Gwneud Penderfyniadau ar y Cyd Ymhlith Oedolion Hŷn Gyda CKD Uwch

HaniaetholRhesymeg ac Amcan:Oedolion hŷn ag uwchclefyd cronig yn yr arennau(CKD) wynebu anoddpenderfyniadau am gychwyn dialysis. Er y gall gwneud penderfyniadau ar y cyd (SDM) helpu i aliniodewisiadau a gwerthoedd cleifion gydag opsiynau triniaeth, i ba raddau y maent yn hŷnCleifion CKDprofiadMae SDM yn parhau i fod yn anhysbys.

Dylunio Astudio:Dadansoddiad trawsdoriadol o arolygon cleifion yn archwilio parodrwydd i wneud penderfyniad,addysg opsiynau triniaeth, cymorth partner gofal, a SDM.

Gosod a Chyfranogwyr:Oedolion 70 oed a hŷn sydd â CKD datblygedig nad yw'n ddialysisBoston, Chicago, San Diego, a Portland (Maine).

Rhagfynegwyr:Ffactorau parodrwydd i wneud penderfyniad, addysg opsiynau triniaeth, a chymorth partner gofal.

Canlyniadau:Cynradd: SDM wedi'i fesur gan yr offeryn SDM-Q-9, gyda sgorau uwch yn adlewyrchuSDM mwy. Archwiliadol: Ffactorau sy'n gysylltiedig â SDM.

Dull Dadansoddol:Defnyddiwyd modelau atchweliad llinol aml-newidiol i archwilio'rcysylltiadau rhwng SDM a rhagfynegwyr, gan reoli ar gyfer ffactorau demograffig ac iechyd.

Canlyniadau:Ymhlith 350 o gyfranogwyr, yr oedran cymedrig oedd 78 ± 6 oed, roedd 58% yn ddynion, a 13% yn cael eu nodi felDu, ac roedd gan 48% ddiabetes. Y sgôr cymedrig SDM-Q-9 oedd 52 ± 28. Roedd cytundeb eitem SDM yn amrywioo 41% o gyfranogwyr yn cytuno bod "Dewisodd fy meddyg a minnau opsiwn triniaeth gyda'n gilydd"i73% yn cytuno bod "

CLICIWCH YMA I GAEL FFURFI LYLYSYDDOL O CISTANCHE AR GYFER YR AREN

Dywedodd fy meddyg wrthyf fod opsiynau gwahanol ar gyfer trin fy meddyginiaethcyflwr." Mewn dadansoddiad aml-newidyn wedi'i addasu ar gyfer demograffeg, eGFR is, a diabetes, bod"gwybodus iawn" a "hysbys iawn" am opsiynau triniaeth arennau, cael uwchroedd sicrwydd penderfyniad, a phresenoldeb mewn dosbarth opsiynau triniaeth arennau yn annibynnolyn gysylltiedig â sgorau SDM-Q-9 uwch.

Cyfyngiadau:Mae cynllun yr astudiaeth draws-adrannol yn cyfyngu ar y gallu i wneud cysylltiadau amserol rhwng SDM a'r rhagfynegwyr.

Casgliad:Mae llawer hŷnCKDnid yw cleifion yn profi SDM wrth wneud penderfyniadau dialysis, gan bwysleisio'r angen am fwy o fynediad i addysg a darpariaeth addysg i unigolion â CKD uwch.

Geiriau allweddol:gwneud penderfyniadau ar y cyd, oedolion hŷn,clefyd cronig yn yr arennau, dialysis, addysg;

Crynodeb Iaith Plaen:Oedolion hŷn gydaclefyd uwch yr arennauwynebu penderfyniadau triniaeth anodd. Mae dialysis yn cynnig buddion goroesi ansicr ond mae iddo oblygiadau ansawdd bywyd sylweddol.

Gwneud penderfyniadau ar y cyd(SDM) helpu cleifion i ddewis opsiynau triniaeth sy'n cyd-fynd orau â'u nodau a'u gwerthoedd. Gwnaethom gynnal dadansoddiad trawsdoriadol ymhlith oedolion hŷn â chlefyd yr arennau datblygedig i archwilio SDM mewn clinigau neffroleg, gan ddefnyddio 9-Holiadur Gwneud Penderfyniadau a Rennir yr eitem (SDM-Q-9). Roedd SDM yn is-optimaidd, gyda sgôr gymedrig SDM-Q-9 yn 52 (sgôr posibl 0-100). Roedd bod yn “wybodus iawn” a “hysbys iawn” am opsiynau triniaeth arennau, cael mwy o sicrwydd penderfyniadol, a mynychu dosbarth opsiynau triniaeth arennau yn gysylltiedig â SDM uwch. Mae ein hymchwil yn amlygu’r angen i wella SDM ar gyfer oedolion hŷn sy’n wynebu penderfyniadau dialysis.

Rhagymadrodd

Oedolion hŷn yw'r demograffig sy'n tyfu gyflymaf sy'n derbyn dialysis yn yr Unol Daleithiau.1 Yn bwysig, mae'n ymddangos bod dialysis a rheolaeth geidwadol o glefyd cronig uwch yr arennau (CKD) yn gysylltiedig â goroesiad tebyg ymhlith oedolion hŷn, yn enwedig y rhai 80 oed a hŷn, tra gall ansawdd bywyd amrywio rhwng y ddau ddull triniaeth.2-5 Gall beichiau dialysis fod yn sylweddol, yn enwedig ymhlith yr henoed, sy'n aml â chyd-forbidrwydd sylweddol a statws swyddogaethol gwael.6, 7 Mae’n bosibl y bydd gan oedolion hŷn sydd â CKD werthoedd gwahanol i’w cymheiriaid iau hefyd ac maent yn fwy tebygol o flaenoriaethu ansawdd bywyd, lleihau baich y rhoddwr gofal, a chadw ymreolaeth dros oroesi.8, 9 Yn unol â hynny, yn fwy felly na gyda llawer o benderfyniadau gofal iechyd lle mae budd goroesi clir, mae penderfyniadau dialysis ar gyfer oedolion hŷn yn sensitif i ddewis.

Gall gwneud penderfyniadau ar y cyd (SDM) helpu i sicrhau’r canlyniadau gorau posibl i benderfyniadau.10 Mae SDM yn fodel cydweithredol sy’n seiliedig ar drafodaeth sy’n cynnwys cleifion, clinigwyr, ac yn aml partneriaid gofal yn y meysydd penderfynu, sef gosod agenda, rhannu gwybodaeth, ystyried a gwneud penderfyniadau.11-13 Gyda SDM, mae'r meddyg a'r claf yn cymryd rhan yn y broses gwneud penderfyniadau. Mae'r meddyg yn rhannu gwybodaeth feddygol berthnasol, tra bod y claf a phartneriaid gofal yn rhannu eu gwerthoedd a'u pryderon. Mae cleifion a'u clinigwyr yn gwneud penderfyniad gyda'i gilydd, un sy'n cydbwyso risgiau a buddion meddygol â dewisiadau cleifion.11 Mae SDM yn mynd i'r afael ag anghenion penderfynu ac yn gwella canlyniadau penderfyniadau gyda dewisiadau meddygol cymhleth, lle nad oes un opsiwn gwell yn amlwg.14, 15 Mae SDM yn cynyddu ymgysylltiad cleifion â'r broses gwneud penderfyniadau ac yn helpu cleifion i wneud dewisiadau meddygol sy'n cyd-fynd yn well â'u gwerthoedd.16 

Mae sefydliadau proffesiynol neffroleg yn argymell defnyddio SDM i drafod sydd ar gael gyda chleifionopsiynau triniaeth ar gyferCKD uwch.17-19 Fodd bynnag, mae llawer o neffrolegwyr yn cael trafferth gweithreduSDM, yn enwedig gydag oedolion hŷn sy'n wynebu penderfyniadau dialysis.20, 21 Astudiaethau ansoddol blaenoroldatgelu nad yw llawer o oedolion hŷn yn gweld cychwyn dialysis fel dewis, yn teimlo wedi ymddieithrioy broses o wneud penderfyniadau, a phrofi gofid ar ôl dechrau dialysis.22-24 Diffyggall dealltwriaeth am opsiynau triniaeth hefyd gyfrannu at anfodlonrwydd penderfyniad, fel astudiaethauwedi canfod bod gwybodaeth feddygol wael yn gysylltiedig â theimladau llai o hunan-effeithiolrwydd.25, 26

Erys bylchau o ran meintioli graddau'r SDM a brofir gan oedolion hŷn sy'n agosáu at y targedpwynt lle mae angen penderfyniadau dialysis. Ychydig o astudiaethau meintiol sydd wedi gwerthuso SDM yntrafodaethau amtriniaeth CKD uwchopsiynau sy'n digwydd mewn ymarfer clinigol arferol.Mae astudiaethau sy'n mynd i'r afael â'r pwnc hwn wedi cynnwys cleifion iau yn bennaf, ni ddefnyddiwyd dilysmesurau, yn gyfyngedig yn ddaearyddol, neu'n ôl-weithredol, yn gwerthuso'r broses o wneud penderfyniadau am driniaethmewn unigolion sydd eisoes wedi cychwyn dialysis, gan eithrio'r rhai a ddewisoddrheolaeth geidwadol.27-29 Bydd mwy o wybodaeth am SDM mewn clinigau neffroleg yn helpunodi meysydd i'w gwella, gweithredu ymyriadau i gynyddu SDM, ac olrhain SDMdefnydd dros amser.

Er mwyn gwella ein dealltwriaeth o SDM ymhlith oedolion hŷn â CKD uwch, archwiliwyd SDM mewn clinigau neffroleg o bedwar safle daearyddol amrywiol ar draws yr Unol Daleithiau, gan ddefnyddio data gwaelodlin o'r Treial Cymorth Penderfynu ar gyfer Therapi Arennol (DART).

Dulliau

Astudiwch ddyluniad a sampl

Yn 2018-2019, fe wnaethom recriwtio 400 o gleifion a dewis 363 o'r cleifion hyn ar hap o arennegclinigau yn Greater Boston, Portland (Maine), San Diego, a Chicago i gymryd rhan yn y DARTTreial (ClinicalTrials.gov NCT03522740), hap-dreial rheoledig sy'n ymchwilio i'reffeithiolrwydd cymorth penderfyniad ar y we o'i gymharu ag addysg bersonol arferol wrth leihaugwrthdaro penderfyniad.30, 31 Roedd gan gleifion cymwysCKD uwch nad yw'n ddialysisac yn 70 oed neuhŷn, Saesneg eu hiaith, ac wedi sefydlu mewn clinig neffroleg. I benderfynu cymhwyster ganeGFR, roedd yn rhaid i un o'r ddau werth eGFR diwethaf fod<30 ml/min/1.73m2 gyda'r llall<35 ml/munud/1.73m2. Roedd trawsblaniad aren wedi'i drefnu neu gychwyn dialysis yn feini prawf gwahardd.Darparodd yr holl gyfranogwyr ganiatâd gwybodus ysgrifenedig, a Sefydliad Gwyddorau Iechyd TuftsCymeradwyodd y Bwrdd Adolygu a gwasanaethodd fel un IRB ar gyfer yr astudiaeth hon

Mae ein hastudiaeth yn astudiaeth draws-adrannol, arsylwadol gyda data sy'n deillio o arolwg gwaelodlin y Treial DART. Gweinyddodd cydlynwyr ymchwil yr arolwg yn bersonol ar ôl i'r cyfranogwyr roi caniatâd gwybodus, ond cyn eu haposod i'r Treial DART; felly nid oedd y cyfranogwyr wedi derbyn yr ymyriad eto. O'r 363 o gleifion a gymerodd ran yn astudiaeth DART, atebodd 350 o gyfranogwyr gwestiynau o'r arolwg SDM-Q-9 a chawsant eu cynnwys yn yr astudiaeth hon.

Canlyniad

Y prif ganlyniad oedd SDM canfyddedig y claf, a fesurwyd gan ddefnyddio'r 9-Holiadur Gwneud Penderfyniadau ar y Cyd (SDM-Q-9) eitem wedi'i ddilysu a ddefnyddir yn eang, sy'n cynnwys 9 datganiad am y broses gwneud penderfyniadau ( Ffigur 1).32 Mae cydrannau craidd SDM yr ymdrinnir â hwy yn y C-9 SDM yn cynnwys gosod agenda (gan gynnwys nodi penderfyniad i'w wneud ac egluro i ba raddau y mae cleifion am fod yn rhan o'r broses gwneud penderfyniadau), rhannu gwybodaeth (gan gynnwys meddygol gwybodaeth gan y neffrolegydd a thrafodaeth ar werthoedd cleifion), trafodaethau, a gwneud penderfyniadau, gyda mewnbwn gan y clinigwr a'r claf.11, 12, 33 Aseswyd ymatebion i eitemau gan ddefnyddio graddfa {{0}}bwynt Likert o 0 (anghytuno'n gryf) i 5 (cytuno'n gryf). Mae'r sgôr cyffredinol wedi'i safoni i raddfa 0 i 100 pwynt trwy gyfrifo'r sgôr cyfartalog ymhlith 9-atebion yr eitem a lluosi'r rhif hwn ag 20. Mae sgorau uwch yn dynodi SDM uwch. Gwnaethom werthuso'r SDM-Q-9 gan ddefnyddio'r Safonau sy'n seiliedig ar Gonsensws ar gyfer dewis meini prawf Offerynnau Mesur statws iechyd (COSMIN).34 Dangosodd profion seicometrig ddibynadwyedd, dilysrwydd a derbyniad uchel mewn fersiynau Saesneg ac Almaeneg.32, 35, 36 Fel dadansoddiad archwiliadol, gwnaethom ymchwilio i'r ffactorau sy'n gysylltiedig â SDM, gan archwilio demograffeg, ffactorau sy'n gysylltiedig ag iechyd, nodweddion parodrwydd i wneud penderfyniadau, ac addysg a chymorth.

Covariates

Defnyddiwyd Fframwaith Cefnogi Penderfyniadau Ottawa (ODSF) i arwain y dadansoddiad. Mae'r ODSF yn awgrymu bod mwy o anghenion penderfynu, os nad eir i'r afael â nhw'n ddigonol, yn effeithio ar benderfyniadau cleifion ac SDM canfyddedig.14 Er mwyn asesu anghenion penderfynu, archwiliwyd nodweddion parodrwydd i wneud penderfyniadau gennym, a ddiffinnir fel canfyddiadau cleifion am eu gwybodaeth am opsiynau triniaeth, eu sicrwydd ynghylch eu penderfyniad, ac ansawdd eu gofal meddygol. Fe wnaethom hefyd archwilio presenoldeb dosbarth opsiynau triniaeth arennau, cymorth partner gofal, a ffactorau demograffig ac iechyd fel anghenion penderfynu a allai effeithio ar SDM (Ffigur 2).37 

I archwilio nodweddion parodrwydd penderfyniadol, defnyddiwyd 3 eitem a addaswyd o'r PENDERFYNIADAUarolwg.38 Gofynnodd un eitem pa mor wybodus oedd y cyfranogwyr yn teimlo am eu triniaeth clefyd yr arennauopsiynau, wedi'u sgorio ar raddfa 4-pwynt Likert o "ddim yn gwybod o gwbl" i "hysbys iawn." Mae'rgofynnodd yr ail gwestiwn a oedd cyfranogwyr wedi penderfynu ar driniaeth pe bai eu harennau'n methu, gan ddefnyddiodewisiadau ateb "ie" neu "na". Gofynnodd y trydydd cwestiwn beth oedd barn rhai cyfranogwyr am eudewis ar raddfa 10-bwynt, gyda 1="ddim yn siŵr o gwbl" a 10="hollol sicr/sicr." Un senglrhagfynegiad affeithiol a aseswyd gan yr eitem, yn holi am y gallu i ddychmygu bywyd gyda haemodialysis,defnyddio graddfa Likert 4 pwynt o "amser hawdd iawn yn darlunio beth i'w ddisgwyl," i "ddim o gwblsyniad beth i'w ddisgwyl."39 Prosiect Gwerthuso Gofal Iechyd Canada (CANHELP) LiteDefnyddiwyd holiadur i asesu boddhad â gofal meddygol, gyda sgorau'n amrywio o 0 i100 a sgorau uwch yn adlewyrchu mwy o foddhad gyda gofal.40

Er mwyn asesu anghenion penderfynu eraill, gofynnwyd i gyfranogwyr a oeddent wedi mynychu triniaeth arennaudosbarth addysg opsiynau ac roedd ganddi bartner gofal. Roedd ffactorau iechyd yn cynnwys amcangyfrif glomerwlaiddcyfradd hidlo (eGFR) a adroddwyd yn y cofnod iechyd electronig lleol (defnyddiodd pob gwefan y 2009 4-hafaliad CKD-EPI newidiol), cymhareb albwmin wrin i creatinin (UACR), a comorbidamodau. Aseswyd iechyd hunan-gofnodedig gan ddefnyddio "Health Slider" un eitem o'r EQ-Holiadur 5D, lle'r oedd y cyfranogwyr yn graddio eu hiechyd cyffredinol ar raddfa 0-100, gydag uwchniferoedd sy'n cynrychioli gwell iechyd.41 Roedd nodweddion demograffig yn cynnwys oedran hunan-gofnodedig,rhyw, hil hunan-adnabyddedig, statws priodasol, a chyrhaeddiad addysgol.

Dadansoddiad ystadegol

Archwiliwyd cysylltiadau deunewidyn rhwng y newidynnau a restrir uchod a chwarteli SDM gan ddefnyddio profion Chi-sgwâr ar gyfer newidynnau categorïaidd ac ANOVA ar gyfer newidynnau parhaus. I asesu’r cysylltiadau trawstoriadol rhwng ffactorau penderfynu a SDM, defnyddiwyd model atchweliad llinol aml-newidiol a oedd yn cynnwys nodweddion demograffig ac iechyd, parodrwydd i wneud penderfyniadau, presenoldeb yn y dosbarth opsiynau, a chyfranogiad partner gofal a nodwyd. Defnyddiodd dau fodel archwiliadol ddethol yn ôl i archwilio pa ffactorau y gellir eu haddasu a gyfrannodd fwyaf at SDM. Ym mhob model, roedd oedran, rhyw a hil yn sefydlog, tra bod nodweddion clinigol (diabetes, UACR, eGFR, a llithrydd iechyd) wedi'u cynnwys yn y broses ddethol ynghyd â naill ai ffactorau parodrwydd penderfynu neu opsiynau ar gyfer mynychu dosbarth a phresenoldeb partner gofal. Fe wnaethom wirio nad oedd unrhyw achos o dorri normalrwydd na thybiaeth amrywiant cyson yn y modelau canlyniad.

Dangosir data coll ar gyfer covariates yn Nhabl S1. Er mwyn lleihau’r golled pŵer wrth osod modelau aml-newidiol a chan dybio bod data ar goll ar hap, fe ddefnyddion ni gyfrifiadau lluosog gyda hafaliadau cadwynog i greu 20 o setiau data cyflawn lluosog. Roedd y model priodoli yn cynnwys pob covariate yn Nhabl 1. Gosodwyd modelau atchweliad llinol ar gyfer pob set ddata briodoledig a'u cyfartaleddu gan ddefnyddio rheol Rubin.42 Perfformiwyd yr holl ddadansoddiadau gan ddefnyddio Canllaw Menter SAS (Fersiwn 7.14, Cary, NC).