Cynnydd Parhaus Mewn Triniaethau Meddygol Ac Ymyrrol i Strôc Achludiad Llestr Mawr

Tra bod y pandemig wedi taflu cysgod hir ar y system gofal iechyd gyfan yn 2020, parhaodd cynnydd mewn agweddau lluosog ar feddygaeth, gan gynnwys ym myd meddygaeth niwrofasgwlaidd. Yn benodol, mewn niwroleg ymyriadol, datblygodd nifer o astudiaethau arloesol y maes o safbwynt brysbennu, niwro-amddiffyniad, therapi atlifiad, a pholisi cyhoeddus. Yr amser mantra a gydnabyddir yn dda yw bod yr ymennydd wedi cynyddu ymwybyddiaeth o bwysigrwydd brysbennu cynnar ac effeithlon a mwy o benderfyniadau cyn-ysbyty ac ymgysylltu â chleifion.

Cliciwch i cistanche dyfyniad tubulosa ar gyfer niwroamddiffyn

Mae gan nifer o raddfeydd difrifoldeb strôc sensitifrwydd a phenodoldeb rhesymol ar gyfer nodi achludiad llestr mawr (LVO). Defnyddiwyd un raddfa o'r fath (RACE [Gwerthusiad Arterial Arterial Occlusion Cyflym]) yn y treial RACECAR (Trosglwyddo Uniongyrchol i Ganolfan Endofasgwlaidd o'i gymharu â Throsglwyddo i'r Ganolfan Strôc Agosaf mewn Cleifion Strôc Acíwt sydd ag Amheuaeth o Achludiad Llestr Mawr)1 i nodi cleifion LVO a amheuir yn rhagolygol. a'u brysbennu i'r ganolfan strôc gynradd agosaf (PSC, gan flaenoriaethu gweinyddu alteplase mewnwythiennol) yn erbyn yn uniongyrchol i'r ganolfan strôc gynhwysfawr (CSC, gan flaenoriaethu therapi endofasgwlaidd [EVT]).

O'r 1401 o gleifion ar hap, roedd y dadansoddiad bwriad-i-drin wedi'i addasu yn canolbwyntio ar 949 (67 y cant) â strôc isgemig neu ymosodiad isgemig dros dro, ac roedd gan 67 y cant ohonynt LVO. Roedd cleifion PRhA yn derbyn alteplase yn amlach na chleifion CSC (60 y cant yn erbyn 48 y cant , P<0.001). Time from onset to thrombolysis was shorter for PSC patients (median 120 minutes versus 155 minutes, P<0.001). Conversely, more CSC than PSC patients received EVT (50% versus 41%, P=0.003) with a shorter time from onset to arterial puncture (median 214 minutes versus 270 minutes, P<0.001).

Yn bwysig, roedd y {{0}}Graddfa Rankin (mRS) a addaswyd yn ystod y dydd yn gymaradwy rhwng grwpiau (cymhareb ods wedi'i haddasu, 1.02 [95 y cant CI, 0.8–1.2]). Mae'r canlyniadau hyn yn awgrymu, mewn system drosglwyddo hynod effeithlon, fel yng Nghatalwnia gydag oedi < 1-awr mewn EVT rhwng PSC yn erbyn CSC, efallai na fydd yn fuddiol osgoi cleifion LVO posibl i CSC. Fodd bynnag, roedd RACECAT yn cynnwys cleifion ag amseroedd trosglwyddo hir a bydd dadansoddiad pellach yn archwilio a fyddai is-grŵp, efallai gyda gwahaniaeth amser trosglwyddo byrrach rhwng PRhA a CSC, yn elwa o frysbennu uniongyrchol i'r CSC.

Mae treialon parhaus hefyd yn mynd i'r afael â'r mater hwn (TRIAG; Strategaeth Triniaeth mewn Llongau Mawr Isgemig Acíwt STRÔC: Blaenoriaethu Thrombolysis neu Driniaeth Endofasgwlaidd; URL: https://www.clinicaltrials.gov; Dynodwr unigryw: NCT03542188). Mae sawl astudiaeth wedi ymchwilio i'r angen am thrombolysis cyn EVT. Mae rhai dadansoddiadau arsylwi wedi nodi canlyniadau cymaradwy mewn cleifion sy'n derbyn EVTalone yn erbyn thrombolysis pontio. Er bod meta-ddadansoddiad yn ffafrio thrombolysis pontio, roedd dau reswm dros ddehongli anghymwys thrombolysis yn drysu.

Roedd dwy astudiaeth a gwblhawyd yn ddiweddar yn nodi cleifion cymwys thrombolysis ar hap yn cyflwyno'n uniongyrchol i CSC gydag achosion cylchrediad blaenorol procsimol (rhydweli ymennydd canol, segment 1; rhydweli carotid mewnol) i dderbyn thrombolysis IV ac yna EVT yn erbyn EVT yn unig. Canfu treial SKIP (Astudiaeth Ar Hap o Therapi Endofasgwlaidd Gydag Yn Erbyn Heb Feinweoedd Mewnwythiennol Plasminogen Activator mewn Strôc Acíwt Gydag ICA ac Occlusion M1; n=204) gyfraddau tebyg o sgôr mRS 0 i 2 ar 90 diwrnod rhwng y 2 grŵp (EVT: 59.4 y cant yn erbyn EVT / IV thrombolysis: 57.3 y cant) ond nid oedd yn bodloni meini prawf noninferiority.

Roedd cyfanswm y hemorrhages mewngreuanol yn is mewn cleifion a gafodd eu trin â thrombolysis EVT-unig yn erbyn EVT/IV (33.7 y cant yn erbyn 50.5 y cant, P{5}}.02) ond nid oedd hemorrhage mewngreuanol symptomatig yn wahanol (5.9 y cant yn erbyn 7.8 y cant , P{{{{{}), 11}}.78). Roedd y treial MT-DIRECT (Thombectomi Intraarterial Uniongyrchol i Ailfasgwlareiddio Cleifion Strôc Isgemia Acíwt ag Achludiad Llestr Mawr yn Effeithlon mewn Ysbytai Trydyddol Tsieineaidd: Hap-dreial Clinigol Aml-ganolfan; n=656) yn bodloni meini prawf anisraddol (cymhareb ods cyffredin wedi'i haddasu), 1.07 er bod yr ymyl noninferiority a ddewiswyd wedi cael ei feirniadu fel rhy eang.4 Digwyddodd hemorrhage intracerebral symptomatig mewn 4.3 y cant uniongyrchol yn erbyn 6.1 y cant pontio (P=0.30).

Yr MR CLEAN-NO IV (Triniaeth Fewnwythiennol Wedi'i Dilyn gan Driniaeth Mewnwythiennol Yn erbyn Triniaeth Mewn-Arterial Uniongyrchol ar gyfer Strôc Isgemig Acíwt a Achosir gan Achliad Mewngreuanol Procsimol; ISRCTN80619088), DIRECT-SAFE (Treial Rheoledig ar Hap o Verdofalws Adferol Trwythofasgwlaidd DIRECT DIRECT Gydag Adalw Clotiau Endofasgwlaidd; NCT03494920), a SWIFT-DIRECT (Pontio Thrombolysis yn erbyn Thrombectomi Mecanyddol Uniongyrchol mewn Strôc Isgemig Acíwt; NCT03192332) yn mynd rhagddynt. Mae cyfraddau annibyniaeth swyddogaethol ar ôl EVT yn parhau yn yr ystod o 40 y cant i 50 y cant.

Profodd y treial ESCAPE-NA1 (Diogelwch ac Effeithiolrwydd Nerinetide [NA-1] mewn Pynciau sy'n Cael Thrombectomi Endofasgwlaidd ar gyfer Strôc) a allai llanw nerin mewnwythiennol, sef peptid niwroprotectant tybiedig, wella'r meincnod hwn mewn cleifion sy'n cael EVT {{3} } i 12 awr ar ôl i'r symptom ddechrau.5 Er ei fod yn niwtral ar y cyfan, roedd y dadansoddiad is-grŵp rhagnodedig o gleifion alteplase-anghymwys wedi cynyddu annibyniaeth swyddogaethol yn sylweddol gyda llanw nerine yn erbyn plasebo (59.3 y cant yn erbyn 49.8 y cant ).

Datgelodd ffarmacocineteg lefelau is o lanw nerin mewn cleifion sy'n cael eu trin ag alteplase, sy'n gyson â data cyn-glinigol sy'n dangos bod plasmin a weithredir gan alteplase yn diraddio llanw nerine. Mae'r treial ESCAPE-NESAF (Effeithlonrwydd a Diogelwch Nerinetid mewn Cyfranogwyr â Strôc Isgemig Acíwt sy'n Cael Thrombectomi Endofasgwlaidd Ac eithrio Thrombolysis; NCT04462536) ar y gweill yn benodol mewn cleifion LVO anghymwys alteplase.

Er bod mwyafrif y cleifion â strôc cymwys thrombolysis IV yn derbyn alteplase, mae tenecteplase yn cynnig nifer o fanteision damcaniaethol dros alteplase, gan gynnwys manylder ffibrin uwch, ymwrthedd i atalyddion, hanner oes hirach yn caniatáu gweinyddu bolws, ac effeithiolrwydd uwch o bosibl. Dangosodd treial TNK EXTEND-IA (Tenecteplase Versus Alteplase Before Thrombectomi ar gyfer Strôc Isgemig) gyfraddau uwch o ailsianelu mewn cleifion ag LVO sy'n derbyn 0.25 mg/kg tenecteplase yn erbyn alteplase,6 ac EXTEND-IA TNK rhan 2 na ddangosodd unrhyw mantais mewn cynyddu'r dos i 0.40 mg/ kg.7 Er mai tenecteplase yw'r cyffur o ddewis ar gyfer cnawdnychiant myocardaidd, mae defnyddio ar gyfer strôc isgemig yn parhau i fod yn argymhelliad dosbarth 2B Cymdeithas y Galon America/Cymdeithas Strôc America.8

Awgrymodd dau feta-ddadansoddiad diweddar nad yw tenecteplase yn erbyn alteplase yn israddol. ; TWIST [Ffenestr Meinwe mewn Astudiaeth Thrombolysis Strôc], NCT03181360; a ETERNAL [Ymestyn y Ffenestr Amser ar gyfer Tenecteplase trwy Atlifiad Effeithiol mewn Cleifion ag Achludiad Llestr Mawr], NCT04454788). Cynhaliwyd hap-dreialon rheoledig blaenorol a ddangosodd fudd EVT ar gyfer strôc LVO â chylchrediad blaenorol mewn gwledydd datblygedig gyda gofal ôl-drefniadol ac adsefydlu o ansawdd uchel.

Dangosodd y treial RESILIENT (Triniaeth Endofasgwlaidd Gyda StentRetriever a/neu Thromboaspiration yn erbyn y Therapi Meddygol Gorau mewn Strôc Isgemig Acíwt) fod budd cryf thrombectomi dros therapi meddygol ar gyfer annibyniaeth swyddogaethol yn parhau yn system gofal iechyd cyhoeddus Brasil (cymhareb tebygolrwydd cyffredin o 2.28), gyda'r sefydliad clodwiw ar draws y system o frysbennu cyn ysbyty, cofrestru treial, llif gwaith yn yr ysbyty, a gofal ôl-strôc.11 Ariannwyd y treial gan lywodraeth Brasil ac, yn bwysig, dangosodd gost-effeithiolrwydd, gan arwain at gymeradwyaeth thrombectomi yn y Brasil. system iechyd y cyhoedd.

Erys budd EVT dros therapi meddygol mewn strôc cylchrediad ôl heb ei brofi. Fe wnaeth y treial GORAU (Triniaeth Endofasgwlaidd yn erbyn Triniaeth Feddygol Safonol ar gyfer Occlusion Artery Vertebrobasilar) hapio 131 o gleifion o fewn 8 awr ar ôl i'r rhydwelïau basilar gael eu cuddio i EVT yn erbyn therapi meddygol.12 Daeth y treial i ben yn gynamserol oherwydd cofrestriad gwael a gorgyffwrdd uchel. Yn y dadansoddiad bwriad-i-drin, nid oedd cyfraddau o 90-sgoriau mRS diwrnod o 0 i 3 yn arwyddocaol well yn y grŵp EVT yn erbyn therapi meddygol (42 y cant yn erbyn 32 y cant , P{{1{). {13}}}}.23). Fodd bynnag, yn y dadansoddiad fesul-protocol, cynyddodd EVT y sgôr mRS o 0 i 3 (44 y cant yn erbyn 25 y cant; cymhareb ods wedi'i haddasu, 2.90 [95 y cant CI, 1.20 - 7.03]).

Gwnaeth yr astudiaeth BASICS (Astudiaeth Cydweithrediad Rhyngwladol Rhydweli Basilar) hap-wneud 3 chlaf 0 i 6 awr ar ôl i'r achludiad rhydweli basilar ddechrau (ni chafodd symptomau cychwynnol ysgafn eu hystyried wrth bennu'r amser cychwyn). Ni wnaeth EVT wella'n sylweddol y sgôr mRS o 0 i 3 (44.2 y cant yn erbyn rheolaeth 37.7 y cant ). Mae'r manylion yn dal heb eu cyhoeddi, gan gynnwys cyfraddau ailfasgwlareiddio llwyddiannus, ond roedd EVT yn ymddangos yn effeithiol mewn cleifion â Graddfa Strôc uwch y Sefydliadau Cenedlaethol Iechyd (Yn fwy na neu'n hafal i 10 pwynt).13 Mae angen dadansoddiad pellach i ddeall rôl EVT mewn cylchrediad ôl.

Disgwylir canlyniadau treial Tsieineaidd BAOCHE (Basilar Artery Occlusion Chinese Endofascular Trial; NCT02737189). Er bod clefyd coronafeirws 2019 (COVID-19) wedi cyflwyno heriau newydd mewn gofal strôc, cyhoeddwyd treialon clinigol lluosog a chyflwynwyd goblygiadau pwysig iddynt ar gyfer gofal strôc LVO gan gynnwys y strategaeth frysbennu a thriniaeth optimaidd.

Bydd treialon parhaus yn egluro llawer o gwestiynau sy'n weddill gan gynnwys rheoli cleifion ag LVO a Graddfa Strôc isel y Sefydliadau Iechyd Cenedlaethol neu graidd isgemig gwaelodlin mawr, rôl EVT yn y cylchrediad ôl, rôl thrombolysis mewn cleifion sy'n derbyn EVT yn gynnar ac yn hwyr. ffenestri amser, a therapïau newydd a all wella canlyniad trwy fecanweithiau heblaw atlifiad.

mecanwaith effaith niwro-amddiffynnol Cistanche

Mae Cistanche yn blanhigyn sydd wedi'i ddefnyddio'n draddodiadol mewn meddygaeth Tsieineaidd am ei fanteision iechyd amrywiol, gan gynnwys niwro-amddiffyniad. Er nad yw union fecanwaith effaith niwro-amddiffynnol Cistanche yn cael ei ddeall yn llawn, mae sawl astudiaeth wedi ymchwilio i'w fecanweithiau gweithredu posibl. Mae un mecanwaith arfaethedig yn awgrymu y gall Cistanche weithredu fel gwrthocsidydd trwy gynyddu gweithgaredd ensymau gwrthocsidiol fel superoxide dismutase (SOD) a catalase (CAT) i leihau straen ocsideiddiol yn yr ymennydd. Yn ogystal, gall Cistanche gynyddu lefelau gwrthocsidyddion mewngellol fel glutathione a all helpu i amddiffyn niwronau rhag difrod ocsideiddiol.

Mae mecanwaith arall a awgrymir yn ymwneud â rheoleiddio llid. Mae llid cronig wedi'i gysylltu ag anhwylderau niwrolegol amrywiol, a dangoswyd bod gan Cistanche briodweddau gwrthlidiol mewn sawl astudiaeth. Gall atal rhyddhau cytocinau pro-llidiol, megis ffactor-alffa necrosis tiwmor (TNF-alpha) a beta interleukin (IL-1), sy'n cyfrannu at niwro-llid. At hynny, mae astudiaethau diweddar wedi amlygu potensial Cistanche ar gyfer hyrwyddo niwroplastigedd a niwrogenesis. Er enghraifft, canfuwyd bod dyfyniad Cistanche yn gwella cynhyrchiad ffactor twf nerf (NGF) ac yn actifadu'r llwybr ffactor niwrotroffig sy'n deillio o'r ymennydd (BDNF), sydd ill dau yn hanfodol ar gyfer niwrogenesis a goroesiad niwronaidd.

Yn gyffredinol, mae canfyddiadau'n awgrymu y gallai effaith niwro-amddiffynnol Cistanche fod oherwydd ei briodweddau gwrthocsidiol, gwrthlidiol a niwrotroffig.

Cyfeiriad

1 Abilleira S, Pérez de la Ossa N, Jiménez X, Cardona P, Cocho D, Purroy F, Serena J, Román LS, Urra X, Vilaró M, et al. Trosglwyddo i'r ganolfan strôc leol yn erbyn trosglwyddo'n uniongyrchol i ganolfan endofasgwlaidd cleifion strôc acíwt yr amheuir eu bod wedi'u hallgáu'n fawr yn nhiriogaeth Catalwnia (RACECAT): protocol astudio clwstwr ar hap o fewn treial carfan. Strôc Int J. 2019; 14: 734-744. doi: 10.1177/1747493019852176

2. Mistry EA, Mistry AC, Nakawah MO, Chitale RV, James RF, Volpi JJ, Fusco MR. Canlyniadau thrombectomi mecanyddol gyda thrombolysis mewnwythiennol a hebddo mewn cleifion strôc: meta-ddadansoddiad. Strôc. 2017;48:2450– 2456. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017320

3. Suzuki K, Kimura K, Takeuchi M, Morimoto M, Kanazawa R, Kamiya Y, Shigeta K, Ishii N, Takayama Y, Koguchi Y, et al. Yr astudiaeth ar hap o therapi endofasgwlaidd gyda ysgogydd plasminogen meinwe mewnwythiennol yn erbyn heb fod mewn strôc acíwt gydag occlusion ICA ac M1 (astudiaeth SKIP). Strôc Int J. 2019; 14:752-755. doi: 10.1177/1747493019840932

4. Yang P, Zhang Y, Zhang L, Zhang Y, Treurniet KM, Chen W, Peng Y, Han H, Wang J, Wang S, et al; Ymchwilwyr DIRECT-MT. Thrombectomi endofasgwlaidd gyda neu heb alteplase mewnwythiennol mewn strôc acíwt. N Engl J Med. 2020; 382: 1981-1993. doi: 10.1056/NEJMoa2001123 5. Hill MD, Goyal M, Menon BK, Nogueira RG, McTaggart RA, Demchuk AC, Poppe AY, Buck BH, Field TS, Dowlatshahi D, et al; ESCAPE-NA1 Ymchwilwyr. Effeithlonrwydd a diogelwch llanw nerine ar gyfer trin strôc isgemig acíwt (ESCAPE-NA1): hap-brawf dan reolaeth amlganolfan, dwbl-ddall. Lancet. 2020; 395: 878-887. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30258-0

6. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Dewey HM, Thijs V, et al; EXTEND-IA TNK Ymchwilwyr. Tenecteplase yn erbyn Alteplase cyn Thrombectomi ar gyfer Strôc Isgemig. N Engl J Med. 2018; 378: 1573-1582. doi: 10.1056/NEJMoa1716405

7. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Thijs V, Scroop R, et al; EXTEND-IA TNK Rhan 2 ymchwilwyr. Effaith dos tenecteplase mewnwythiennol ar atlif yr ymennydd cyn thrombectomi mewn cleifion â strôc isgemia occlusion llestr mawr: hap-dreial clinigol rhan 2 EXTEND-IA TNK. JAMA. 2020;323:1257– 1265. doi: 10.1001/jama.2020.1511

8. Pwerau WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, et al. Canllawiau ar gyfer rheoli cleifion â strôc isgemig acíwt yn gynnar: Diweddariad 2019 i ganllawiau 2018 ar gyfer rheoli strôc isgemig acíwt yn gynnar: canllaw i weithwyr gofal iechyd proffesiynol gan Gymdeithas y Galon America/Cymdeithas Strôc America. Strôc. 2019;50:e344–e418. doi: 10.1161/STR.000000000000211

9. Kheiri B, Osman M, Abdalla A, Haykal T, Ahmed S, Hassan M, Bachuwa G, Al Qasmi M, Bhatt DL. Tenecteplase versus alteplase ar gyfer rheoli strôc isgemig acíwt: meta-ddadansoddiad pâr a rhwydwaith o hap-dreialon clinigol. J Thrombolysis Thromb. 2018; 46:440–450. doi: 10.1007/s11239-018-1721-3 10. Burgos AC, Arbedwr JL. Tystiolaeth nad yw tenecteplase yn israddol i alteplase ar gyfer strôc isgemig acíwt: meta-ddadansoddiad o 5 treial ar hap. Strôc. 2019; 50: 2156-2162. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.025080

11. Martins SO, Mont'Alverne F, Rebello LC, Abud DG, Silva GS, Lima FO, Parente BSM, Nakiri GS, Faria MB, Frudit ME, et al; Ymchwilwyr GWYDN. Thrombectomi ar gyfer strôc yn system gofal iechyd cyhoeddus Brasil. N Engl J Med. 2020; 382: 2316-2326. doi: 10.1056/ NEJMoa2000120 12. Liu X, Dai Q, Ye R, Zi W, Liu Y, Wang H, Zhu W, Ma M, Yin Q, Li M, et al; Ymchwilwyr Treial GORAU. Triniaeth endofasgwlaidd yn erbyn triniaeth feddygol safonol ar gyfer achludiad rhydweli fertebrobasilar (GORAU): treial wedi'i reoli ar hap â label agored. Lancet Neurol. 2020; 19: 115-122. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30395-3

13. Mae therapi endofasgwlaidd yn methu â pherfformio'n well na'r rheolaeth feddygol orau mewn strôc achludiad rhydwelïau basilar. https://neuronewsinternational.com/basicsstudy-basilar-artery-occlusion/. Cyrchwyd Ionawr 3, 2021.

Ashutosh P. Jadhav, MD, Ph.D.; Bruce CV Campbell, MBBS, PhD