Rhan Ⅱ Ad-daliad Wedi'i Gyflenwi yn erbyn Ffi am Wasanaeth Ac Ansawdd Gofal Ar Gyfer Clefyd Cronig: Dadansoddiad Trawsdoriadol o'r UD

Canlyniadau

1. Nodweddion cleifion ac ymarfer

Rhwng 2012 a 2016, roedd 41,834 o ymweliadau heb eu pwysoli â 3766 o feddygon unigryw ar gyfer cleifion â gorbwysedd, diabetes, neu CKD yn ein poblogaeth astudiaeth, yn cynrychioli 1,091,331,663 o ymweliadau pwysol. Mewn dadansoddiadau wedi'u pwysoli, roedd tua 9 y cant (cyfwng hyder 95 y cant [CI] 6.3-11.1 y cant ) o ymweliadau â phractisau gyda'r mwyafrif o refeniw y pen; Roedd 76 y cant (72.9-78.5 y cant) i'r rhai â refeniw FFS mwyafrif, ac 16 y cant (13.6-17.5 y cant ) i bractisau gyda chymysgedd ad-daliad arall. Roedd cleifion ym mhoblogaeth ein hastudiaeth a oedd yn ymweld â phractisau gyda’r mwyafrif o’r refeniw wedi’i gyfalafu yn fwy tebygol o fod yn Ddu neu’n Sbaenaidd, â methiant gorlenwad y galon, a chael Medicare fel eu prif ffynhonnell talu (Tabl 1). Nid oedd oedran a rhyw yn ystadegol wahanol yn ôl math o ad-daliad practis. Gwelwyd llai o weithiau yn ystod y 12 mis diwethaf i gleifion a oedd yn ymweld â phractisau gydag ad-daliad wedi'i gyfalafu fwyafrifol (3.7 o'i gymharu â 5.2 o'i gymharu â 5.2, t=0.006), o gymharu â phractisau â refeniw FFS mwyafrifol neu gymysgedd ad-dalu arall.

Cliciwch yma i gaelCistanche Perlysiau

Roedd amrywiad rhanbarthol sylweddol yn y math o ad-daliad ar gyfer ymweliadau clefyd cronig (Ffig. 1). O'u cymharu â phractisau FFS ac arferion ad-dalu eraill, roedd y mwyafrif o bractisau a benodwyd yn fwy tebygol o fod yn Rhanbarth Cyfrifiad y Gorllewin (55 y cant o'i gymharu â 18 y cant o'i gymharu â 17 y cant , p < 0.0 {34}}1). Roedd practisau wedi'u cyfalafu hefyd yn llai tebygol o fod yn bractisau unigol na FFS ac arferion cymysgedd ad-dalu eraill (21 y cant o'i gymharu â 37 y cant o'i gymharu â 35 y cant , p{ {9}}.005). Roedd practisau wedi’u cyfalafu yn fwy tebygol o gael eu talu gyda chyflog sefydlog, yn hytrach na chyfran o filiau (58 y cant o’i gymharu â 32 y cant o’i gymharu â 37 y cant , p < 0.001 ), ac yn fwy tebygol o fod yn gyflogai neu’n gontractwr (50 y cant yn erbyn. 38 y cant o'i gymharu â 38 y cant , p=0.004), o gymharu â FFS a phractisau eraill. Roedd practisau wedi'u cyfalafu yn fwy tebygol o fod yn eiddo i gwmni yswiriant, cynllun iechyd, neu Dŷ Amlfeddiannaeth, o gymharu â FFS a phractisau eraill (24 y cant o'i gymharu â 13 y cant o'i gymharu â 13 y cant , p=0.033). Mae practisau sydd wedi'u cyfalafu yn fwy tebygol o fod â mwyafrif o refeniw gofal cleifion eu practis yn dod o yswiriant preifat (43 y cant o'i gymharu â 25 y cant o'i gymharu â 19 y cant , p=0.004) a thaliadau gofal a reolir (69 y cant o'i gymharu â 23 y cant). y cant o'i gymharu â 26 y cant , p < 0.001), o'i gymharu â FFS a phractisau eraill. Nid oedd nodweddion claf a meddyg/practis yn wahanol fel arall ar draws mathau o ad-daliad practis.

2. Dangosyddion ansawdd gorbwysedd

Roedd nifer yr achosion o orbwysedd rheoledig (BP <140/90 mmHg) yn debyg ar draws y pen, FFS, a mathau eraill o ad-daliad mewn dadansoddiadau heb eu haddasu (71 y cant yn erbyn 74 y cant yn erbyn 75 y cant, Tabl 3). Nid oedd yr ods o orbwysedd rheoledig mewn ymweliadau â phractisau y pen yn wahanol iawn i'r rheini â phractisau FFS mewn dadansoddiadau aml-newidyn wedi'u haddasu ar gyfer nodweddion cleifion. Yn y model wedi'i addasu'n llawn, nid oedd yr ods o orbwysedd rheoledig mewn practisau y pen yn ystadegol arwyddocaol wahanol nag ar gyfer arferion FFS, gan addasu ar gyfer nodweddion claf a meddyg / practis.

3. Dangosyddion ansawdd diabetes

Nifer yr achosion o ddiabetes a reolir (HbA1c<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).

Yn y naill fodel aml-newidyn na’r llall, nid oedd unrhyw gysylltiadau ystadegol arwyddocaol rhwng y math o ad-daliad a diabetes rheoledig neu ddefnydd ACEi/ARB, ymhlith ymweliadau ar gyfer diabetes. Mewn dadansoddiadau wedi'u haddasu ar gyfer nodweddion cleifion, roedd gan bractisau cymysgedd refeniw eraill od llai o ddefnydd o statin ymhlith ymweliadau ar gyfer diabetes, o gymharu ag arferion FFS (cymhareb ods wedi'i haddasu [aOR] {{0}}.68, 95 y cant CI [{ {5}}.50– {{10}}.90]). Pan gânt eu haddasu'n ychwanegol ar gyfer nodweddion meddyg / practis, roedd arferion cymysgedd refeniw eraill yn parhau i fod yn gysylltiedig â defnydd statin is ymhlith ymweliadau ar gyfer diabetes (aOR 0.69, 95 y cant CI [0.52-0.93]), ond ni chyrhaeddodd hyn arwyddocâd ystadegol wrth gyfrif am gymariaethau lluosog.

Atchwanegiadau Cistanche

4. Dangosyddion ansawdd CKD

Roedd ymweliadau cleifion ar gyfer CKD â phractisau y pennwyd y mwyafrif ohonynt yn llai tebygol o fod â gorbwysedd rheoledig (BP<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).

Mewn dadansoddiadau aml-newidiol a addaswyd ar gyfer nodweddion cleifion, nid oedd yr ods o orbwysedd rheoledig, diabetes rheoledig, defnydd ACEi/ARB, a defnydd statin ymhlith cleifion â CKD yn ystadegol arwyddocaol wahanol ar draws mathau o ad-daliad practis. Mewn dadansoddiadau a reolir ar gyfer nodweddion claf a meddyg/practis, nid oedd y math o ad-daliad yn gysylltiedig ychwaith â gwahaniaethau ystadegol arwyddocaol mewn dangosyddion ansawdd CKD. Yn ein dadansoddiadau sensitifrwydd, nid oedd ad-daliad y pen yn gysylltiedig ag ods ystadegol wahanol o orbwysedd rheoledig neu ddiabetes rheoledig (HbA1c<8%) in fully adjusted models.

Trafodaeth

Yn y sampl cynrychioliadol cenedlaethol hwn o ymweliadau cleifion allanol yr Unol Daleithiau, canfuom fod tua 9 y cant o gleifion â chlefyd cronig yn ymweld â phractisau sy'n cael y rhan fwyaf o'u refeniw o daliadau wedi'u cyfalafu. Canfuom hefyd fod practisau gyda’r refeniw mwyaf wedi’i gyfalafu yn wahanol iawn i FFS a phractisau eraill o ran nodweddion cleifion, gan wasanaethu poblogaeth fwy amrywiol o gleifion a chael llai o ymweliadau (1.5 yn llai o ymweliadau yn y flwyddyn ddiwethaf), ac o ran nodweddion meddyg a phractis, gan gynnwys eu rhanbarth, iawndal meddygon, perchnogaeth practis, a chymysgedd talwyr. Yn olaf, canfuom nad oedd y math o ad-daliad yn gysylltiedig â gwahaniaethau cyson mewn gorbwysedd, diabetes, neu ddangosyddion ansawdd CKD.

Er nad yw'r cysylltiadau a geir yn yr astudiaeth hon o reidrwydd yn dynodi achosiaeth, canfuom wahaniaethau pwysig yn ansawdd gofal clefyd cronig yn ôl math o ad-daliad sy'n ategu llenyddiaeth flaenorol. Canfu adolygiad systematig Cochrane mai dim ond 4 astudiaeth a oedd yn bodloni meini prawf cynhwysiant gyda lleoliadau astudio amrywiol a chanfuwyd hefyd fod gofal FFS yn gysylltiedig ag amlder ymweliadau cynyddol [13]. Dangosodd dadansoddiadau yn y 1990au fod y pen yn gysylltiedig â llai o ddefnydd o brofion labordy a thaliadau cyffredinol ar gyfer cleifion â gorbwysedd [27], ac nad oedd yn gysylltiedig â statws iechyd andwyol mewn poblogaeth Medicaid oedrannus [28]. Ar y llaw arall, canfu adolygiad systematig o 35 o astudiaethau fod cynlluniau gofal a reolir, a oedd â threfniadau talu y pen yn aml, yn cael effeithiau cymysg ar ansawdd y gofal, a dangosodd sawl astudiaeth effeithiau negyddol gofal a reolir ar gofrestreion â chyflyrau cronig [29] . Canfu adolygiad systematig arall fod gofal FFS, o'i gymharu â'r pen, yn gysylltiedig â mwy o ymweliadau gan gleifion a mwy o barhad; fodd bynnag, roedd yr adolygiad wedi'i gyfyngu gan heterogenedd astudio a'r nifer isel o astudiaethau cymwys [13]. Dangosodd tystiolaeth fwy diweddar o Ganada fod y pen o'i gymharu â FFS yn gysylltiedig ag ansawdd gofal tebyg ar gyfer diabetes, methiant gorlenwad y galon, a chlefyd rhydwelïau coronaidd [30], ond gwell ansawdd gofal ar gyfer gorbwysedd [31], monitro pwysau, a rhoi'r gorau i ysmygu [32]. Dangosodd tystiolaeth gyfoes o system gofal sylfaenol yn seiliedig ar boblogaeth yn Hawaii fod taliadau wedi'u cyfalafu yn gysylltiedig â gwelliannau mewn sgôr mesur ansawdd cyfansawdd Set Data a Gwybodaeth Gofal Iechyd (HEDIS), yn ogystal â gostyngiad mewn sawl ymweliad [33]. Gyda'i gilydd, nid yw tystiolaeth o amrywiaeth o leoliadau ac endidau clefyd yn awgrymu casgliad cyffredinol am effaith taliadau y pen ar ansawdd gofal clefydau cronig.

Gall sawl ffactor esbonio'r canfyddiadau cymysg hyn. Yn gyntaf, dylid ystyried swm y taliad y pen hefyd, a all fod yn sylweddol wahanol ar draws Medicare, Medicaid, a lleoliadau gofal a reolir yn fasnachol [34]. Yn ail, mae practisau yn destun gwahanol fetrigau ansawdd a mentrau talu am berfformiad yn dibynnu ar drefniant y talwr, sy'n cymell gwelliannau i ansawdd gofal [35, 36]. Felly, mae effaith nid yn unig y pen yn erbyn y math o ad-daliad FFS ond hefyd metrigau ansawdd a gofynion rheoleiddiol eraill yn effeithio ar ansawdd y gofal a ddarperir a rhaid ei ystyried wrth werthuso modelau y pen newydd [37, 38].

Cistanche SafonolaPils Cistanche

Un o gryfderau allweddol ein hastudiaeth yw bod ein dadansoddiad wedi ysgogi ffynhonnell ddata gyda gwybodaeth refeniw practis wedi'i hintegreiddio â gwybodaeth am gyfarfyddiadau cleifion a chlinigol. Mae gan ein canlyniadau oblygiadau polisi ar gyfer y modelau y pen newydd sydd ar ddod, PCF a KCC. Yn gyntaf, mae ein canfyddiadau yn rhoi darlun manwl o nodweddion y claf a'r practis lle mae'r pen yn cael ei weithredu ar hyn o bryd. Mae’n bosibl y bydd practisau sydd eisoes yn gyfarwydd â threfniadau y pen yn dewis yn haws i’r modelau PCF a KCC, a chael y seilwaith yn ei le i gefnogi newidiadau ymarfer. Mae ein canfyddiad bod practisau gydag ad-daliad y pen mwyafrif yn gwasanaethu mwy o gleifion Du a Sbaenaidd yn debygol o gynrychioli mwy o gofrestriad o'r cleifion hyn mewn cynlluniau Medicaid a reolir. O ystyried gwahaniaethau hiliol ac ethnig mewn rheoli clefydau cronig, gall cyfansoddiad hiliol/ethnig arferion y pen mwyafrif ddylanwadu ar ofal clefydau cronig, a gwnaethom addasu ar gyfer hyn yn ein dadansoddiadau [39, 40]. Yn ail, mae ein canlyniadau yn darparu amcangyfrifon sylfaenol o berfformiad ansawdd gofal yn ôl cyfansoddiad ad-dalu practis. Mae'r canlyniadau a ddadansoddwyd gennym yn cyd-fynd â mesurau ansawdd gorbwysedd a diabetes a gymellwyd yn PCF a'r mesur rheoli pwysedd gwaed uchel yn KCC. Yn nodedig, canfuom fod y defnydd o ACEi/ARB a’r defnydd o statin yn is-optimaidd ar draws mathau o ad-daliad practis, a dylid ystyried mesurau ansawdd penodol ar gyfer y meddyginiaethau hyn sy’n gysylltiedig â chymhellion ariannol yn PCF a KCC.

Dylai dadansoddiadau yn y dyfodol werthuso effaith gweithredu model PCF a KCC ar ansawdd a defnydd gofal, gan ddefnyddio cynlluniau ymchwil lled-arbrofol megis dulliau gwahaniaethau-mewn-gwahaniaethau. Mae nifer o ystyriaethau pwysig ar gyfer y dadansoddiadau hyn yn haeddu sylw. Yn gyntaf, mae ad-daliad practis ar wahân i iawndal meddyg. Er y bydd practisau PCF a KCC yn cael eu had-dalu gyda thaliadau y pen, efallai y bydd meddygon yn dal i gael eu cymell tuag at ymweliadau personol os ydynt yn wynebu targedau uned gwerth cymharol (RVU) mewn systemau iawndal haenog. Felly, elfen allweddol o werthusiadau PCF a KCC fydd deall y berthynas rhwng ad-daliadau y pen, strwythurau iawndal meddygon, a darparu gofal [41]. Yn ail, ni fydd yn hawdd mesur llawer o strategaethau rheoli iechyd y boblogaeth a ysgogwyd o dan PCF a KCC, megis gweithgareddau rheoli paneli neu gydgysylltu gofal, o ddata hawliadau. Felly, bydd methodolegau ansoddol a meintiol yn hanfodol i werthuso effeithiolrwydd newidiadau darparu gofal o dan PCF a KCC. Yn drydydd, yn ogystal â thaliadau wedi’u cyfalafu, mae PCF a KCC yn cyflwyno cyd-ymyriadau cydamserol eraill, gan gynnwys set ffocws o fetrigau ansawdd, rhaglen gydweithredol ddysgu, a chymhellion perfformiad, felly ni fydd newidiadau mewn ansawdd a defnydd i’w priodoli i daliadau wedi’u cyfalafu yn unig. Yn olaf, mae KCC yn fodel Medicare-yn-unig, a gall diffyg cyfranogiad gan dalwyr eraill gyfyngu ar newidiadau darparu gofal [11], yn enwedig mewn practisau gyda phoblogaethau yswiriant masnachol neu Medicaid yn bennaf.

Mae nifer o gyfyngiadau i’w hystyried wrth ddehongli ein canlyniadau. Yn gyntaf, roedd ein hasesiad o reolaeth pwysedd gwaed uchel wedi'i gyfyngu i un darlleniad BP swyddfa, gan nad oedd darlleniadau BP cartref ar gael yn y set ddata. Ni wnaethom gynnwys mesurau ansawdd gofal mwy eang, megis canlyniadau a adroddwyd gan gleifion ac ymddygiadau iach. Yn ail, gwnaethom nodi CKD gan ddefnyddio codau diagnosis ICD-9 ac ICD-10 sy'n ansensitif ar gyfer CKD [42]. At hynny, gall sensitifrwydd codio CKD amrywio yn ôl lleoliad ymarfer, a allai ragfarnu ein canlyniadau. Yn drydydd, mae ein hastudiaeth yn arsylwadol ac nid yw'n manteisio ar amrywiad alldarddol yn y math o ad-daliad, felly gall ein canlyniadau fod yn fwy agored i ddryswch gweddilliol. Efallai bod gan ein canlyniadau bŵer cyfyngedig i ganfod gwahaniaethau ystadegol arwyddocaol mewn gofal clefydau cronig yn ôl math o ad-daliad practis. At hynny, nid oedd newidynnau statws economaidd-gymdeithasol, addysg a chyflogaeth ar gael yn ein ffynhonnell ddata, sy'n benderfynyddion allweddol gofal clefydau cronig. Hefyd, gwnaethom gynnwys practisau annibynnol yn y swyddfa ac nid practisau cleifion allanol mewn ysbytai oherwydd nad oedd datganiadau data’r Arolwg Cenedlaethol o Ofal Meddygol Cludo Ysbytai (NHAMCS) ar gael ar ôl 2011, sy’n cyfyngu rhywfaint ar gyffredinoli ein canfyddiadau. Yn olaf, gwnaethom ddefnyddio gwybodaeth ad-daliad ar lefel practis, yn hytrach na lefel yr ymweliad, felly nid oeddem yn gallu gwybod a dalwyd am ymweliad penodol gyda'r pen neu FFS [7].

Dyfyniad Cistanche

Casgliadau

I grynhoi, canfuom fod is-set sylweddol o gleifion â chlefyd cronig yn derbyn gofal mewn lleoliadau sy'n seiliedig ar y pen. Roedd gan bractisau wedi'u cyfalafu nodweddion cleifion ac arferion gwahanol iawn o'u cymharu ag arferion FFS, ond nid oedd ad-daliad y pen yn gysylltiedig â gwahaniaethau cyson mewn gorbwysedd, diabetes, a dangosyddion ansawdd CKD. Ynghanol y pandemig COVID-19 ac wrth i’r Unol Daleithiau ymrwymo i brosiectau arddangos sy’n cyflwyno taliadau wedi’u cyfalafu ar gyfer gofal sylfaenol a CKD, bydd yn hanfodol archwilio’n drylwyr effaith newidiadau ad-daliad ar ansawdd gofal clefydau cronig.

Cyfeiriadau

27. Murray YH, Greenfeld S, Kaplan SH, Yano EM. Profion dydd ar gyfer cleifion y pen a ffi am wasanaeth yn yr un lleoliad practis: perthynas â chanlyniadau. Gofal Med. 1992; 30(3):252-61.

28. Lurie N, Christianson J, Finch M, Moscovice I. Effeithiau y pen ar iechyd a statws swyddogaethol henoed Medicaid: hap-dreial. Ann Intern Med. 1994; 120:506-11.

29. Miller RH, Luft HS. A yw gofal a reolir yn arwain at ansawdd gofal gwell neu waeth? Iechyd Af. 1997; 16:7-25.

30. Russell GM, Dahrouge S, Hogg W, Geneau R, Muldoon L, Tiwna M. Rheoli clefyd cronig mewn gofal sylfaenol Ontario: effaith ffactorau sefydliadol. Ann Fam Med. 2009; 7:309–18.

31. Tu K, Cauch-Dudek K, Chen Z. Cymhariaeth o fodelau talu meddygon gofal sylfaenol wrth reoli gorbwysedd. Can Fam Meddyg. 2009; 55:719–27.

32. Liddy C, Singh J, Hogg W, Dahrouge S, Taljaard M. Cymharu modelau gofal sylfaenol wrth atal clefyd cardiofasgwlaidd - astudiaeth draws-adrannol. Pract Fam BMC. 2011; 12: 114.

33. Navathe AS, Emanuel EJ, Bond A, et al. Cymdeithas rhwng Gweithredu system talu gofal sylfaenol sy'n seiliedig ar y boblogaeth a chyflawni mesurau ansawdd yn Hawaii. Jama. 2019; 322:57-68.

34. Comisiwn Cynghori ar Dalu Medicare. MaCPaA. Effaith gofal a reolir ar ganlyniadau.

35. Landon BE, Rosenthal MB, Normand S, Frank RG, Epstein AC. Monitro a rheoli ansawdd mewn cynlluniau iechyd masnachol. Am J Manag Gofal. 2008; 14:377.

36. Robinson JC, Shortell SM, Rittenhouse DR, Fernandes-Taylor S, Gillies RR, Casalino LP. Taliad ar sail ansawdd ar gyfer grwpiau meddygol a meddygon unigol. Ymholiad. 2009; 46: 172-81.

37. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, et al. Cystal ag y mae'n ei gael? Rheoli gofal cronig mewn naw sefydliad meddyg blaenllaw yn yr UD. BMJ. 2002; 325: 958-61.

38. Casalino L, Gillies RR, Shortell SM, et al. Cymhellion allanol, technoleg gwybodaeth, a phrosesau trefnus i wella ansawdd gofal iechyd i gleifion â chlefydau cronig. Jama. 2003; 289: 434-41.

39. Gu A, Yue Y, Desai RP, Argulian E. Gwahaniaethau hiliol ac ethnig yn y defnydd o feddyginiaeth gwrthhypertensive a rheoli pwysedd gwaed ymhlith oedolion yr Unol Daleithiau â gorbwysedd: yr arolwg archwiliad Iechyd a Maeth Cenedlaethol, 2003 i 2012. Circ Cardiovasc Canlyniadau Cymhwysol. 2017;10:e003166.

40. Smalls BL, Ritchwood TD, Bishu KG, Egede LE. Gwahaniaethau hiliol/ethnig mewn rheolaeth glycemig mewn oedolion hŷn â diabetes math 2: Unol Daleithiau 2003-2014. Int J Amgylchedd Iechyd Cyhoeddus. 2020; 17:950.

41. Quinn AE, Hemmelgarn BR, Tonelli M, et al. Cymdeithas model talu meddyg arbenigol gydag amlder ymweliadau, ansawdd, a chostau gofal i bobl â chlefyd cronig. JAMA Netw Open. 2019;2:e1914861.

42. Gramau ME, Plantinga LC, Hedgeman E, et al. Dilysu CKD ac amodau cysylltiedig mewn setiau data presennol: adolygiad systematig. Am J Arennau Dis. 2011; 57:44–54.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 a Said Ibrahim 1

1. Is-adran Gwyddoniaeth ac Arloesi Cyflenwi Gofal Iechyd, Adran Gwyddorau Iechyd y Boblogaeth, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, Efrog Newydd, NY 10065, UDA.

2. Is-adran Neffroleg a Gorbwysedd, Adran Meddygaeth, Meddygaeth Weill Cornell, Efrog Newydd, NY, UDA.

3. Cydweithredol Ymchwil Iechyd yr Arennau, Yr Adran Feddygaeth, Canolfan Feddygol Materion Cyn-filwyr San Francisco a Phrifysgol California, San Francisco, CA, UDA.

4. Is-adran Neffroleg, Adran Feddygaeth, Canolfan Feddygol Materion Cyn-filwyr San Francisco, San Francisco, CA, UDA.

5. Adran Meddygaeth, Weill Cornell Medicine, Efrog Newydd, NY, UDA.

6. Adran Rhiwmatoleg, Ysbyty Llawfeddygaeth Arbennig, Efrog Newydd, NY, UDA.

7. Is-adran Meddygaeth Fewnol Gyffredinol, Canolfan Feddygol Materion Cyn-filwyr San Francisco, San Francisco, CA, UDA.