Malaeneddau Metastatig yn deillio o roddwyr yn dilyn trawsblaniad pancreas-arennau ar yr un pryd: Adroddiadau Tri Achos A Strategaethau Rheoli

Cyswllt: emily.li@wecistanche.com

Malaeneddau Metastatig sy'n Deillio o Roddwyr yn dilyn Trawsblannu Pancreas-Arennau Ar y Pryd: Tri Adroddiad Achos a Strategaethau Rheoli

Dominic Amara, BA,¹et al

Cefndir.Mae atal gwrthimiwnedd mewn claf trawsblaniad â malaenedd sy'n deillio o roddwr yn cynnig y budd damcaniaethol y bydd ailgyfansoddi system imiwnedd y claf yn caniatáu "gwrthod" y malaenedd, gan fod y malaenedd hefyd yn tarddu o feinwe allogeneig. Fodd bynnag, mae'r opsiwn hwn yn bodoli gyda'r cafeat y bydd alografft(au) y claf yn debygol o gael eu gwrthod hefyd. Yn y pancreas ar yr un pryd -aren(SPK) derbynwyr, y gweithrediad arferol parhaus ac absenoldeb malaenedd posibl yn y naill neu'r llall nad effeithir arnyntarenneu pancreas gymhlethu'r penderfyniad hwn ymhellach. Dulliau. Cafodd siartiau 3 chlaf â malaenedd metastatig yn deillio o roddwr ar ôl SPK eu hadolygu'n ôl yn fanwl. Rydym yn darparu argymhellion triniaeth a rheolaeth yn seiliedig ar ganlyniadau llwyddiannus ac adolygiad o'r llenyddiaeth bresennol. Canlyniadau. Yn gyson ag adolygiad eang o'r llenyddiaeth, ym mhob un o'r 3 achos, roedd rhoi'r gorau i imiwneiddiad yn llwyr, tynnu'r ddau impiad, ac mewn 1 achos triniaeth ag atalydd pwynt gwirio imiwnedd i ychwanegu at yr ymateb imiwn yn llwyddiannus. Mae un claf yn gwneud yn dda 1 flwyddyn ar ôl cael ail drawsblannu aren yn llwyddiannus, tra bod ail glaf yn weithredol ar y rhestr aros ar gyfer ail-drawsblannu SPK ar ôl dim tystiolaeth o glefyd metastatig am 2 flynedd. Casgliad. Mae rheoli malaeneddau metastatig sy'n deillio o roddwyr yn llwyddiannus yn gofyn am dynnu alografftau, rhoi'r gorau i atal imiwnedd, a therapi cynorthwyol sy'n cynnwys defnydd achlysurol o atalyddion pwynt gwirio i ychwanegu at yr ymateb imiwn.

Mae cistanche yn dda ar gyfer gweithrediad yr arennau

RHAGARWEINIAD

Mae angen gwrthimiwnedd ymosodol ar dderbynwyr pancreas-arennau (SPK) ar yr un pryd er mwyn tymheru'r ymateb alloimiwn ac ail-imiwnedd. Yn gyffredinol, mae rhaglenni SPK yn defnyddio cyfundrefnau sefydlu sy'n disbyddu lymffocyt, ac yna baich cymharol sylweddol o gynnal a chadw gwrthimiwnedd o'i gymharu â chyfundrefnau a ddefnyddir fel arfer ar ôl imiwnyddion unigol.arentrawsblaniad.1 O ganlyniad, mae addasu gwrthimiwnedd pan fydd derbynwyr yn datblygu malaenedd newydd yn heriol. Ar gyfer malaeneddau sy'n deillio o roddwyr, mae'r opsiwn o leihau neu atal gwrthimiwnedd i "wrthod" y tiwmor yn cyflwyno opsiwn therapiwtig unigryw gyda'r cafeat y bydd yr alografft yn debygol o gael ei wrthod.2 Sail ddamcaniaethol y dull hwn yw y bydd ad-drefnu'r system imiwnedd letyol yn ysgogi ymateb alloimiwn yn erbyn y malaenedd, gan fod y malaenedd yn tarddu o feinwe rhoddwr. Fodd bynnag, nid yw algorithm ar gyfer atal gwrthimiwnedd, tynnu alografft, a gweithredu mesurau meddygol fel cemotherapi wedi'i ddiffinio'n dda. Gall gwneud penderfyniadau fod yn heriol mewn lleoliad sy'n gweithredu'n ddaarenneu allograft pancreas, a all fod heb gysylltiad â chanser metastatig, gan fod angen rhoi ystyriaeth gref i dynnu alografft i ganiatáu tynnu'n ôl gan imiwneiddiad. O ystyried y prinder llenyddiaeth ar y pwnc hwn a’r penderfyniadau sy’n cyd-fynd ag ef, pwrpas yr astudiaeth hon yw cyflwyno 3 achos o falaenedd metastatig sy’n deillio o roddwyr ar ôl SPK a darparu argymhellion rheoli yn seiliedig ar ganlyniadau llwyddiannus ac adolygiad o’r llenyddiaeth bresennol.

DEUNYDDIAU A DULLIAU

Cafodd tri siart o dderbynwyr SPK gyda malaenedd yn deillio o roddwyr eu hadolygu'n ôl-weithredol. Nid oes angen adolygiad IRB ar ein sefydliad ar gyfer adroddiadau astudiaethau achos clinigol ar hyd at 3 phrofiad clinigol a nodwyd yn ystod gofal clinigol. Er preifatrwydd, mae holl ddynodwyr Deddf Cludadwyedd ac Atebolrwydd Yswiriant Iechyd wedi'u dileu. Cafodd pob un o’r 3 chlaf fewnblaniad pancreas rhoddwr i’r pibellau iliac cywir (draeniad endocrin systemig) gyda draeniad exocrinaidd enterig (dwodenwm rhoddwr i ilewm derbynnydd) a rhoddwrarenmewnblannu i'r pibellau iliac chwith gyda ureteroneocystostomi.

CRYNODEBAU ACHOS

Achos Rhif 1: Canfod Adenocarsinoma Pancreatig a Drosglwyddir gan Rhoddwr 6 Mis Ar ôl SPK

Hanes Clinigol

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 gwaith mewn ysbytai lluosog ar gyfer poen cyson yn yr abdomen. Derbyniodd steroidau a thymoglobwlin i'w gwrthod o bosibl. Dau fis ar ôl SPK, dangosodd abdomen-pelvis tomograffeg gyfrifiadurol (CT) sownd o amgylch y pancreas allograft awgrymu o pancreatitis posibl ond gyda lipas normal. Yn ystod 6-mis ar ôl trawsblannu, daeth yn hysbys bod rhoddwr y claf wedi trosglwyddo adenocarsinoma i 3 derbynnydd arall a dderbyniodd organau gan yr un rhoddwr. Bryd hynny, datgelodd sgan tomograffeg allyriadau positron (PET) faint o nôd gwasgaredig sy'n cael ei ddefnyddio yn y rhanbarthau nodau iliac allanol uwch-uchderol, mediastinal, mesenterig a dde.

Rheolaeth a Chanlyniad

Dri diwrnod ar ôl y sgan PET, o ystyried y pryder am falaenedd sy'n deillio o roddwyr, cafodd y claf ei dynnu oddi ar y ddau impiad, ac yna rhoddwyd y gorau i'r system imiwnedd. Yn seiliedig ar y pryder am glefyd metastatig a’r cadarnhad y cadarnhawyd bod malaenedd ymosodol yn cael ei drosglwyddo i’r derbynwyr eraill o organau gan yr un rhoddwr, ni geisiwyd unrhyw fiopsi cyn llawdriniaeth gan y byddai’r trawsblaniadau’n cael eu tynnu heb ystyried unrhyw ganfyddiadau biopsi. Nid oedd y nodau lymff PET-avid yn cael eu biopsi ar adeg y llawdriniaeth ychwaith. Cadarnhaodd patholeg ecsblaniad adenocarsinoma eang yn y pancreas sydd fwyaf cyson â phrifysgol pancreatig gyda goresgyniad lymffofasgwlaidd helaeth ac ymglymiad tiwb periovaraidd a ffalopaidd. Roedd genoteipio tiwmor yn nodi mwtaniadau a fyddai o bosibl yn caniatáu monitro cyfresol trwy brofion DNA di-gell (cf-DNA). Erbyn 6 mis ar ôl tynnu alografft, roedd y briwiau PET-avid-avid a welwyd yn flaenorol wedi datrys. Parhaodd y claf i fod heb unrhyw dystiolaeth o ganser am y flwyddyn a hanner ganlynol, trwy ddelweddu trawsdoriadol a phrofion cf-DNA. Wrth gael ei ystyried ar gyfer ailadroddtrawsblaniad aren, nodwyd bod ganddi nifer o wrthgyrff newydd sy'n benodol i roddwyr (DSA). Ddwy flynedd ar ôl tynnu ei impiad, o ystyried y cyfnod amser sylweddol heb dystiolaeth o falaenedd, cafodd y claf eiliadtrawsblaniad arentac ailddechreuodd gwrthimiwnedd. Roedd y claf hefyd wedi'i restru ar gyfer trawsblaniad pancreas ond derbyniodd gynnig aren yn unig, a dderbyniwyd o ystyried gofynion gwrthimiwnedd is a phryder ynghylch oedi estynedig wrth aros am pancreas cydnaws gan fod ganddi cPRA o 100 y cant ar y pryd. Chwe mis yn ddiweddarach, cafodd driniaeth ar gyfer pwl o wrthod trwy gyfrwng gwrthgorff, ac 11 mis ar ôl ei hail.trawsblaniad arenwedi cael sgan PET na ddaeth o hyd i unrhyw dystiolaeth o ganser. Mae’r claf bellach 3½ blynedd o’i SPK gwreiddiol, 3 blynedd ar ôl i’r impiad gael ei dynnu, ac 1 flwyddyn oddi wrthi.ail-drawsblannu arennau. Mae hi wedi cael ei hystyried ar gyfer trawsblaniad pancreas ond ni chredir ei bod yn ymgeisydd ar hyn o bryd oherwydd ei thriniaeth gwrthod diweddar a cPRA parhaus o 100 y cant.

Achos Rhif 2: Adenocarsinoma Pancreatig sy'n Deillio o'r Rhoddwr wedi'i Ganfod Mwy na neu'n hafal i 10 Mlynedd ar ôl SPK

Hanes Clinigol

Ar adeg ei SPK, roedd claf 2 yn fenyw 28-mlwydd-oed â hanes o DM1 ac ESRD ers 12 oed gyda cPRA o 0 y cant . Cafodd anwythiad thymoglobwlin a chafodd ei thrawsnewid i drefn cynnal a chadw o tacrolimus (côl nod 5–15 µg/L), mycophenolate 540mg BID, ac everolimus (côl cafn 2–3 µg/L). Cafodd gwrs anffafriol gyda gweithrediad rhagorol y ddau impiad am 10 mlynedd, pan ddatblygodd boen cronig yn yr abdomen. Ni nododd delweddu cychwynnol ac endosgopau etioleg ar gyfer y boen. Ddeuddeg mlynedd ar ôl ei SPK, cafodd y claf ei drin â thymoglobulin am amheuaeth o wrthod oherwydd lipas uchel, ond ni wnaed unrhyw fiopsi bryd hynny. Dychwelodd y lipas i normal, ond dangosodd delweddu gyflawnder yn wal y dwodenwm rhoddwr. Dangosodd dyhead nodwydd fain dilynol adenocarcinoma (Ffigur 1). Cafodd y claf sgan PET-CT, a ddangosodd lymffadenopathi mediastinal, supraclavicular chwith, a retroperitoneol yn ogystal â hypermetaboledd amlwg ym mhen y pancreas a drawsblannwyd a chyff dwodenol.

Rheolaeth a Chanlyniad
Gostyngwyd nod cafn tacrolimus y claf i 3–5 µg/L, gostyngwyd mycophenolate i 180mg AGB, a pharhaodd everolimus gyda chafnau o 2–3 µg/L. Gwnaed y cynllun i roi'r gorau i imiwnedd yn gyfan gwbl os cadarnhawyd bod y canser yn deillio o roddwyr. Perfformiwyd mapio hunaniaeth ailadroddus tandem byr ar y tiwmor, a gadarnhaodd falaenedd sy'n deillio o roddwyr. Ar ôl y canlyniad hwn, cafodd y claf ei dynnu o'r ddau impiad fel y gellid rhoi'r gorau i atal imiwnedd i drin yr adenocarsinoma pancreatig metastatig sy'n deillio o roddwr. Cadarnhaodd patholeg derfynol adenocarsinoma 6.5-cm wedi'i wahaniaethu'n wael yn cynnwys y pen pancreatig gydag ymlediad i'r dwodenwm, ampulla, meinwe meddal peripancreatig ac adenocarsinoma metastatig mewn 5 o 16 nod lymff. Dri mis ar ôl tynnu ei impiad, ni ddangosodd ail sgan PET unrhyw friwiau hypermetabolig i awgrymu malaenedd, a gostyngodd ei CA 19-9 o fod yn uwch yn 85 oed cyn tynnu ei impiad i'r ystod arferol. Nid oedd sganiau PET yn yr 11 mis ar ôl y pancreasectomi a neffrectomi yn parhau i ddangos unrhyw dystiolaeth o ganser, ac mae ei CA 19-9 wedi aros yn normal. Mae ei cPRA ar hyn o bryd yn 99 y cant , a nodwyd hefyd bod ganddi DSA dosbarth 1 HLA newydd. Mae'r claf bellach 14 mlynedd o'i SPK gwreiddiol, 2 flynedd o'i pancreatectomi impiad a neffrectomi, ac mae bellach wedi'i restru ar gyfer SPK arall. Bydd y gwasanaeth oncoleg yn parhau i'w monitro ar y rhestr aros gyda sganiau PET a serwm CA-19-9.

Achos Rhif 3: Canfod Carsinoma Celloedd Arennol sy'n Deillio o Rhoddwr 13 Blynedd Ar ôl SPK

Hanes Clinigol

Ar adeg ei SPK, roedd claf 3 yn fenyw 33-mlwydd-oed â hanes o DM1 ac ESRD gyda cPRA o 24 y cant . Cafodd anwythiad thymoglobwlin a thrawsnewidiodd i drefn imiwnedd o tacrolimus (côl cafn 5–15 µg/L), mycophenolate 360mg AGB, a prednisone 5mg bob dydd. Roedd ganddi swyddogaeth impiad ardderchog a chwrs syml am 7 mlynedd. Datblygodd neffropathi alografft cronig a brofwyd gan fiopsi 7 mlynedd ar ôl trawsblaniad a dychwelodd i ddialysis ond parhaodd i fod yn annibynnol ar inswlin. Dair blynedd ar ddeg ar ôl ei SPK, dangosodd sgan CT a gynhaliwyd i werthuso poen yn yr abdomen nad yw'n ddisgrifiad màs 3-cm newydd yn yaren wedi'i thrawsblannu. Disgrifiodd delweddu gwyliadwriaeth uwchsain a wnaed 6 mis yn ddiweddarach y briw hwn fel briw fasgwlaidd yn yaren trawsblannu's polyn uwchraddol, a oedd wedi tyfu i 4.7cm. Yn flaenorol yn anwrig, dros y mis nesaf, datblygodd y claf hematuria gyda phoen yn yr abdomen cynyddol. Datgelodd sgan PET/CT a wnaed friw hypermetabolig yn yr aren a drawsblannwyd heb dystiolaeth o glefyd metastatig.

Rheolaeth a Chanlyniad
O ystyried y pryder am falaenedd sy'n deillio o roddwyr yn yaren wedi'i thrawsblannu, 2 ddiwrnod ar ôl y sgan PET, cafodd y claf neffrectomi trawsblaniad. Datgelodd patholeg derfynol 5.8-cm, carsinoma celloedd arennol cam T1b (RCC) o isdeip annosbarthedig. O ystyried y diagnosis hwn, gostyngwyd regimen gwrthimiwnedd y claf i tacrolimus trwy'r nod o 3–5 µg/L ond fe'i cynhelir fel arall i gadw swyddogaeth alograft pancreas. Dros y 6 mis dilynol, ni ddangosodd sganiau CT gwyliadwriaeth unrhyw dystiolaeth o glefyd metastatig. Fodd bynnag, 11 mis ar ôl y neffrectomi trawsblaniad, nododd sgan CT nodwl meinwe meddal 7-mm yn y cwadrant isaf chwith y tybiwyd ei bod yn debygol iawn y bydd yn digwydd eto o ystyried cam isel y PCRh. Nododd delweddu cyfresol dwf araf y briw i 1.6cm. Cafodd ei chyfeirio at oncoleg, a ddewisodd drin y briw hwn fel rhywbeth sy'n digwydd eto'n lleol gyda therapi ymbelydredd stereotactig. Dangosodd y briw ychydig o dwf ysbeidiol dros y 9 mis dilynol heb ymlediad metastatig er gwaethaf y therapi ymbelydredd.

Ddwy flynedd ar ôl neffrectomi trawsblaniad, canfuwyd bod ganddi nodwlau retroperitoneol, pwlmonaidd a hepatig a oedd yn amheus o glefyd metastatig. Roedd hi'n dal i fod yn annibynnol ar inswlin. Yn ystod nifer o drafodaethau amlddisgyblaethol, argymhellwyd rhoi'r gorau i atal imiwnedd, yn ogystal ag ataliad tyrosine kinase. Gohiriodd yr argymhellion hyn oherwydd y gwelliant dramatig yn ansawdd bywyd yr oedd ei thrawsblaniad pancreas wedi'i ddarparu a'r heriau o ran dallineb a rhoi inswlin. Ddeufis yn ddiweddarach, cafodd ei derbyn gyda phoen difrifol a chanfuwyd bod ganddi allrediad plewrol malaen a metastasis hepatig. Yna cytunodd i roi'r gorau i atal imiwnedd a chychwyn yr atalydd pwynt gwirio nivolumab. Roedd hi'n dal i wrthsefyll pancreatectomi impiad, gan ddewis aros i weld a allai aros yn annibynnol ar inswlin. Pedair wythnos ar ôl cychwyn nivolumab, datblygodd boen cwadrant isaf dde difrifol gyda thwymyn. Dangosodd sgan CT welliant dramatig ym maich afiechyd metastatig hepatig ac ôl-beritoneol, ond roedd ei phancreas trawsblaniad yn ymddangos yn necrotig. Cafodd y claf pancreatectomi trawsblaniad ar unwaith, a oedd yn heriol oherwydd llid lleol dwys. Roedd angen darn pericardial buchol i ail-greu'r wythïen iliac. Ar y diwrnod cyntaf ar ôl pancreatectomi, cafodd y wythïen iliac ei thromboseiddio, gan olygu bod angen thrombectomi a gosod stent metel noeth ar draws y culhad. Cafodd ei rhyddhau wedyn gyda gwyliadwriaeth sgan CT barhaus yn dangos cydraniad ei lymffadenopathi retroperitoneol a gostyngiad ym maint metastasis ei iau (Ffigur 2). Mae'r claf bellach 16 mlynedd o'i SPK gwreiddiol, 2½ mlynedd o'i neffrectomi trawsblaniad, a 3 mis o'i phancreatectomi trawsblaniad. Ar gyfer ei RCC sy'n deillio o roddwyr, bydd yn parhau ar nivolumab misol am flwyddyn gyda dilyniant rheolaidd gydag oncoleg.

TRAFODAETH

Mae'r gyfres hon yn adrodd am driniaeth gychwynnol lwyddiannus o 3 derbynnydd SPK gyda malaeneddau metastatig sy'n deillio o roddwyr. Mae'r llenyddiaeth ar drin malaenedd metastatig sy'n deillio o roddwyr yn gyfyngedig yn gyffredinol ac yn arbennig o gyfyngedig mewn derbynwyr SPK. Yn y mwytrawsblaniad arenllenyddiaeth, mae sawl adolygiad systematig wedi ymchwilio i reolaeth malaenedd a drosglwyddir gan roddwyr. Mewn 2013, nododd Xiao et al 104 o achosion a drosglwyddwyd gan roddwyr a dangosodd fod 67 y cant o gleifion wedi cael neffrectomi impiad a thynnu gwrthimiwnedd, sef y dull mwyaf cyffredin a ddilynwyd. Roedd y defnydd o gemotherapi cynorthwyol, radiotherapi, ac imiwnotherapi yn amrywiol iawn yn amrywio o ddefnydd 0 y cant i 80 y cant yn dibynnu ar feinwe tiwmor o darddiad.3 Yn 2020, cyflwynodd Eccher et al ddadansoddiad tebyg o 234 o dderbynwyr â chanser o darddiad rhoddwr a nododd fod clefyd metastatig oedd y rhagfynegydd marwolaeth mwyaf arwyddocaol hyd yn oed yn y boblogaeth hon. Oherwydd yr opsiwn o ddychwelyd i ddialysis, mae'r rhan fwyafarencafodd y derbynwyr eu trin i'r eithaf gyda rhoi'r gorau i atal imiwnedd, tynnu impiad waeth beth fo'r meinwe tiwmor o darddiad, gradd, neu isdeip. Fodd bynnag, dilynwyd triniaethau meddygol cynorthwyol a'u teilwra'n unigol yn seiliedig ar feinwe tiwmor o darddiad, gradd, ac isdeip.4 Er enghraifft, mae 2 adroddiad achos diweddar wedi disgrifio'r driniaeth lwyddiannus o felanoma metastatig mewnaren-derbynwyr yn unig trwy roi'r gorau i atal imiwnedd, allograftiad allograft, ac yn seiliedig ar y llwyddiant cymharol mewn melanoma metastatig cyffredinol, therapi pwynt gwirio imiwnedd cynorthwyol.5,6

Mae'r llenyddiaeth ar drawsblaniadau pancreas yn unig (PTA) wedi'i chyfyngu i adroddiadau achos unigol. Adroddodd Perosa et al am y malaenedd cyntaf a drosglwyddwyd gan roddwr mewn PTA yn 2010. Roedd y malaenedd wedi'i gyfyngu i'r pancreas a chafodd ei drin yn llwyddiannus gyda pancreatectomi impiad a rhoi'r gorau i atal imiwnedd.7 Adroddodd Nagaraju et al achos o sarcoma meinwe meddal yn codi mewn a allograft pancreas, na chafodd ei brofi am darddiad rhoddwr ond serch hynny cafodd ei drin yn llwyddiannus gyda pancreatectomi impiad a rhoi'r gorau i imiwnedd.8

Gan ganolbwyntio ar gleifion SPK, adroddodd Roza et al y malaenedd cyntaf sy'n deillio o roddwr mewn pancreas wedi'i drawsblannu mewn derbynnydd SPK yn 2001. Fodd bynnag, bu farw'r claf hwn o falaenedd ar ôl pancreatectomi trawsblaniad, rhoi'r gorau i imiwnedd, a 2 gwrs cemotherapi.9 Yn 2020, Meier adroddodd et al am driniaeth lwyddiannus o garsinoma arennol metastatig eang BK cysylltiedig â firws mewn claf SPK â neffrectomi impiad ac imiwnotherapi IL-2. Yn eu hachos nhw, arweiniodd gwrthod y pancreas at rwygiad digymell o ffug-ymlediad anastomosis rhydwelïol y pancreas a oedd yn gofyn am lawdriniaeth ddatblygol.10 Hyd y gwyddom, nid oes unrhyw lenyddiaeth arall ar driniaeth lwyddiannus malaenedd metastatig sy'n deillio o roddwyr mewn derbynwyr SPK

Mae ein cyfres yn ychwanegu at y llenyddiaeth hon trwy ddisgrifio triniaeth gychwynnol lwyddiannus 3 chlaf SPK gyda malaenedd metastatig yn deillio o roddwyr. Roedd gan glaf 1 falaenedd a drosglwyddwyd gan y rhoddwr, sy'n golygu bod y malaenedd yn bresennol yn y rhoddwr ar adeg rhoi, tra bod gan gleifion 2 a 3 falaenedd a oedd yn debygol o ddeillio o feinwe'r rhoddwr flynyddoedd ar ôl trawsblannu. Er bod amseriad datblygu’r malaeneddau hyn sy’n deillio o roddwyr yn wahanol, ym mhob un o’r 3 achos, ehangodd y malaenedd o dan wyliadwriaeth systemau imiwnedd derbynwyr a gafodd eu hatal i atal gwrthod. Mae'r strategaeth gyffredin a ddefnyddir ym mhob un o'r 3 achos yn sail i'r algorithm a amlinellir yn Ffigur 3. Mae'r strategaethau a'r algorithm arfaethedig yn seiliedig ar ein profiad ac adolygiad cynhwysfawr o lenyddiaeth, sy'n dangos bod trin malaeneddau metastatig yn llwyddiannus mewn derbynwyr trawsblaniadau yn dibynnu ar yn gynnar. tynnu alografft unwaith y bydd malaenedd sy'n deillio o roddwr wedi'i nodi, sy'n caniatáu ailgyfansoddi imiwnedd trwy roi'r gorau i imiwnedd. Mae'r camau hyn hefyd yn caniatáu'r opsiwn ychwanegol o driniaeth ag atalydd pwynt gwirio, a all achosi gwrthod egnïol os yw organ wedi'i thrawsblannu Yn yr achosion uchod, roedd y dulliau ar gyfer gwahaniaethu rhoddwr a tharddiad tiwmor derbynnydd yn cynnwys dadansoddiad o wahaniaethau mewn microsatellites, hynny yw, tandem byr. yn ailadrodd neu'n gwirio am banel o dreigladau genynnau penodol. Mae'r technegau genomig hyn yn cynrychioli ychydig o opsiynau yn unig mewn arsenal mwy o dechnegau y gellir eu cymhwyso i wahaniaethu rhwng meinwe rhoddwr a derbynnydd. Mae'r dulliau hyn hefyd yn cynnwys teipio HLA neu ddefnyddio fflworoleuedd in situ hybridization ar gyfer caryoteipio.11-15 Roedd defnyddio technegau genomig yn ein galluogi i gymhwyso profion DNA di-gell fel atodiad i'n helpu i benderfynu na fydd tiwmor yn digwydd eto rhag ofn 1 cell. -disgrifiwyd profion DNA di-dâl ar gyfer malaenedd fel rhywbeth a allai fod yn ddefnyddiol i ganfod a yw canser yn digwydd eto. Fodd bynnag, mae'n parhau i fod yn offeryn diagnostig arbrofol sy'n datblygu.16

Gan ganolbwyntio ar y dull rheoli ar gyfer pob achos, roedd achos 1 yn amlwg yn diwmor a oedd yn cael ei drosglwyddo gyda'r pancreas rhoddwr, gan fod gan dderbynwyr y galon a'r afu adenocarsinoma pancreatig metastatig gyda histopatholeg debyg. Mewn cyferbyniad ag achosion SPK, byddai atal gwrthimiwnedd neu dynnu'r trawsblaniadau yn achosion derbynwyr y galon a'r afu wedi bod yn angheuol. O ganlyniad, bu farw derbynnydd y galon a'r afu yn y pen draw o adenocarsinoma pancreatig metastatig. Yn ein hachos ni, yarena gellid tynnu'r pancreas ar unwaith oherwydd yr opsiynau ar gyfer dialysis ac inswlin, yn y drefn honno. Ar adeg pancreatectomi alografft a neffrectomi (6 mo ar ôl trawsblaniad), roedd y tiwmor wedi metastaseiddio i'r tiwb ffalopaidd cyfagos. Er nad oedd unrhyw dystiolaeth o diwmor yn y explantedaren, datgelodd sgan PET ar adeg pancreatectomi a nephrectomi nifer y nodau gwasgaredig ymledol o fewn y rhanbarthau supraclavicular chwith, mediastinal, mesenterig, ac iliac allanol dde. Er gwaethaf natur ymosodol lleol y tiwmor gyda goresgyniad lymffofasgwlaidd, arweiniodd atal pob gwrthimiwnedd at normaleiddio'r sgan PET o fewn 6 mis a dim tystiolaeth o glefyd metastatig. Yn yr achos hwn, roedd adfer yr ymateb imiwn yn caniatáu 'gwrthod' y tiwmor sy'n deillio o roddwr. Mae'n anodd pennu faint o reolaeth y tiwmor sy'n gysylltiedig ag adfer gwyliadwriaeth tiwmor trwy gyfrwng imiwnedd trwy atal gwrthimiwnedd yn erbyn gwrthodiad alloimiwn HLA rhoddwr sy'n dwyn tiwmor. Mae'r ffaith bod yr ymateb alloimiwn yn debygol o gyfrannu'n sylweddol at ddileu'r tiwmor yn cael ei adlewyrchu gan y cynnydd dramatig mewn gwrthgyrff gwrth-HLA i cPRA o 100 y cant . Er gwaethaf ei gwrthgyrff adweithiol panel uchel, derbyniodd 0- drawsblaniad aren anghydweddol tua 2 flynedd ar ôl ei hallblaniad ac mae'n parhau i wneud yn dda heb unrhyw dystiolaeth o tiwmor yn digwydd eto.

Digwyddodd y malaenedd rhag ofn 2 yn y pancreas a drawsblannwyd gan dderbynnydd SPK 10 mlynedd ar ôl trawsblaniad. Yn dilyn cadarnhad o darddiad rhoddwr y tiwmor, mae'r pancreas aareneu hegluro, ac ataliwyd gwrthimiwnedd. Yn yr un modd ag achos 1, roedd tynnu'r ddwy organ yn caniatáu rhoi'r gorau i imiwnedd yn llwyr ac wedi arwain at ddatrys y lymffadenopathi systemig a hypermetaboledd ar safle'r trawsblaniad pancreas a welwyd gyda sganiau PET dilyniannol. Y penderfyniad i ddileu'r gweithrediad arferoltrawsblaniad arenheb unrhyw dystiolaeth o glefyd yn anodd, ond gan fod y tiwmor yn deillio o roddwr, roeddem yn pryderu am glefyd ocwlt. Roeddem hefyd am fod yn barod i ddefnyddio atalyddion pwynt gwirio i ychwanegu at yr ymateb imiwn pe bai diddyfnu'r system imiwnedd yn annigonol i glirio'r celloedd tiwmor. Yn achos 2, fel achos 1, roedd tynnu'n ôl imiwnedd hefyd yn gysylltiedig â chynnydd mewn gwrthgorff HLA penodol i roddwr a cPRA o bron i 100 y cant , sy'n awgrymu bod yr ymateb alloimiwn wedi cyfrannu at reoli'r tiwmor. Ni fu unrhyw dystiolaeth ei fod yn digwydd eto 2 flynedd ar ôl i'r brechlynnau ddod allan, ac mae'r claf yn actif i drawsblannu aren a phancreas.

Mae achos 3 yn wahanol i'r lleill gan fod y malaenedd sy'n deillio o roddwr wedi digwydd mewn achos nad oedd yn gweithredukidney allograft 13 mlynedd yn dilyn SPK, ac roedd y trawsblaniad pancreas yn gweithredu'n normal. Ar adeg neffrectomi, nid oedd unrhyw dystiolaeth o glefyd metastatig, felly gostyngwyd imiwnedd ond ni chafodd ei stopio yn seiliedig ar swyddogaeth ragorol barhaus y pancreas. Byddai pancreatectomi trawsblaniad wedi caniatáu rhoi’r gorau i imiwnedd a byddai wedi bod yn unol â’r llenyddiaeth mewn trawsblaniadau organ unigol lle mae tynnu impiad a rhoi’r gorau i imiwnedd yn ddulliau safonol. Fodd bynnag, mae triniaeth cleifion SPK yn parhau i fod yn fwy cymhleth na'r driniaetharenneu drawsblaniadau PTA gan fod yn rhaid i ddarparwyr bwyso a mesur y risgiau o dynnu trawsblaniad sy'n gweithredu'n arferol ac a allai fod yn rhydd o diwmor. Felly, roedd y penderfyniad hwn yn cynnwys asesiad risg-budd gan y tîm trawsblannu a sgwrs gyda’r claf ynghylch ei hoffterau. Yn y pen draw, nid oedd y derbynnydd am roi'r gorau i imiwnedd a theimlai bod cael buddion pancreas gweithredol yn gorbwyso'r risgiau o ailadrodd y clefyd. Pan ddaeth clefyd metastatig i'r amlwg (allrediad pwlmonaidd, briwiau ar yr afu), rhoddwyd y gorau i atal imiwnedd. Parhaodd i gael gweithrediad arferol y pancreas ond datblygodd boen difrifol yn y safle ailddigwyddiad lleol ac roedd angen tiwb ar y frest i ddraenio'r allrediad malaen. Ar y pwynt hwn, cychwynnwyd atalyddion pwynt gwirio, ond oherwydd ei chyflwr bregus a'i swyddogaeth arferol (ar y pryd), ni thynnwyd yr allograft pancreas. Fodd bynnag, o fewn wythnosau i ddechrau atalyddion pwynt gwirio, roedd ei gofynion inswlin cynyddol a'i phoen difrifol dros alografft y pancreas wedi ysgogi pancreatectomi trawsblaniad allddodol. Roedd nerth y therapi atalydd pwynt gwirio yn rhyfeddol, ac roedd y gwrthodiad ymosodol a achoswyd bron yn syth. Wrth edrych yn ôl, dylai pancreatectomi fod wedi'i berfformio cyn cychwyn atalydd pwynt gwirio, gan fod tynnu'r alografft hynod llidus a fasgwlaidd yn heriol. Mae'n bosibl y byddid wedi osgoi cymhlethdodau colled gwaed uwch a thrombosis gwythiennol dwfn ar ôl allblaniad. Felly, efallai mai tynnu'r pancreas cyn i'r atalyddion pwynt gwirio ymateb llidiol enfawr fod yn fwyaf diogel. Er gwaethaf yr agweddau negyddol ar y gwrthodiad a achoswyd gan therapi atalydd pwynt gwirio, roedd yr ymateb imiwn ymosodol hefyd yn gysylltiedig â gwelliant cyflym ei chlefyd metastatig. O fewn 3 mis i gychwyn imiwnotherapi, mae briwiau pwlmonaidd, afu a lymff wedi gwella'n sylweddol yn seiliedig ar astudiaethau delweddu.

Fe wnaethom ddewis ailysgogi'r cleifion ar gyfer y naill neu'r llallarenyn unig neu SPK yn achosion 1 a 2 yn dilyn 2 flynedd o fod yn rhydd o ganser. Er bod y penderfyniad i fwrw ymlaen â thrawsblannu ar gyfer pob derbynnydd posibl sydd â hanes o ganserau wedi’u trin yn dibynnu ar amcangyfrifon goroesi heb afiechyd ar gyfer pob malaenedd, nid yw’r data hyn ar gael ar gyfer y senarios a ddisgrifir yma. Rydym yn obeithiol y bydd y cof imiwn ar gyfer HLA y rhoddwr yn gallu cynnal rheolaeth ddigonol ar y tiwmor gwreiddiol sy’n deillio o roddwr, ond bydd angen dilyniant trwyadl i sicrhau nad yw ailgychwyniad gwrthimiwnedd wedi peryglu rheolaeth imiwn-gyfryngol ar y tiwmor. Byddai presenoldeb parhaus DSA yn awgrymu gweithgaredd gwrth-tiwmor parhaus a gellid ei fonitro at ddibenion astudio yn y dyfodol.
I grynhoi, dylai canfod malaenedd metastatig sy'n deillio o roddwyr yn dilyn SPK ysgogi tynnu'r alografft ar unwaith gyda'r briwiau sylfaenol, rhoi'r gorau i atal imiwnedd, ac ystyriaeth gref ar gyfer tynnu'r ail alografft hefyd. Os yw'r wyliadwriaeth imiwn naturiol sy'n gysylltiedig â rhoi'r gorau i atal imiwnedd yn methu â rheoli'r afiechyd metastatig, gall ataliad pwynt gwirio ychwanegu at yr ymateb imiwn naturiol a rheoli clefyd metastatig ymosodol yn llwyddiannus. Dim ond ar gyfer yr algorithm hwn y mae'n bosiblkidney neu dderbynyddion SPK gan fod gan y cleifion hyn therapïau meddygol amgen ar ôl tynnu alografft, yn wahanol i dderbynyddion y galon, yr ysgyfaint neu'r afu. Mae'r strategaeth hon yn gyson ag adolygiad eang o lenyddiaeth, sy'n dangos bod rheoli malaeneddau metastatig sy'n deillio o roddwyr yn llwyddiannus yn gofyn am dynnu alografft, rhoi'r gorau i atal imiwnedd, a therapi cynorthwyol a bennir gan feinwe tiwmor tarddiad a all gynnwys defnydd imiwnotherapi achlysurol i ychwanegu at yr ymateb imiwn.

DIOLCHIADAU

Cyfrifoldeb yr awduron yn unig yw'r cynnwys ac nid yw o reidrwydd yn cynrychioli barn swyddogol y Sefydliadau Iechyd Cenedlaethol.

O'Malaeneddau Metastatig yn deillio o roddwyr yn dilyn trawsblaniad pancreas-arennau ar yr un pryd: Tri Adroddiad Achos a Strategaethau Rheoli'

ganDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 Yr Awdur(on). Cyhoeddwyd gan Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.000000000001090

CYFEIRIADAU
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Trawsblannu arennau a phancreas ar yr un pryd: tueddiadau cyfredol a chyfeiriadau yn y dyfodol. Trawsblannu Organ Curr Opin. 2015; 20:94-102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Trosglwyddo melanoma rhoddwr trwy drawsblannu organau. Lancet Oncol. 2010; 11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. Trosglwyddiad canser rhoddwr wrth drawsblannu aren: adolygiad systematig. Am J Trawsblaniad. 2013; 13: 2645-2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Canser a drosglwyddir gan roddwr yntrawsblaniad arenderbynwyr: adolygiad systematig. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Melanoma metastatig sy'n deillio o roddwr ac ataliad pwynt gwirio. Trawsblannu Proc. 2017; 49: 1551-1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. Triniaeth lwyddiannus a phum mlynedd o oroesiad heb afiechyd mewn melanoma metastatig a drosglwyddir gan roddwr gyda therapi ipilimumab. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Malaenedd sy'n deillio o roddwr mewn impiad pancreas. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Adroddiad achos: sarcoma de novo cynradd mewn allograft pancreas trawsblannu. Trawsblannu Proc. 2017; 49: 2352-2354.
9. Roza AC, Johnson C, Juckett M, et al. Adenocarcinoma yn codi mewn pancreas wedi'i drawsblannu. Trawsblannu. 2001; 72: 1156-1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. Clirio imiwnolegol o garsinoma alografft arennol metastatig sy'n gysylltiedig â firws BK. Trawsblannu. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. Teipio DNA hynod sensitif ar gyfer canfod tiwmorau a drosglwyddir trwy drawsblannu. Transpl Int. 1998; 11: 382-386.
12. Robin AJ, EP Cohen, Chongkrairatanakul T, et al. Dull un ganolfan o wahaniaethu rhwng rhoddwr a tharddiad gwesteiwr neoplasia arennol yn aren yr alografft. Ann Diagn Pathol. 2016; 23:32-34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. Trosglwyddo melanoma malaen sy'n deillio o roddwr i dderbynnydd alografft arennol. Trawsblaniad Clin. 2006; 20: 547-550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Sarcoma myeloid sy'n deillio o roddwr mewn dautrawsblaniad arenderbynwyr gan un rhoddwr. Cynrychiolydd Achos Nephrol. 2015; 2015: 821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Rhoddwr yn trosglwyddo melanoma malaen i dderbynnydd impiad iau: adroddiad achos ac adolygiad llenyddiaeth. Trawsblaniad Clin. 2009; 23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Cymhwyso Dadansoddiad DNA Di-gell i Driniaeth Canser. N Engl J Med. 2018; 379: 1754-1765.