyson â niwmonia amlffocal, yn ogystal â 5.7 × 4.1 cm o fàs yn y cimychiaid cywir o'r thyroid, gan achosi cyfaddawd anadlu ar lefel y fewnfa thorasig o bosibl. Dechreuodd ei thîm cynradd driniaeth ar gyfer niwmosepsis ac ymgynghorodd â'n gwasanaeth ar gyfer ymchwiliadau parhaus a rheoli'r màs thyroid.
Wrth archwilio, roedd gan y claf fàs thyroid ochr dde cadarn yn achosi gwyriad chwith o'r trachea. O ran uwchsain, roedd yn ymddangos yn hyperechoic/isoechoicandill wedi'i ddiffinio, gan uno'n ôl pob golwg â'r heterogenaidd o amgylch parenchyma. Ceisiodd ein tîm gael diagnosis o feinwe; fodd bynnag, arweiniodd ymdrechion at fiopsi aspirate aspirate (FNAB) a arweinir gan uwchsain o dan arweiniad uwchsain Bethesda I (×3) a Bethesda III (×2). Er ein bod yn trafod biopsi nodwyddau craidd gyda'n radiolegwyr ymyraethol, dewisasant ailadrodd FNAB gan fod y thyroid yn ymddangos yn sylweddol fasgwlaidd. Yn ystod cyfarfodydd rhyngddisgyblaethol, penderfynasom berfformio biopsi lletem o'r màs thyroid at ddibenion diagnostig, ac yna tracheotomi agored oherwydd ei thrasieomalacia sylweddol a dim llinell amser rhagweladwy ar gyfer ymestyn. Gofynnwyd am wddf a brest CT dilynol cyn llawdriniaeth, a ddangosodd y màs sydd bellach yn ymestyn i arwyneb posterior y trachea uchaf, ar draws y llinell ganol, ac o amgylch y trachea tua 270° (Ffigur 1). Cafwyd ymosodiad i'r lwmen hybrin gyda'r màs yn amgylchynu'r tiwb endotracheal a phryder am ymosodiad cartilaginaidd ar lefel y cartilag cricoid cywir. Yn ogystal, roedd nifer o nodau bach dwyochrog i'r ysgyfaint, a oedd wedi'u cuddio'n flaenorol gan foci o atgyfnerthiadau, ac yn ymwneud â metastasau. Dangosodd sgan tomograffeg allyriadau positron (PET) fod màs y thyroid yn sylweddol hypermetabolig (SUV = 5.1), tra mai dim ond nifer isel o bobl nad oeddent yn benodol oedd gan y nodau ysgyfaint (SUV = 3.8). Y prif ddiagnosis gwahaniaethol oedd canser y thyroid anaplastig (ATC) o ystyried dilyniant cyflym, ymledol ac ymddygiad ymosodol y màs hwn.
BYDD CISTANCHE YN GWELLA HAINT YR ARENNAU/ARENNOL
Yn fewnblyg, dechreuodd y claf waedu'n ormodol o'r safle ail-hau lletem. Cyflawnwyd Hemostasis yn y pen draw gan ddefnyddio cyfuniad o gewri, ligation suture o'r ymylon thyroid wedi'u hollti, ac asiantau hemostatig amrywiol gan gynnwys matrics hemostatig gelatin a thrombin. Roedd cyfanswm y gwaed a gollwyd tua 2 L, gan olygu bod angen disodli sawl trallwysiad gwaed. Gohiriwyd y traceostomi, ac fe'i trosglwyddwyd yn ôl i'r uned gofal dwys mewn cyflwr sefydlog. Perfformiwyd tracheostomi percutaneous wrth ochr y gwely yr wythnos ganlynol heb unrhyw gymhlethdodau.
Thesurgicalpathologyoftheisthmusresectiondemonstrateda nodwyd cwgn gwyn a ccRCC metestatig o fewn y chwarren thyroid a meinweoedd perithyroidal (Ffigur 2). Roedd y ffocws mwyaf yn mesur 1.6 cm, gydag angioinvasion. Dangosodd Imiwnhistochemistry yn gadarnhaol ar gyfer PCRh, CA-IX a Pax8, toEMA cadarnhaol canolbwynt, a negyddol ar gyfer thyroglobwlin, napkin, CK7,aCK20; felly, mae'r proffil imiwnhistocemegol yn cefnogi'r diagnosis o ccRCC ymledol yn hytrach na neoplasia thyroidal sylfaenol. O ystyried natur fasgwlaidd iawn y tiwmor thyroid hwn a'r risg uchel o gywair, barnwyd nad oedd modd ei drin yn lawfeddygol. Dechreuodd ein tîm oncoleg meddygol driniaeth gydag ataliwr deiaosine kinase, echelin, ac yna treial o wrthun monoclonol IgG4 hynod ddetholus o'r enw pembrolizumab.
Trafodaeth
Mae'r chwarren thyroid yn safle prin i glefyd metastatig ddatblygu. 1 Astudiaeth o awtopïo ar fwy na mil o gleifion a fu farw gyda phob math o ganserau wedi'u lledaenu yn ceisio nodi safleoedd eilaidd o fetastasau ynysig i'r thyroid mewn llai na 5% o gleifion. 2 Mewn adolygiad 10 mlynedd, roedd tiwmorau solet metestatig i'r chwarren thyroid yn cynnwys 0.13% o'r nodau thyroid wedi'u had-drefnu. 3 Canserau'r fron a'r ysgyfaint yn hanesyddol oedd y metastaseiddio malaen mwyaf cyffredin i'r chwarren thyroid. 4–6 Fodd bynnag, mewn adolygiad diweddar, mae ccRCC wedi rhagori ar yr olaf, gan gyfrif am 48.1% o glefyd metastatig i'r thyroid.
Mae her o ran diagnosio'r PCRh metastatig yn deillio o'r cyfnod hwyr yn dilyn y diagnosis cychwynnol o'r prif faleisus ac ymddangosiad y clefyd metastatig. Cafodd metastasau thyroid ein claf ddiagnosis 10 mlynedd ar ôl ei hysgol gynraddArennol-diagnosis o ganser celloedd. Dangosodd adolygiad systematig diweddar yn yr un modd yr amser i ganfod metastasau thyroid o'r PCRh yn amrywio o sawl wythnos i 31 mlynedd. 1,7 Felly, mae'r oedi wrth gyflwyno ac arwyddion a symptomau nad ydynt yn benodol yn arwain meddygon i ystyried clefyd y thyroid sylfaenol yn gyntaf. Ar gyfer gwaith yr holl nodau thyroid, mae'r canllawiau'n awgrymu FNABforthefirstattemptfordiagnosis. 8 Fodd bynnag, mae FNABfor o ganserau thyroid ymosodol wedi bod yn heriol ac yn destun amrywioldeb mewn diagnosis llwyddiannus. 9 Er bod canser y thyroid heb ei ddifater, gall cyworfa tiwmor, gwddf, neu ffibrosis gormodol achosi samplu annigonol. 10,11 Astudiaeth Ina2017 o Korea yn ymchwilio i thyroid FNAB vs biopsi nodwyddau craidd i ddiagnosio RCC metestatig, ni chafodd FNAB lwyddiant mawr. Dim ond un o naw FNABs mewn 8 nod (11%) oedd yn gallu cadarnhau RCC metestatig, tra bod yr holl fiopsies nodwyddau craidd yn cadarnhau RCC metastatig. 12 Mewn adolygiad systematig lle cafodd 65 o gleifion FNAB thyroid, roedd sytoleg gydag FNAB yn ddiagnostig mewn 25 o achosion ond nad oedd yn ddiagnostig neu'n ddi-gadarnhau mewn 40 o achosion. 1
Ein diagnosis cychwynnol o ofn oedd canser y thyroid heb ei ddifa, neu ATC, oherwydd dilyniant cyflym a natur ymledol y màs. O ystyried y darlun clinigol a'r pryder radiolegol am lumen tracheal ac ymosodiad cartilaginaidd, gwnaethom fynnu diagnosis o feinwe a cheisio amser gweithredu brys. Er nad oedd ganddi ATC, mae ei phrognosis yn dal i gael ei warchod. Roedd hi'n cael ei haenu fel un "gwael" ar y Metastatig RhyngwladolArennolSgôr Risg Consortiwm Cronfa Ddata Carcinoma Cell, sy'n cyfateb i oroesiad canolrifol o 7.8 mis. 1
BYDD CISTANCHE YN GWELLA POEN YR ARENNAU/ARENNOL
TherearedifferenttreatmentsformetastaticccRCC.Nid yw llawdriniaeth yn iachusol ond gall ymestyn goroesiad cleifion â chlefyd metastatig i'r thyroid. Amcangyfrifir bod cyfradd goroesi 5 mlynedd o tua 50% gyda chyfnewid llawfeddygol. 14 Fodd bynnag, o ystyried ei bod wedi lledaenu metastases a chlefyd nad yw'n cael ei adfer, y safon gofal llinell gyntaf yw triniaeth gyda pembrolizumab ac echelinib. 15 Yn wir, dangosodd y treial cam 3 diweddar, a gyhoeddwyd yn y New England Journal of Medicine a'r Lancet, driniaeth gyda pembrolizumab ynghyd ag echelinau at oroesiad cyffredinol llawer hirach, goroesiad di-ddilyniant, a chyfradd ymateb amcan uwch na thriniaeth gyda'r haul, derbynnydd arall a gymeradwywyd i'w ddefnyddio ar gyfer PCRh metastatig. Gyda pembrolizumab ynghyd ag echelin, gall y gyfradd oroesi gyffredinol amcangyfrifedig ar 24 mis fod cymaint â 74.4%(95%CI:69.9-78.2) 16,17
Casgliad
Rydym yn cyflwyno'r achos prin o ccRCC metestatig i'r thyroid a oedd yn cymysgu ATC yn glinigol ac a gafodd ei drin â chyfuniad o bembrolizumab ac echelinib. Mae'r achos anarferol hwn o fàs y thyroid ymosodol, sy'n symud ymlaen yn gyflym fel metastasis RCC ar batholeg derfynol yn fygythiad ac yn ein hatgoffa bod yr endid hwn wedi'i ddogfennu i ddigwydd eto hyd yn oed ar ôl 31 mlynedd o ladrata a dynwared malaen thyroid sylfaenol. 1 Mae'r achos hwn hefyd yn tynnu sylw at gyfyngiad diagnostig FNAB ar gyfer clefyd metastatig i'r thyroid, y mae angen biopsi meinwe ar ei gyfer yn aml.
