A Ddylid Osgoi CT â Gwell Cyferbyniad mewn Cleifion Cam 4 CKD?
Jan 04, 2023
Mae ofnau am anafiadau acíwt i'r arennau a achosir gan gyferbyniad wedi dylanwadu ar benderfyniadau clinigol ers dros hanner canrif. Yn gyffredinol, ystyrir bod anaf acíwt i'r arennau a achosir gan gyfrwng cyferbyniad yn achos pwysig o anaf acíwt i'r arennau a gafwyd yn yr ysbyty. Mae angen archwilio ymhellach sut i drin y difrod i'r arennau a achosir gan gyfrwng cyferbyniad.
Cliciwch i Herb Cistanche budd-dal ar gyfer clefyd yr arennau
Ym mis Tachwedd 2022, cyhoeddodd y cyfnodolyn awdurdodol byd-eang "New England Journal of Medicine" (NEJM) grynodeb o'r achos: Dylai achos o amheuaeth o emboledd ysgyfeiniol mewn claf â cham 4 o glefyd cronig yr arennau (CKD) gael lleoliad arholiad CT wedi'i wella gan asiant cyferbyniad. amheuon, Gwahodd enwau mawr yn y diwydiant i drafod. Pa fewnwelediadau gwych a roddodd yr arbenigwyr? Gadewch i ni gymryd cipolwg!
Gwybodaeth Sylfaenol:
Mae'r claf yn wryw, 65 oed.
Prif Gŵyn: 6 awr yn ôl, cyflwynodd ddyspnea yn sydyn i'r adran achosion brys, anesmwythder yn y frest, a phendro ysgafn.
Hanes Salwch Presennol: Dyspnea gydag anghysur yn y frest a phendro ysgafn.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, clefyd coronaidd y galon, clefyd cronig yn yr arennau eGFR 28mL/(min·1.73m2).
Archwiliad corfforol: roedd tymheredd y corff yn normal, pwysedd gwaed yn 135/88mmHg, cyfradd curiad y galon yn 109 curiad/munud, cyfradd resbiradol oedd 22 curiad/munud, dirlawnder ocsigen yn 87 y cant, ac nid oedd oedema yn yr eithafion isaf.
Arolygiad ategol:
Dangosodd yr electrocardiogram tachycardia sinws heb segment ST a newidiadau tonnau T.
Y lefel D-dimer oedd 724 ng/mL (ystod cyfeirnod<650 ng/mL).
Uchel-sensitif troponin Ni chanfuwyd fi.
Pe baech chi'n feddyg brys yn gweld y claf hwn nawr, byddech fel arfer yn ystyried CT, CT uwch gyda cyferbyniad yn ddelfrydol, i benderfynu a oes emboledd ysgyfeiniol yn bresennol. Ond rydych chi'n wynebu claf cam 4 CKD, mae dau opsiwn triniaeth isod, pa un fyddech chi'n ei ddewis?
Opsiwn 1: Argymhellir CT â chyferbyniad ychwanegol
Mae'r achos hwn yn disgrifio golygfa y mae clinigwyr yn yr adran achosion brys yn gyfarwydd iawn ag ef. Mae gan y claf symptomau ac arwyddion clinigol risg uchel, a gall yr archwiliad CT uwch gydag asiant cyferbyniad gadarnhau'r diagnosis yn gyflym. Fodd bynnag, mae'r claf yng ngham CKD 4. Ar ôl defnyddio asiantau cyferbyniad, mae methiant arennol yn debygol o gynyddu Y risg o ddod i ben, sut i ddelio â hyn?
Mae angen diagnosis pellach o emboledd ysgyfeiniol ar y claf hwn ar frys. (1) Gellir defnyddio delweddu darlifiad/awyru'r ysgyfaint fel dewis arall yn lle archwiliad CT wedi'i wella gan asiant cyferbyniad, ond mae gan yr archwiliad hwn lawer o gyfyngiadau: ni all pob ysbyty gwblhau'r archwiliad hwn o ddefnyddioldeb cyfyngedig mewn cleifion â phelydr-x annormal ar y frest; hyd yn oed o dan yr amodau gorau posibl, gall delweddu darlifiad/awyru gael ei ddehongli'n anghyson rhwng darllenwyr; Archwiliad CT uwch fel diagnosis o glefydau eraill. (2) Gellir defnyddio archwiliad uwchsain o wythiennau dwyochrog eithaf isaf i wneud diagnosis o thrombo-emboledd gwythiennau dwfn fel y gellir cychwyn therapi gwrthgeulydd yn absenoldeb tystiolaeth glir o emboledd ysgyfeiniol. Fodd bynnag, nid yw radiolegydd sy'n gallu dehongli delweddau uwchsain a chlinigydd sydd wedi'i hyfforddi mewn uwchsonograffeg pwynt gofal o reidrwydd yn bresennol ar yr un pryd. Yn ogystal, nid oedd gan y claf hwn unrhyw arwyddion clinigol o thrombo-emboledd gwythiennol dwfn.
Pe bai canlyniadau uwchsonograffeg yn negyddol, byddai defnyddio'r dull archwilio hwn yn gohirio amseriad diagnosis a thriniaeth ar gyfer y claf hwn ag arwyddion amlwg o glefyd cardiopwlmonaidd. (3) Mae triniaeth empirig gyda gwrthgeulyddion systemig hefyd yn opsiwn, ond mae risg o waedu. Gall 2 y cant o gleifion â thrombo-emboledd gwythiennol brofi gwaedu mawr yn ystod triniaeth gychwynnol, sy'n ddiangen i gleifion nad ydynt wedi cael diagnosis o risgiau'r clefyd. (4) Mae'n amhriodol peidio â rhoi rhagor o arholiadau ategol. Bydd gohirio diagnosis a thrin emboledd ysgyfeiniol acíwt yn cynyddu'r risg o farwolaeth tymor byr a chymhlethdodau hirdymor i gleifion.
Dros y degawd diwethaf, mae nifer o astudiaethau arsylwi mawr sy'n dadansoddi data gan filiynau o gleifion wedi dangos bod y risg o anaf acíwt i'r arennau o gyfryngau cyferbyniad mewnwythiennol yn llawer is nag a feddyliwyd yn flaenorol. Adolygodd Coleg Radioleg America a Sefydliad Cenedlaethol yr Arennau 2020 y dystiolaeth sydd ar gael a chyhoeddodd ganllawiau wedi'u diweddaru ar ddefnyddio cyfryngau cyferbyniad ïodin mewnwythiennol mewn cleifion CKD. Adroddir pan fo'r eGFR yn Fwy na neu'n hafal i 45 mL/(min·1.73m2), mae'r risg o anaf acíwt i'r arennau a achosir gan ganolig cyferbyniad yn agos at sero, a phan fo'r eGFR yn 30-44mL/ (lleiafswm·1.73m2), mae'r risg o anaf aciwt i'r arennau a achosir gan ganolig cyferbyniad yn agos at sero. Dim ond ychydig yn uwch oedd y risg o anaf ( Llai na neu'n hafal i 2 y cant ).
Ar gyfer cleifion â chlefyd arennol difrifol (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
Ar gyfer y claf a gyflwynwyd yn yr achos hwn yn haniaethol, roedd y risg o fethu neu oedi diagnosis o emboledd ysgyfeiniol acíwt yn llawer mwy na'r risg bosibl o anaf acíwt i'r arennau a allai ddeillio o CT uwch. Yn seiliedig ar dystiolaeth ac argymhellion consensws Coleg Radioleg America a'r Sefydliad Arennau Cenedlaethol, rwy'n argymell CT wedi'i wella mewn cyferbyniad gyda ffocws ar feysydd y gwyddys eu bod yn effeithio ar ganlyniadau arennol a mesurau arbed arennol ymosodol: sefydlogi hemodynamig Osgoi cyffuriau neffrotocsig diangen a trin clefydau acíwt yn brydlon.
Opsiwn 2: Argymhelliad i osgoi CT gyda chyferbyniad
Cyflwynodd y claf a ddisgrifiwyd yn yr achos arwyddion a symptomau a oedd yn awgrymu risg gymedrol o emboledd ysgyfeiniol yn unol â meini prawf Wells, offeryn sy'n helpu clinigwyr i asesu'r tebygolrwydd o emboledd ysgyfeiniol. Mae emboledd ysgyfeiniol yn gyffredin, gall fod yn angheuol, ac mae angen profion delweddu ar gyfer diagnosis. Mewn cleifion heb wrtharwyddion i gyfryngau cyferbyniad ïodin, y prawf mwyaf priodol yw angiograffeg CT wedi'i wella â chyferbyniad y frest, gyda sgôr digonolrwydd Coleg Radioleg America o 9 (ar raddfa o 1 i 9.9), a gall angiograffeg CT wneud diagnosis cywir o emboledd ysgyfeiniol oherwydd ei sensitifrwydd a'i benodolrwydd uchel.
Ar gyfer cleifion â gwrtharwyddion i gyfryngau cyferbyniad ïodin, mae archwiliadau dewisol yn cynnwys sgan awyru-darlifiad technetiwm, radiograffeg y frest, ac uwchsonograffeg lliw Doppler o wythiennau eithaf isaf. Er nad yw'r profion hyn mor gywir ag angiograffeg CT, gallant ddarparu gwybodaeth ystyrlon ar gyfer asesu risg a diagnosis, yn cael eu hystyried yn "briodol ar y cyfan" gan Goleg Radioleg America ac nid oes angen asiantau cyferbyniad ïodin arnynt. Wrth benderfynu pa brawf i'w berfformio, dylai'r meddyg benderfynu a yw cyfrwng cyferbyniad ïodin yn cael ei wrthgymeradwyo.
Beth yw'r risg o anaf acíwt i'r arennau a achosir gan wrthgyferbyniad mewn cleifion â CKD cam 4 neu 5 sy'n cael CT wedi'i wella â chyferbyniad? Nid yw'r risg yn hysbys, ond mae amcangyfrifon gan Goleg Radioleg America a Sefydliad Cenedlaethol yr Arennau yn amrywio o 0 i 17 y cant . Mae data hanesyddol ar anafiadau acíwt i'r arennau a achosir gan wrthgyferbyniad wedi'u drysu oherwydd diffyg rheolaethau priodol a drysu anaf acíwt i'r arennau a achosir gan gyferbyniad ag anaf acíwt i'r arennau a achosir gan gyferbyniad; mae astudiaethau a gynhaliwyd dros y degawd diwethaf wedi helpu i egluro'r gwir risg, ond mae ganddynt gyfyngiadau hefyd.
Oherwydd ystyriaethau moesegol a maint sampl cyfyngedig mewn carfannau risg uchel, ar hyn o bryd nid oes unrhyw dreialon ar hap sy'n gwerthuso'n uniongyrchol y risg o anaf acíwt i'r arennau a achosir gan gyferbyniad mewn cleifion â chamau CKD 4 neu 5. Mewn cyferbyniad, mae llawer o astudiaethau ôl-weithredol mawr yn cynnwys cannoedd o mae cleifion risg uchel sy'n cael CT gyda chyferbyniad ychwanegol, gan gynnwys y rheini mewn adrannau achosion brys, gyda dadansoddiadau wedi'u haddasu ar gyfer cyfateb sgôr tueddiad neu ddulliau rheoli uwch eraill, wedi cynhyrchu canlyniadau croes. casgliad. Mae rhai astudiaethau wedi dangos risg o anaf acíwt i'r arennau (gyda neu heb ddialysis) gydag asiantau cyferbyniad mewn cleifion â CKD cam 4 neu 5, tra nad yw eraill wedi gwneud hynny.
Yn seiliedig ar ganlyniadau o'r fath, mae Coleg Radioleg America a'r National Kidney Foundation wedi dod i'r casgliad bod y risg o anaf acíwt i'r arennau a achosir gan gyferbyniad mewn cleifion â cham 4 CKD yn ansicr ond nid yn ddibwys. Roedd y risg yn fwy sicr mewn cleifion ag eGFR o 30 i 44 mL/(isafswm 1.73 m2) (risg 0 i 2 y cant) neu Yn fwy na neu'n hafal i 45 mL/(isafswm 1.73 m2 ) (risg tua 0). Yn yr achos a gyflwynir yma, eGFR y claf oedd<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
Ar ben hynny, nododd Coleg Radioleg America a'r Sefydliad Arennau Cenedlaethol, ar gyfer cleifion â cham 4 CKD, bod archwiliad CT â gwrthgyferbyniad yn gymharol wrthgymeradwy. Felly, mae angen dulliau diagnostig amgen.
am ragor o wybodaeth:ali.ma@wecistanche.com
