Hyrwyddo Datblygiad Sain Babanod Cyn Amser Yn Enw Niwrowyddoniaeth Datblygiadol: Y Tu Hwnt i Gymorth Bywyd Uwch A Niwroamddiffyniad

am ragor o wybodaeth:ali.ma@wecistanche.com

Osuke Iwata a,b,*, Sachiko Iwata a, Yung-Chieh Lin a,c, Shin Kato a, Yuko Mizutani a, Tadashi Hisano a,Masahiro Kinoshita c, Satoko Fukaya a, Koya Kawase a, Shinji Saitoh a

Adran Pediatreg a Neonatoleg, Ysgol Gwyddorau Meddygol i Raddedigion Prifysgol Dinas Nagoya, Nagoya, 467-8601, Japan

b Adran Pediatreg ac Iechyd Plant, Ysgol Feddygaeth Prifysgol Kurume, Fukuoka, 830- 0011, Japan

c Adran Pediatreg, Ysbyty Prifysgol Cenedlaethol Cheng Kung, Coleg Meddygaeth, Prifysgol Genedlaethol Cheng-Kung, Tainan, 70403, Taiwan

Derbyniwyd Hydref 3, 2020; derbyniwyd Hydref 30, 2020

Ar gael ar-lein 5 Rhagfyr 2020

Cliciwch iBuddion iechyd powdr Cistanche ar gyfer niwroamddiffyn

Er gwaethaf y cyfleoedd goroesi cynyddol ar gyfer babanod hynod gynamserol, mae eu canlyniadau gwybyddol hirdymor yn parhau i fod yn wael, gyda mwy o achosion o namau gwybyddol yn ystod plentyndod a llai o gyfleoedd i fynychu addysg uwch pan fyddant yn oedolion ifanc o gymharu â’u cyfoedion a aned yn y tymor. O ystyried bod cyfran sylweddol o fabanod cynamserol yn datblygu namau gwybyddol hyd yn oed heb ddigwyddiadau sentinel ymddangosiadol ar enedigaeth a briwiau yr ymennydd ar MRI a aseswyd ar oedran cyfwerth â thymor, efallai y bydd angen i strategaethau yn y dyfodol i wella’r canlyniad fynd i’r afael â chamweithrediad yr ymennydd, na ellir ei esbonio gan y dealltwriaeth glasurol o'r rhaeadru anafiadau a ysgogwyd gan hypocsia-isgemia o gwmpas genedigaeth. Mae gofal datblygiadol wedi'i gynnig i leihau namau niwroddatblygiadol sy'n gysylltiedig â genedigaeth gynamserol. Fodd bynnag, nid yw'n ymddangos bod dulliau gofal sylweddol, gosodiadau amgylcheddol a gweithdrefnau a ddarperir gan ofal datblygiadol yr arddull gyfredol yn cynnig llawer o fudd i ddatblygiad cadarn babanod. Er ei bod yn amlwg bod cymorth bywyd uwch aniwro-amddiffynnoltriniaethau yn llawer llai na gwneud iawn am faich genedigaeth gynamserol, mae angen i ymchwilwyr wneud ymdrech bellach i lenwi'r bwlch gwybodaeth yn swyddogaeth ymenyddol ffetysau a babanod newydd-anedig cyn hynny.

1. Pa dechnegau cynnal bywyd modern a thriniaethau niwro-amddiffynnol sy'n gadael ar ôl

Yn ôl astudiaeth gan y gofrestrfa genedlaethol o ganolfannau gofal dwys newyddenedigol trydyddol Japaneaidd, yn ystod cyfnod rhwng 2003 a 2007, rhyddhawyd 41.6 y cant o fabanod cynamserol iawn a anwyd ar oedran beichiogrwydd o 22 a 23 wythnos i'w cartref, a wellodd i 67.8 y cant yn y cyfnod rhwng 2008 a 2012.1 Mewn cyferbyniad â'r cynnydd ychwanegol

cyfleoedd bywiog i’r babanod bregus hyn, mae eu canlyniadau niwroddatblygiadol yn gyffredinol wael, gyda 36.5 y cant o’r goroeswyr yn datblygu’n gymedrol i ddifrifolniwro- namau datblygiadol ar gyfer y cyfnod rhwng 2003 a 2007, a arhosodd yr un fath ar 34.9 y cant ar gyfer y cyfnod rhwng 2008 a 2012.1 Dangosodd astudiaethau dilynol hirdymor o fabanod pwysau geni isel iawn gyfleoedd sylweddol is gan y babanod hyn i fynychu addysg uwch ymhlith plant ifanc oedolion na’u cyfoedion â phwysau geni normal,2 gan amlygu presenoldeb bwlch enfawr rhwng goroesiad a chanlyniadau gweithredol hirdymor babanod cynamserol.

2. Anaf cerebral cynnil a namau gwybyddol

Archwiliodd astudiaethau delweddu yn y degawdau blaenorol ar gyfer digwyddiadau i fyny'r afon a chyflyrau clinigol sy'n gyfrifol am namau niwroddatblygiadol babanod cynamserol gan ddefnyddio sonograffeg uwchsain a delweddu cyseiniant magnetig (MRI).3 Canfu'r astudiaethau hyn berthnasoedd cadarn rhwng briwiau dinistriol ar yr ymennydd, megis gwaedlif mewnfentriglaidd. - rhage a lewcomalacia periventricular, aniwro- canlyniadau datblygiadol. Fodd bynnag, yn ogystal â gwaelniwrocanlyniadau datblygiadol a adroddwyd mewn babanod cynamserol iawn,4e6 awgrymodd astudiaethau diweddar fod hyd yn oed babanod cynamserol hwyr (a anwyd rhwng 34 a 36 wythnos beichiogrwydd) sy’n anaml yn datblygu anaf serebral dinistriol mewn mwy o berygl o ddatblygu camweithrediad gwybyddol uwch, fel anhwylder gorfywiogrwydd diffyg canolbwyntio, awtistiaeth anhwylderau sbectrwm ac anawsterau dysgu.7 Mae'r canfyddiadau hyn yn awgrymu bod camweithrediad gwybyddol sy'n gysylltiedig â genedigaeth gynamserol yn gontinwwm o anaf difrifol i'r ymennydd mewn babanod cynamserol iawn i anaf mwy cynnil mewn babanod cynamserol hwyr. Yn wir, mae dwyster signal cynnil ond annormal ar y pen MRI wedi'i gysylltu â chanlyniadau niwroddatblygiadol niweidiol babanod cynamserol yn ystod plentyndod ifanc ac oedran ysgol; mae graddfeydd asesu MRI cyfansawdd, a oedd yn ymgorffori'r canfyddiadau ansoddol cynnil hyn, bellach wedi'u sefydlu fel offeryn safonol i amcangyfrif canlyniadau gwybyddol babanod cyn amser.8,9 Er mwyn gwella canlyniadau gwybyddol babanod cyn amser ymhellach, efallai y bydd angen ffocws ymchwiliadau clinigol. i gael eu cyfeirio o atal anaf serebral dinistriol i anaf ymennydd cymharol fwy cynnil.

3. Camweithrediad cerebral heb anaf: yr hyn na ellir ei esbonio gan raeadru anaf clasurol

Fel y disgrifiwyd uchod, mae anaf yr ymennydd a chamweithrediad yn debygol o ddatblygu hyd yn oed yn absenoldeb digwyddiadau gwarchodol. Yn gyson â'r ddamcaniaeth hon, dangosodd astudiaeth garfan fawr arfaethedig a gynhaliwyd yn y Deyrnas Unedig fod babanod newydd-anedig a oedd angen rhyw fath o ddadebru ond nad oeddent yn yr ysbyty mewn canolfannau gofal dwys newyddenedigol mewn mwy o berygl o ddatblygu namau gwybyddol yn 8 oed ( cymhareb ods, 1.65; cyfwng hyder o 95 y cant, 1.13e2.43).10 Mae astudiaethau mwy diweddar yn awgrymu ymhellach bwysigrwydd rhoi cyfrif am newidynnau annibynnol eraill nag achosion "clasurol" o anafiadau a chamweithrediad yr ymennydd. Ymchwiliodd Kim a'i chydweithwyr i'r berthynas rhwng oedran beichiogrwydd adeg geni a chyflawniad ysgol mewn mathemateg a darllen yn 8 oed a chanfod bod oedran beichiogrwydd uwch yn gyson gysylltiedig â pherfformiad uwch o fewn yr ystod o 36e41 wythnos.10 Ein Awgrymodd astudiaeth glinigol mewn 189 o fabanod cyn amser a thymor babanod, mewn cyfran sylweddol o ranbarthau’r ymennydd, gan gynnwys y corpus callosum a’r serebelwm, fod maint yr ymennydd rhanbarthol a aseswyd gan MRI yn cael ei bennu’n bennaf gan oedran beichiogrwydd ar enedigaeth yn hytrach nag yn ôl oedran ôl-cenhedlu. Sganiau MRI a statws maethol ar ôl genedigaeth, sy'n awgrymu bod twf yr ymennydd ar ôl genedigaeth gynamserol wedi'i gyfyngu'n sylweddol neu hyd yn oed wedi dod yn ddibwys o'i gymharu â'r utero.11 O ystyried bod y duedd hon i'w gweld yn gyson ar gyfer babanod cynamserol iawn a babanod cymharol fwy aeddfed, dylanwad twf efallai y bydd angen ystyried cyfyngu ar yr ymennydd rhanbarthol ar gyfer sbectrwm eang o fabanod cynamserol.

Yn ogystal â'r gefnogaeth droffig ar gyfer twf yr ymennydd, mae poen a straen wedi'u cydnabod yn gynyddol fel newidyn annibynnol posibl arall o strwythur ymenyddol wedi'i addasu a chanlyniadau gwybyddol babanod cynamserol. Adroddodd Miller a chydweithwyr fod gan fabanod cynamserol a brofodd driniaethau cymharol fwy poenus ficrostrwythur mater gwyn llai cymhleth o gymharu â'u cyfoedion, pan aseswyd eu hymennydd gan ddefnyddio delweddu tensor tryledu.12,13 Amlygodd yr astudiaethau hyn fod trefn therapiwtig yn targedu lleihau hypocsia yn unig. -efallai na fydd isgemia a digwyddiadau dirdynnol eraill yn ddigon i leddfu namau gwybyddol babanod cynamserol. Efallai y bydd angen rhoi mwy o sylw i ymgorffori newidynnau annibynnol newydd oniwroddatblygiadolnamau, megis diffyg maeth, poen a straen, yr amgylchedd a rhythmau circadian.

4. Strategaeth gyfredol i hybu datblygiad niwrolegol mewn babanod cynamserol

Er mwyn gwella canlyniad babanod newydd-anedig risg uchel, mae set o arferion gofal clinigol, neu ofal datblygiadol, wedi'u cynnig o'r 1990au.14 Yn ystod cyfnod rhagarweiniol gofal datblygiadol, ceisiodd clinigwyr ddarparu babanod newydd-anedig yn yr ysbyty ar gyfer babanod newydd-anedig dwys. canolfannau gofal ag amgylchedd a oedd yn dynwared cyflyrau mewngrothol.15,16 O fewn y groth, darperir ocsigen a swbstradau egni eraill drwy'r brych.17 Fodd bynnag, dim ond swm cyfyngedig o ocsigen y caniateir i ffetysau dynol ei ddefnyddio oherwydd bod yr ocsigen rhannol mae tensiwn gwaed rhydwelïol y ffetws fel arfer yn parhau ar lai na 25 mmHg.18 Byddai'n berthnasol bod gweithrediad ymenyddol y ffetws yn cael ei wanhau i gyd-fynd â chyflenwad ocsigen hynod o isel, y mae ei lefel hyd yn oed yn is o'i gymharu â babanod newydd-anedig. 19 Mae'r amgylchedd mewngroth yn gynnes, yn feddal, yn dywyll ac yn ddigynnwrf, gyda synau cyfyngedig o guriad calon y fam a llif y gwaed trwy bibellau mawr, y credwyd ei fod yn amgylchedd delfrydol darparu ar gyfer babanod cyn amser.15,16 Yn ogystal ag awyrgylch cynnes a llaith o fewn y deorydd, gosodwyd babanod cyn amser mewn sefyllfa ystwytho gan ddefnyddio matresi lleoli ac offer nythu/safle.20 Cafwyd sgyrsiau gan staff y ward a rhieni a oedd yn ymweld wedi'i reoli fel nad oedd lefel y sŵn amgylchynol yn uwch na 45 db (hy, yn debyg i lefel y llyfrgell dawel o 40 db ond yn is na'r sgwrs arferol ar 60 db),21 fel yr argymhellir gan Academi Pediatrig America.22 Yn seiliedig ar y diffyg secretion dyddiol digymell o melatonin o chwarren pineal ffetysau a babanod newydd-anedig cyn 12 wythnos o fywyd (a diffyg cylchoedd dyddiol dilynol mewn newidynnau ffisiolegol a phatrymau gweithgaredd),23,24 cyflwynwyd goleuadau gwan parhaus i newydd-anedig dwys. canolfannau gofal yn y 1980au a'r 1990au; roedd disgleirdeb amgylchynol yn y deorydd yn nodweddiadol yn cael ei gadw o dan 5 Lux.25 Cymhwysodd Als a chydweithwyr gyfres o arferion gofal datblygiadol a ddewiswyd yn ofalus, neu'r Rhaglen Gofal ac Asesu Datblygiad Unigol Newydd-anedig (NID-CAP), i 38 o fabanod â phwysau geni isel iawn , a arweiniodd at gyfnod byrrach o awyru mecanyddol [63.8 (72.9) diwrnod yn erbyn 28.3 (23.3) diwrnod; cymedrig (gwyriad safonol)], cynnydd pwysau corff dyddiol gwell [20 (6) g vs. 24 (7) g], arhosiad byrrach yn yr ysbyty [151 (120) diwrnod o gymharu â 87 (26) diwrnod] a gwell meddwl mynegai datblygiadol yn 9 mis oed ar ôl cenhedlu [94 (23) o'i gymharu â 118 (17)].14 Er gwaethaf effaith ddramatig NIDCAP a ddangoswyd mewn astudiaethau rhagarweiniol, astudiaethau mwy diweddar gyda phoblogaethau astudio digon mawr a diweddbwyntiau dibynadwy o hir -tymorniwroddatblygiadolcanlyniadau methu â chadarnhau ei fudd o ran gwella canlyniad babanod cyn amser.26 Yn yr adolygiad systematig a meta-ddadansoddiad diweddaraf o NIDCAP ar gyfer babanod cynamserol, ni chanfu Ohlsson a Jacobs unrhyw dystiolaeth i gefnogi budd yr ymyriad i wella tymor byr canlyniadau meddygol a chanlyniadau niwroddatblygiadol hirdymor. Daeth yr awduron i'r casgliad nad yw gweithredu'r gofal yn ei ffurf bresennol fel gofal safonol yn cael ei argymell mewn babanod cynamserol, gan ystyried yr adnoddau, y llafur a'r gost i weithredu a chynnal NIDCAP yn ogystal â'r diffyg cefnogaeth tystiolaeth.

5. Bylchau rhwng delwedd glinigol babanod cynamserol a phwy ydyn nhw mewn gwirionedd

Gallai ymddangos yn wrthreddfol nad yw strategaeth ddatblygedig ar gyfer babanod cynamserol sy’n rhoi amgylchedd tawel, naturiol a di-straen iddynt wedi’i chysylltu â chanlyniadau hirdymor gwell i fabanod yr effeithir arnynt o gymharu â gofal confensiynol. Fodd bynnag, mae'r datblygiadau diweddar mewn datblygiadolniwrowyddoniaethamlygu presenoldeb bwlch yn y ddealltwriaeth o fywyd in-utero y ffetws, y mae gofal datblygiadol yn seiliedig arno.

5.1. Mewnbwn clywedol

Yn y 198{20}}au, cynhaliodd Vince a chydweithwyr gyfres o arbrofion gan ddefnyddio defaid beichiog i ymchwilio i faint o fewnbwn clywedol a roddwyd i'r ffetws. Roedd sŵn llais y fam a aseswyd gan ddefnyddio hydroffon y tu mewn i'r sach amniotig ychydig yn uwch na'r hyn a aseswyd gan ddefnyddio meicroffon wrth ochr y fam, tra bod synau a gynhyrchwyd y tu allan i'r famog ar lefelau tebyg i'r sgwrs arferol yn cael eu cyflwyno i'r fam. ffetws ar lefel fach ond clywadwy.27,28 Mae'r canfyddiadau hyn yn awgrymu nad yw'r amgylchedd mewngroth ar gyfer ŵyn ffetws (ac efallai ffetysau dynol) yn hollol nac yn undonog, ond mae'n debygol o fod yn gyfwerth neu o leiaf yn gymaradwy â'r amgylchedd allgroth. o ran y sain a'r ysgogiadau lleisiol. Yn gyson â'r dyfalu hwn, gall babanod newydd-anedig wahaniaethu rhwng llais eu mam a llais pobl eraill yn fuan ar ôl eu geni.29 Ymchwiliodd Caskey a chydweithwyr i nifer y geiriau a siaredir â babanod cynamserol yn yr ysbyty mewn NICU a chanfuwyd bod nifer y geiriau oedolyn a siaredir â'r babanod ar 32 wythnos oed ôl-cenhedlu yn cyfrif am 12 y cant o'r amrywiant mewn sgorau cyfansawdd iaith ac 20 y cant o'r amrywiant mewn sgorau cyfathrebu mynegiannol yn 18 mis oed ôl-genhedlu.30 Darganfu Pineda a'r colegau bod sgorau cyfansawdd iaith yn cael eu hasesu yn ddwy flwydd oed. yn uwch ar gyfer babanod cynamserol, a gafodd eu rhoi mewn ysbyty mewn ward agored, o'u cymharu â'u cyfoedion a oedd yn ysbyty-ystafell breifat[91.9(11.4)vs.84.0(10.5), a ddangosir fel cymedrig (gwyriad safonol)],31 yn cefnogi'r hypothesis sy'n gallai amlygiad cyson i ysgogiadau lleisiol a chlywedol eraill fod yn hanfodol ar gyfer datblygiad geiriol cyn-derfynyddion. Ar hyn o bryd rydym yn cynnal astudiaeth ragolygol i ymchwilio i weld a yw amlygiad ysbeidiol babanod cynamserol i lais y fam wedi'i recordio yn gwella eu canlyniadau llafar a gwybyddol.

5.2. Mewnbwn gweledol a rhythm dyddiol

Amcangyfrifir bod treiddiad y golau amgylchynol i'r ffetws yn isel yn annhebygol o ddal cloc circadian y ffetws.32 Yn dilyn hynny, nid yw chwarren pineal y ffetws yn caffael ei rythm dyddiol digymell yn secretion melatonin.33 Fodd bynnag, melatonin mamol yn croesi'r brych yn rhydd, a all, ynghyd â gweithgareddau dominyddol yn ystod y dydd a sgyrsiau'r mamau, gyfrannu at ddatblygiad rhythmau dyddiol y ffetws yng nghyfradd curiad y galon a gweithgaredd.34,35 Nododd Seron-Ferre a'i gydweithwyr ymhellach bresenoldeb rhyfeddol rhythm dyddiol yn y lefel serwm corticosteron a oedd wedi'i gaethiwo mewn gwrthgyfnod i rythm y fam.36 O ystyried yr arsylwadau cyson hyn sy'n cefnogi presenoldeb rhythm ffisiolegol dyddiol yn y ffetws, codir cwestiwn pwysig ynghylch pam na chanfu astudiaethau blaenorol unrhyw newidiadau dyddiol ystyrlon mewn lefelau cortisol gwaed a phoer babanod newydd-anedig sy'n gysylltiedig ag amser y cloc.

I ateb y cwestiwn, perfformiodd ein grŵp gyfres o astudiaethau a oedd yn mynd i'r afael â newidynnau rheoli lefelau cortisol mewn babanod newydd-anedig. Amlygodd yr astudiaethau hyn fod lefelau serwm cortisol yn annhebygol o wasanaethu fel marciwr surrogate cloc circadian adrenal oherwydd dylanwad sylweddol poen gweithdrefnol wrth samplu gwaed ar y lefel cortisol.37 Yn ogystal, hyd yn oed ar gyfer samplau poer nad ydynt yn ymledol, mae angen amserlennu amseriad y samplu yn ofalus gan roi cyfrif am y cylch bwydo oherwydd dylanwad cadarn bwydo ar lefelau cortisol.38 Gallai astudiaethau blaenorol, nad oeddent yn ymgorffori'r newidynnau annibynnol hanfodol hyn o lefelau cortisol, fod yn rhagfarnllyd (ac felly underpowered) i ganfod rhythmau dyddiol babanod newydd-anedig yn fuan ar ôl genedigaeth. Yna buom yn monitro newidiadau amserol yn lefelau cortisol poer mewn babanod newydd-anedig a oedd yn yr ysbyty mewn canolfan gofal dwys newyddenedigol yn ofalus. Yn dilyn hynny, gwelsom bresenoldeb rhythm dyddiol o fath ffetws o lefelau cortisol, a oedd wedi'i gynnau mewn gwrthgyfnod i'r rhythm math oedolyn.39 Yn ddiddorol, ar gyfer babanod newydd-anedig o fewn wythnos gyntaf eu bywyd, ail uchafbwynt, ond cymharol uwch mewn sylwyd ar lefel y cortisol ychydig oriau ar ôl yr amser geni.39 Fe wnaethom ddyfalu y gallai'r uchafbwynt dros dro hwn mewn cortisol poer fod yn ganlyniad i gaethiad ar adeg geni ac y gallai hyn fod wedi dylanwadu ar ganfyddiadau astudiaethau blaenorol a ni ddaeth o hyd i'r rhythm dyddiol mewn babanod newydd-anedig.

Ar gyfer babanod yn yr ysbyty mewn canolfan gofal dwys newyddenedigol, sy'n cael goleuadau gwan wedi'u beicio (ee, 100e200 Lux yn ystod y dydd a 10e30 Lux yn ystod y nos), sylwyd ar rythm dyddiol math y ffetws mewn lefelau cortisol hyd yn oed ar ôl pedair wythnos. geni.40 Mewn cyferbyniad, pan archwiliwyd amserlen gwsg 1302 o fabanod newydd-anedig iach, roedd hyd y cwsg eisoes yn drech yn ystod y nos yn fis oed, ac roedd lefel y cwsg yn dibynnu ar amser ysgafn y babanod. ystafell wely a thymor geni.41 Mae'r canfyddiadau hyn yn awgrymu bod babanod newydd-anedig yn gallu defnyddio gwybodaeth cylchoedd golau dyddiol a thymhorol i gael rhythm nos aeddfed yn ystod mis cyntaf eu bywyd, er bod y golau dydd o 100e200 Lux yn ymddangos. i fod yn annigonol i hyrwyddo'r broses. Mae angen i astudiaethau yn y dyfodol fynd i'r afael â manteision posibl cylchoedd goleuo cymharol gliriach ar gyfer babanod newydd-anedig er mwyn hyrwyddo sefydlu patrymau cysgu cryfach yn ystod y nos yn gynnar. O ystyried bod hyd cwsg babanod yn ystod y nos yn un o brif newidynnau annibynnol cwsg eu mamau41 a bod hyd cwsg annigonol y mamau yn newidyn annibynnol sefydledig o iselder peripartum,42 gall y gwelliant yn y cylch golau helpu i gyflymu'r broses o gaffael. cylch cwsg aeddfed, a helpu i atal iselder peripartum a hunanladdiadau dilynol ac esgeuluso plant.