Rhan 1|Rhagweld Adferiad Arennol Ar ôl Dialysis - Angen Anaf Acíwt i'r Arennau Rhagweld Adferiad Arennol Ar ôl Dialysis - Angen Anaf Acíwt i'r Arennau

Rhagweld Adferiad Arennol Ar ôl Dialysis - Angen Anaf Acíwt i'r Arennau Rhagweld Adferiad Arennol Ar ôl Dialysis - Angen Anaf Acíwt i'r Arennau

Cyswllt: emily.li@wecistanche.com

Benjamin J. Lee^1,2,3, Chi-yuan Hsu^1,4, Rishi Parikh⁴, Charles E. McCulloch⁵, Thida C. Tan⁴, Kathleen D. Liu^1,6, Raymond K. Hsu¹, Leonid Pravorov⁷, Sijie Zheng^4,7ac Alan S. Go^1,4,5

¹Adran Neffroleg, Adran Feddygaeth, Prifysgol California, San Francisco, San Francisco, California, UDA;²Ymgynghorwyr Arennau Houston, Houston, Texas, UDA;³Sefydliad Meddygaeth Academaidd Methodistiaid Houston, Houston, Texas, UDA;⁴Is-adran Ymchwil, Kaiser Permanente Gogledd California, Oakland, California, UDA;⁵Adran Epidemioleg a Bioystadegau, Prifysgol California, San Francisco, San Francisco, California, UDA; 6Is-adran Gofal Critigol, Adran Anesthesia, Prifysgol California, San Francisco, San Francisco, California, UDA; a⁷Adran Neffroleg, Kaiser Permanente Canolfan Feddygol Oakland, Oakland, California, UDA

Cyflwyniad:

Wedidialysis-angen anaf acíwt i'r arennau(AKI-D), adferiad digonolswyddogaeth yr arennaui derfynudialysisyn ganlyniad clinigol pwysig sy'n canolbwyntio ar y claf. Mae rhagweld y tebygolrwydd o adferiad mewn cleifion unigol yn gyfyng-gyngor cyffredin.

Dulliau:

Archwiliodd yr astudiaeth garfan hon holl oedolion Kaiser Permanente Northern California a brofodd AKI-D rhwng Ionawr 2009 a Medi 2015 ac a oedd wedi rhagweld marwolaethau cleifion mewnol o<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="">

datblygu a thraws-ddilysu modelau rhagfynegi ar gyfer adferiad.

Canlyniadau:

Ymhlith 2214 o gleifion ag AKI-D, yr oedran cymedrig oedd 67.1 oed, roedd 40.8 y cant yn fenywod, a 54.0 y cant yn wyn; Gwellodd 40.9 y cant o gleifion. Roedd cleifion a wellodd yn iau, roedd ganddynt gyfraddau hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig uwch (eGFR) a lefelau haemoglobin rhagdderbyn, ac roeddent yn llai tebygol o fod â methiant y galon neu glefyd cronig yr afu yn flaenorol. Roedd atchweliad logistaidd fesul cam yn cael ei gymhwyso i samplau wedi'u strapio yn nodi eGFR gwaelodlin, lefel haemoglobin rhagdderbyn, clefyd cronig yr afu, ac oedran fel y rhagfynegyddion a gysylltir amlaf â dod i ffwrdddialysiso fewn 90 diwrnod. Roedd gan ein model atchweliad logistaidd terfynol gan gynnwys y rhagfynegyddion hyn gyfernod cydberthynas rhwng tebygolrwydd a arsylwyd a thebygolrwydd a ragfynegwyd o 0.97, gyda mynegai c o 0.64. Nid oedd dull CART arall yn perfformio'n well na'r model atchweliad logistaidd (mynegai c 0.61).

Casgliad:

Fe wnaethom ddatblygu a thraws-ddilysu model rhagfynegi parsimonaidd ar gyfer adferiad ar ôl AKI-D gyda graddnodi rhagorol gan ddefnyddio data clinigol sydd ar gael yn rheolaidd. Fodd bynnag, mae gwahaniaethu cymedrol y model yn cyfyngu ar ei ddefnyddioldeb clinigol. Mae angen ymchwil pellach i ddatblygu offer rhagfynegi gwell.

Cynrychiolydd Int Arennau (2019) 4, 571–581; https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.01.015

GEIRIAU ALLWEDDOL:dialysis, dialysis-ei gwneud yn ofynnol, swyddogaeth yr arennau,anaf acíwt i'r arennau,model rhagfynegi,adferiad arennol

Mae Cistanche yn amddiffyn ac yn gwella gweithrediad yr arennau

Mae AKI-D yn gyflwr meddygol acíwt difrifol sy'n effeithio ar 3 y cant i 13 y cant o gleifion difrifol wael.^1–3Er bod marwolaethau mewn ysbytai ymhlith cleifion ag AKI-D wedi gostwng,^4–8mae cyfran sylweddol o'r goroeswyr yn parhaudialysis- yn ddibynnol ar adeg rhyddhau o'r ysbyty a thu hwnt.^2,5,9–11 Adferiad arennolar ôl AKI-D, a ddiffinnir fel dychweliad digonswyddogaeth yr arennauto dis- parhaudialysis, yn ganlyniad clinigol pwysig sy'n canolbwyntio ar y claf. Er bod y rhan fwyaf o gleifion â gwaelodlin arferolswyddogaeth yr arennaugwella yn y pen draw os ydynt yn goroesi'r AKI-D yn yr ysbyty,12 llawer o gleifion â phrofiad AKI-Danaf acíwt i'r arennau(AKI) wedi'i arosod ar glefyd cronig yn yr arennau (CKD) ac nid ydynt yn gwella.^13–15

Mae rhagweld adferiad ar ôl dyfodiad AKI-D yn gyfyng-gyngor cyffredin a wynebir gan gleifion, eu teuluoedd, a meddygon ar draws arbenigeddau lluosog, o neffrolegwyr i ddwysyddion, ysbytai, a meddygon gofal sylfaenol. Dangoswyd bod eGFR gwaelodlin, proteinwria, oedran, diabetes mellitus, a baich comorbidrwydd yn dylanwadu ar y tebygolrwydd o adferiad.9,10,13-17 Adeiladwyd yr unig fodel rhagfynegi cyhoeddedig gan Srisawat et al.,¹⁸ a ganfu fod mynegai comorbidrwydd Charlson a sgôr APACHE II yn rhagfynegwyr. Fodd bynnag, roedd eu hastudiaeth yn fach (n ¼ 76) ac yn cynnwys cyfranogwyr dethol iawn a gofrestrwyd mewn treial clinigol a oedd yn eithrio cleifion â chyfnod 4 neu 5 CKD blaenorol, felly roedd cyffredinolrwydd yn gyfyngedig am resymau lluosog.^19,20Yn gyffredinol, mae data ar hanes naturiol AKI-D yn amrywio, ac mae'n anodd gwybod a fydd claf unigol ag AKI-D yn gwella.^9,21

Gallai’r gallu i ragfynegi adferiad yn fwy cywir o bosibl arwain cwnsela a gwneud penderfyniadau yn y lleoliadau cleifion mewnol a chleifion allanol. Mae llawer o gleifion ysbyty ag AKI yn holi am eu siawns o wella hyd yn oed cyn cychwyn acíwtdialysis, a gall rhai wrthod dechraudialysisyn gyfan gwbl os ydynt yn deall bod y siawns o wella yn isel iawn ac y byddant yn debygol o fod ymlaendialysisam weddill eu hoes. Byddai rhagfynegiad cywir o adferiad yn hysbysudialysispenderfyniadau mynediad i gleifion ag AKI-D: y dewis o gathetrau dros dro yn erbyn twnelau yn y tymor byr ac amseriad lleoliad ffistwla neu impiad yn y tymor canolig. Byddai gwell galluoedd prognostig hefyd yn dylanwadu ar amseriad claf allanoldialysislleoliad cadair (hy, sefydlu amser a lleoliad ar gyfer claf allanoldialysis), a allai effeithio ar hyd arhosiad ysbyty. Yn y lleoliad cleifion allanol, pan fydd cleifion yn ystyried gweithdrefnau a allai ymestyn AKI-D (ee, gweinyddu cyferbyniad ïodin), byddai'r gallu i ragweld adferiad yn helpu cleifion a'u darparwyr i bwyso a mesur risgiau a buddion yn briodol. O safbwynt ymchwil, byddai galluoedd prognostig gwell yn caniatáu ar gyfer cofrestru wedi'i dargedu o gleifion ag AKI-D sydd â siawns resymol o wella i dreialon sy'n profi triniaethau posibl.

Ar hyn o bryd nid oes unrhyw fodelau rhagfynegi adferiad AKI-D dilys, ac mae paneli arbenigol wedi nodi'r bwlch gwybodaeth hwn fel rhwystr allweddol i wella canlyniadau yn y boblogaeth fregus hon.^9,22Gan ddefnyddio carfan amrywiol yn y gymuned, ein hamcan oedd datblygu model rhagfynegi ar gyfer adferiad ar ôl AKI-D a fyddai’n berthnasol i ymarfer clinigol arferol.

Cymeradwywyd yr astudiaeth hon gan fyrddau adolygu sefydliadol KPNC a Phrifysgol California, San Francisco, gan ildio caniatâd gwybodus oherwydd natur yr astudiaeth.

Mae Cistanche yn amddiffyn ac yn gwella gweithrediad yr arennau

DULLIAU

Ffynhonnell Poblogaeth

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4.4 miliwn o aelodau. Cafodd y cleifion hyn eu trin mewn 21 o ysbytai sy'n eiddo i Kaiser Permanente (Atodiad Atodol S1). Mae aelodaeth KPNC yn gynrychioladol iawn o'r poblogaethau lleol a gwladwriaethol cyfagos.23 Mae bron pob agwedd ar ofal yn cael ei dal trwy system cofnodion meddygol electronig KPNC, sydd wedi'i hintegreiddio ar draws lleoliadau gofal cleifion mewnol, adrannau brys a chleifion allanol.

Cymeradwywyd yr astudiaeth hon gan fyrddau adolygu sefydliadol KPNC a Phrifysgol California, San Francisco, gan ildio caniatâd gwybodus oherwydd natur yr astudiaeth.

Sampl Astudio

Gwnaethom gynnal astudiaeth carfan ôl-weithredol o'r holl oedolion (oedran Yn fwy na neu'n hafal i 18 oed) o aelodau KPNC a ddatblygodd AKI-D rhwng Ionawr 1, 2009, a Medi 30, 2015, ac a gafodd Fwy na neu'n hafal i 12 mis yn olynol o aelodaeth cynllun iechyd a buddion fferylliaeth cyn y mynegai mynediad i'r ysbyty er mwyn sicrhau bod cyd-forbidrwydd perthnasol, profion labordy, a'r defnydd o feddyginiaeth presgripsiwn yn cael eu dal yn ddigonol. Ar gyfer y dadansoddiad hwn, fe wnaethom ddosbarthu cleifion fel rhai ag AKI-D pe baent yn cael therapi amnewid arennol (RRT; hemodialysis ysbeidiol acíwt a/neu therapi amnewid arennol parhaus) yn ystod cyfnod yn yr ysbyty yn absenoldeb unrhyw RRT cronig cyn-dderbyniad a bod ganddynt grynodiad creatinin serwm serwm brig yn fwy na neu hafal i 50 y cant o waelodlin cyn-derbyn (a ddiffinnir fel y mesuriad cleifion allanol diweddaraf mewn adrannau nad ydynt yn achosion brys rhwng 7 a 365 diwrnod cyn eu derbyn). Canfuwyd therapi amnewid arennol cronig cyn derbyniad trwy Gofrestrfa Driniaeth Cam Terfynol ar gyfer Clefyd Arennol (ESRD) KPNC sy'n olrhain cychwyniad a therfyniad triniaethau RRT a dyddiad(au) trawsblannu arennau.13,15,24,25 Ni chynhwyswyd cleifion a gafodd linell sylfaen. gwerthoedd eGFR<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (because="" it="" is="" difficult="" in="" this="" egfr="" range="" to="" distinguish="" true="" aki-d="" from="" the="" progression="" of="" severe="" ckd)="" or="" predicted="" probability="" of="" inpatient="" mortality="" ≥20%="" using="" a="" kpnc-validated="" risk="" score26="" (because="" the="" issue="" of="">adferiad arennolyn glinigol berthnasol dim ond ymhlith y cleifion hynny ag AKI-D sy'n debygol o oroesi'r cyfnod acíwt yn yr ysbyty a hefyd i leihau materion dadansoddol a gyflwynir pan ellir dehongli marwolaeth fel cyflwr o "ddim yn adfer" ar ôl AKI-D). Gwnaethom hefyd gynnal 2 ddadansoddiad sensitifrwydd: un nad oedd yn eithrio cleifion â thebygolrwydd o farwolaethau cleifion mewnol Mwy na neu'n hafal i 20 y cant ac un a ddefnyddiodd creatinin serwm yn lle eGFR.

Adferiad Arennol Ar ôl AKI-D

Y canlyniad pennaf oedd adferiad y brodorolswyddogaeth yr arennauar ôl AKI-D, wedi'i ddiffinio fel annibyniaeth RRT o fewn 90 diwrnod ar ôl cychwyn RRT a goroesi am Fwy na neu'n hafal i 4 wythnos ar ôl terfynu RRT. Arsylwyd cleifion a roddodd y gorau i therapi amnewid arennol o fewn 4 wythnos i'r 90-torri i ffwrdd diwrnod ar ôl y 90 diwrnod diwethaf i gadarnhau eu bod wedi parhau'n fyw am y cyfnod o 4-wythnos o leiaf. Fe wnaethom ddefnyddio statws 90 diwrnod oherwydd yn gonfensiynol ystyrir bod gan gleifion ESRD os ydynt yn arosdialysis-dibynnol am Fwy na neu'n hafal i 90 diwrnod.9 Roeddem yn mynnu bod cleifion yn fyw ac i ffwrdddialysisam fwy na neu'n hafal i 4 wythnos i leihau'r posibilrwydd o gamddosbarthu pobl sy'n rhoi'r gorau idialysisoherwydd tynnu gofal yn ôl. Gallai adferiad ddigwydd yn ystod y cyfnod cychwynnol o AKI-D i'r ysbyty neu yn y lleoliad cleifion allanol ar ôl rhyddhau o'r ysbyty. Fe wnaethom angori ein dadansoddiad yn seiliedig ar ddyddiad cychwyn RRT (yn hytrach na rhyddhau o'r ysbyty neu ryw ddyddiad arall) i'w gysylltu'n agosach â hanes naturiol y cyfnod AKI yn hytrach na ffactorau allanol eraill a allai ddylanwadu ar hyd arhosiad yn yr ysbyty.

Covariates

Cafwyd nodweddion demograffig (ee, oedran, rhyw, hil ac ethnigrwydd hunan-gofnodedig) o gronfeydd data cynlluniau iechyd.^27–29Diffiniwyd cydforbidrwydd perthnasol gan Ddosbarthiad Rhyngwladol Clefydau diagnostig neu weithdrefnol, codau Nawfed Diwygiad a'u hategu â chanlyniadau profion labordy, arwyddion hanfodol cleifion allanol, a meddyginiaethau rhagnodedig gan ddefnyddio data electronig yn seiliedig ar gofnodion iechyd a gafodd eu glanhau a'u cysylltu ar lefel claf unigol â'r Warws Data Rhithwir Kaiser Permanente fel y disgrifiwyd a dilyswyd yn flaenorol.^25,30–38Pennwyd statws hanfodol claf gan ddefnyddio gwybodaeth gynhwysfawr o gronfeydd data gweinyddol a chlinigol cynlluniau iechyd, adroddiadau dirprwyol aelodau, ffeiliau statws hanfodol Gweinyddu Nawdd Cymdeithasol, a gwybodaeth tystysgrif marwolaeth talaith California.^39,40 Demographic characteristics and inpatient laboratory values were measured on the date of RRT initiation for AKI-D, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >Ni chynhwyswyd 20 y cant o'r gwerthoedd coll yn y broses fodelu.

Ymagwedd Ystadegol

Cynhaliwyd dadansoddiadau gan ddefnyddio SAS, fersiwn 9.3 (SAS Inc., Cary, NC) a Salford Predictive Modeler, fersiwn 8.2 (Salford Systems, San Diego, CA). Cymharwyd nodweddion gwaelodlin ar draws grwpiau adfer gan ddefnyddio dadansoddiad o amrywiant ar gyfer newidynnau parhaus ac x² profion ar gyfer newidynnau categorïaidd.

I ddechrau, fe wnaethom gynnal dadansoddiad atchweliad logistaidd aml-newidiol ar gyfer rhagfynegi adferiad ar ôl AKI-D, gyda'r rhagfynegwyr ymgeiswyr canlynol: oedran, rhyw, hil ac ethnigrwydd hunan-gofnodedig, statws ysmygu, defnydd o feddyginiaeth cyn-derbyn, cyd-forbidrwydd sy'n bodoli eisoes (methiant y galon, clefyd coronaidd y galon, strôc isgemig blaenorol, clefyd rhydwelïau ymylol, ffibriliad atrïaidd, clefyd falf mitrol neu aortig, thrombo-emboledd gwythiennol, pwysedd gwaed uchel, diabetes mellitus, dyslipidemia, gwaedu gastroberfeddol blaenorol yn yr ysbyty, clefyd thyroid, clefyd yr afu cronig, clefyd cronig yr ysgyfaint, dementia, iselder), a chleifion mewnol sgôr risg marwolaeth.²⁶ Roedd rhagfynegyddion ymgeiswyr ychwanegol yn cynnwys y newidynnau rhag-dderbyn a ganlyn: mynegai màs y corff, pwysedd gwaed systolig, lefelau lipoprotein dwysedd uchel rhagdderbyn, a dwysedd isel, eGFR (gan ddefnyddio hafaliad creatinin Cydweithrediad Epidemioleg Clefyd yr Arennau Cronig⁴¹), lefel proteinwria dipstick, lefel hemoglobin, a chyfrif platennau. Cafodd mynegai màs y corff, pwysedd gwaed systolig rhagdderbyn, a'r holl newidynnau labordy eu trin fel newidynnau categorïaidd trefnol (rhaniadau rhwng categorïau a ddangosir yn Nhablau 1 a 2; cafwyd canlyniadau tebyg pan gafodd y covariates hyn eu trin fel newidynnau parhaus). Er mwyn nodi rhagfynegyddion pwysig, cynhyrchwyd 1000 o hapsamplau o'r garfan ddadansoddol yn gyntaf trwy ailsamplu bootstrap gyda'i amnewid ac yna cynhaliwyd atchweliad logistaidd cam wrth gam awtomataidd ar bob sampl. Roedd rhagfynegwyr a ddewiswyd trwy atchweliad fesul cam yn Fwy na neu'n hafal i 75 y cant o'r samplau strapiog wedi'u cynnwys yn y model terfynol. Yn dilyn hynny, defnyddiwyd 10-traws-ddilysiad plygu i gynhyrchu tebygolrwydd adferiad rhagweledig ar gyfer pob claf, a ddefnyddiwyd i gyfrifo mynegai c a chynhyrchu ystadegau graddnodi. Yn olaf, cynhyrchwyd amcangyfrifon paramedr model a chymarebau ods ar gyfer y set derfynol o ragfynegwyr trwy fodel atchweliad logistaidd gan ddefnyddio'r garfan ddadansoddol lawn.

Fe wnaethom hefyd gynllunio a priori i gynnal dadansoddiad CART ar gyfer adferiad oherwydd ni wyddys a fyddai'r dull hwn yn rhoi canlyniadau mwy defnyddiol yn glinigol na'r dull atchweliad logistaidd.⁴² Roedd rhagfynegyddion ymgeiswyr yr un fath â'r rhai a ddefnyddiwyd yn y dadansoddiad atchweliad logistaidd. Triniodd CART holl werthoedd labordy fel newidynnau parhaus a thorbwyntiau a ddewiswyd yn y ffordd orau bosibl i leihau colli gwybodaeth. Ni osodwyd unrhyw derfynau ar isafswm maint nod neu derfynell. Cafodd coed eu tocio a'u hoptimeiddio gan ddefnyddio traws-ddilysiad plygedig mewn10-i leihau'r camddosbarthiad cymharol o achosion tra'n amddiffyn rhag gorffitio. Cynhyrchwyd mynegeion C, matrics dryswch, a chromlin nodwedd gweithredu derbynnydd i werthuso perfformiad y goeden penderfyniad terfynol.

Ar gyfer Rhan 2, cliciwchyma.