Amseriad Therapi Cefnogi Arennau yn AKI
Dec 30, 2022
Mae amseriad gorau posibl gofal cefnogol arennol mewn cleifion difrifol wael ag anaf acíwt i'r arennau (AKI) heb gymhlethdodau sy'n bygwth bywyd sy'n gysylltiedig ag AKI yn ddadleuol. Mae astudiaethau amlganolfan, ar hap, wedi’u rheoli yn ddiweddar wedi cwestiynu’r angen am gychwyn triniaeth yn gynnar, er bod un astudiaeth wedi dangos budd goroesi ar gyfer cychwyn therapi cymorth arennol yn gynnar, tra bod eraill yn dangos dim gwahaniaeth mewn marwolaethau yn seiliedig ar amseriad cychwyn therapi cymorth arennol. Mae'r canfyddiadau hyn yn adlewyrchu ansicrwydd yn y penderfyniad i gychwyn therapi cynhaliol arennol, a ddylai, yn ddelfrydol, gael ei unigoli ar sail cyd-forbidrwydd y claf, difrifoldeb y clefyd, taflwybr swyddogaeth arennol, allbwn wrin, a'r angen am gydbwysedd hylif a chlirio hydoddion. Yn ogystal ag arbed adnoddau iechyd, gall oedi hefyd leihau baich dibyniaeth ar ddialysis. Fodd bynnag, rhaid inni benderfynu beth yw’r cyfnod aros a’r manteision a’r risgiau sy’n gysylltiedig â’r dull hwn. Mae'r erthygl hon yn adolygu'r cysyniad o amseru dialysis yn AKI, yn gwerthuso'n feirniadol y treialon clinigol pwysicaf ar y pwnc hwn, yn trafod bylchau ymchwil a gwybodaeth parhaus, ac yn diffinio cwestiynau ymchwil allweddol yn y dyfodol y mae angen mynd i'r afael â hwy.
Cliciwch i Cistanche perlysiau ar gyfer clefyd yr arennau
Mae anaf acíwt i'r arennau (AKI) yn gyffredin ac mae'n gysylltiedig â risg uwch o glefyd cronig yn yr arennau (CKD), methiant arennol, methiant gorlenwad y galon, digwyddiadau coronaidd, sepsis, strôc, gwaedu, a marwolaethau. Mynychder blynyddol AKI yw 2,000-3,000/1 miliwn, a bydd 200-300 o'r rhain yn cael dialysis. Mae nifer yr achosion o ddialysis tymor byr ar ei uchaf mewn cleifion difrifol wael, septig, a chleifion sy'n cael llawdriniaeth gardiofasgwlaidd, gyda thueddiad tuag at ddefnydd cynyddol o ddialysis mewn cleifion difrifol wael.
Mewn cleifion sy'n anhydrin â therapi meddygol ac sydd ag arwyddion sy'n bygwth bywyd (ee, hyperkalemia, asidosis metabolig, cymhlethdodau uremig, gorlwytho cyfaint), mae angen cychwyn dialysis yn brydlon. Er gwaethaf yr arwyddion hyn, mae amseriad cychwyn dialysis yn amrywio'n fawr mewn ymarfer clinigol. Dylid ystyried dialysis fel therapi cymorth arennol (KST) oherwydd ei fod yn cael gwared ar docsinau uremig, yn cywiro aflonyddwch electrolyte a sylfaen asid, yn cyflawni cydbwysedd hylif i hwyluso rhoi maetholion neu gyffuriau, yn modiwleiddio lefelau cytocin mewn cyflyrau llidiol, ac ystyrir ei fod yn ymgorffori aml-gyffuriau llwyfan cymorth organ i gyfyngu ar y difrod sy'n gysylltiedig â rhyngweithiadau organau. Fodd bynnag, rhaid i'r ystyriaethau hyn gynnwys gwneud y claf yn agored i gymhlethdodau sy'n gysylltiedig â mynediad fasgwlaidd a dialysis, gan gynnwys materion biocompatibility. Dros y 10 mlynedd diwethaf, mae dadleuon o blaid ac yn erbyn amseriad penodol KST wedi arwain at ganllawiau ymarfer clinigol amrywiol, ond mae eu hargymhellion wedi bod yn anghyson ac eithrio arwyddion brys.
Ystyriaethau ar gyfer Cychwyn Therapi KST mewn Cleifion ag AKI
arwydd absoliwt
• Symptomau neu arwyddion wremia (pericarditis, enseffalopathi)
• Oedema pwlmonaidd anhydrin (ymwrthedd diwretig)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6.5 mmol/L neu gynnydd cyflym neu'n gysylltiedig ag arhythmia)
• Asidosis metabolig anhydrin (pH<7.2)
arwyddion cymharol
• Gorlwytho AKI/hylif gydag effaith camweithrediad organau cysylltiedig yn bresennol neu'n ddisgwyliedig
• Angen rhoi hylif sylweddol (hy cymorth maethol, cyffuriau neu gynhyrchion gwaed)
• Baich hydoddyn (hy, syndrom lysis tiwmor, rhabdomyolysis, hemolysis mewnfasgwlaidd)
• Esblygiad anffafriol o baramedrau clinigol/AKI neu anwria difrifol, tebygolrwydd isel o adferiad arennol cyflym
gwrtharwyddion cymharol
• Ddim yn effeithiol o ystyried y prognosis cyffredinol (gofal lliniarol, goroesiad cyfyngedig waeth beth fo KST)
• Tebygolrwydd uchel o ddibyniaeth ar ddialysis os yw dialysis hirdymor yn annerbyniol
risg KST
• Cymhlethdodau yn ymwneud â mynediad fasgwlaidd, gan gynnwys y risg o haint cathetr a thrombosis
• Gwaedu sy'n gysylltiedig â gwrthgeulo neu thrombocytopenia a achosir gan heparin
• Risg bosibl o ansefydlogrwydd hemodynamig a dirywiad hirdymor swyddogaeth arennol
• Cael gwared ar gyffuriau/fitaminau sy'n hydoddi mewn dŵr/elfennau hybrin/electrolytau
• Materion biogydnawsedd
• Digwyddiadau ansymudol a therapi corfforol cyfyngedig o blaid gwastraffu cyhyrau a thrombosis
ffactorau eraill
• Argaeledd offer a phersonél
• Dewisiadau cleifion a theuluoedd/nodau cyffredinol y driniaeth
•Treuliau meddygol
Byrfoddau: AKI, anaf acíwt i'r arennau; KST, therapi cefnogol arennol.
Crynodeb o hapdreialon rheoledig diweddar a pharhaus
Yn ystod y 5 mlynedd diwethaf, mae 6 hap-dreial rheoledig (RCTs) wedi'u cyhoeddi i bennu'r amseriad gorau posibl ar gyfer dechrau KST (Tabl 2). Yn ôl difrifoldeb AKI, cam KDIGO, a chymhlethdodau cysylltiedig ag AKI, dewiswyd cychwyn KST yn gynnar neu'n hwyr. Dangosodd astudiaeth ELAIN fudd goroesi yn KST cynnar o gymharu â KST hwyr, tra nad oedd yr AKIKI, IDEAL-ICU, FST, a STARRT-AKI RCTs yn ailadrodd y canfyddiadau hyn. Yn fwy diweddar, dangosodd treial AKIKI2 fod oedi mewn triniaeth yn gysylltiedig â chanlyniadau gwaeth.
Roedd treial ELAIN yn RCT un ganolfan mewn cleifion sy'n cael llawdriniaeth gardiaidd i bennu effeithiolrwydd KST cynnar (8 awr ar ôl AKI cam 2 KDIGO) o'i gymharu â KST gohiriedig a gychwynnwyd o fewn 12 awr i AKI cam 3 ar gyfer arwyddion brys neu ddechrau o fewn) gwella cyfraddau goroesi cleifion (Tabl 2). Lipocalin sy'n gysylltiedig â gelatinase plasma neutrophil (NGAL) > 150 ng/mL, ac un o'r canlynol: sepsis difrifol, defnyddio fasowasgwyr, gorlwytho hylif anhydrin (a ddiffinnir fel oedema ysgyfeiniol sy'n gwaethygu, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 y cant o bwysau’r corff) neu ddigwyddiad/dilyniant camweithrediad organau nad yw’n arennol (Asesiad Methiant Organau Dilynol [Asesiad Methiant Organau Dilynol, SOFA] sgôr Yn fwy na neu’n hafal i 2 bwynt). Cofrestrodd y treial 231 o gleifion gyda sgôr SOFA gymedrig o 16. Derbyniodd pob claf yn y grŵp cynnar KST o gymharu â 91 y cant yn y grŵp oedi. Dangosodd ymyrraeth gynnar KST ostyngiad absoliwt o 15 y cant mewn 90-marwolaethau dydd (39 y cant o'i gymharu â 55 y cant; P=0.03) a chyfradd uwch o adferiad arennol o 90-dydd (54 y cant yn erbyn 39 y cant , P=0.02). O bwys, roedd gan dreial ELAIN fynegai breuder o 3, sy’n golygu y byddai 3 marwolaeth arall yn y grŵp cynnar neu 3 yn llai o farwolaethau yn y grŵp a ohiriwyd yn gwneud y canlyniad yn ganlyniad ansylweddol. Nid yw'n anghyffredin i ganlyniadau RhCT un ganolfan fod yn anghyson â chanlyniadau RhCT amlganolfan dilynol. Mae'n hysbys bod RCTs un ganolfan yn adrodd am effeithiolrwydd uwch na RCTs aml-ganolfan ac mae ganddynt ddilysrwydd allanol mwy cyfyngedig. Gydag ychwanegu NGAL fel maen prawf cynhwysiant, dim ond tri chlaf â phlasma NGAL<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
Roedd y treial AKIKI amlganolfan mawr cyntaf yn cynnwys 620 o gleifion difrifol wael (cleifion sepsis yn bennaf) yn derbyn cymorth anadlu mecanyddol a/neu gyffuriau fasoweithredol mewn 31 canolfan yn Ffrainc (Tabl 2), gyda sgôr SOFA o (11±3 ) Munud. O'i gymharu ag ELAIN, nid oedd cleifion yn y grŵp cynnar yn derbyn KST yn gynharach, a dechreuodd cleifion yn y grŵp safonol o fewn 6 awr ar ôl cyrraedd cam 3 AKI. Dechreuodd y grŵp hwyr KST dim ond pan fodlonwyd arwyddion brys. Cynlluniwyd y treial i ganfod gostyngiad absoliwt mewn marwolaethau mewn cleifion difrifol wael o 15 y cant , sy'n anghyffredin iawn mewn ymarfer clinigol modern i'w gyflawni gydag un ymyriad yn unig. Roedd marwolaethau ar 60 diwrnod yn debyg: 49 y cant yn y grŵp triniaeth gynnar a 50 y cant yn y grŵp triniaeth hwyr. Yn nodedig, nid oedd 49 y cant o gleifion yn y grŵp uwch erioed wedi derbyn KST. Roedd dibyniaeth ar ddialysis ar ôl 60 diwrnod yn debyg yn y ddau grŵp.
Roedd yr IDEAL-ICU RCT yn 29-astudiaeth ganolog yn Ffrainc a gofrestrodd 477 o gleifion difrifol wael â sioc septig cynnar ac AKI (Tabl 2). Diffiniwyd KST cynnar fel dechrau KST o fewn 12 awr ar ôl cam 3 KDIGO a diffiniwyd KST gohiriedig fel dechrau KST o leiaf 48 awr ar ôl cam KDIGO 3 AKI oni bai bod arwydd absoliwt. Y sgôr SOFA oedd (12±3) pwynt. Yn y dadansoddiad interim arfaethedig, roedd y pwynt terfyn sylfaenol o 90-farwolaethau dydd yn gymaradwy rhwng y carfannau cynnar (58 y cant) a hwyr (54 y cant), a therfynwyd yr astudiaeth oherwydd oferedd. Ni chafodd tri deg wyth y cant o gleifion yn y grŵp datblygedig erioed KST, bu farw 8 y cant ohonynt cyn KST, ac adferodd 29 y cant o gleifion ddigon o swyddogaeth arennol i osgoi KST.
Yn fwy diweddar, cofrestrodd STARRT-AKI fwy na 2,900 o gleifion difrifol wael ag AKI KDIGO cam 2 neu uwch AKI o 15 gwlad (Tabl 2). Cymharodd yr astudiaeth hon strategaeth KST gynnar (KST o fewn 12 awr ar ôl bodloni meini prawf cynhwysiant) â strategaeth KST safonol (KST gohiriedig oni bai bod AKI yn parhau am o leiaf 72 awr neu amodau traddodiadol (serwm potasiwm Yn fwy na neu'n hafal i 6.0 mmol/L, pH). Llai na neu'n hafal i 7.20, neu serwm bicarbonad Llai na neu hafal i 12 mmol/L, cymhareb PaO2/FiO2 Llai na neu'n hafal i 200 a ddiffinnir fel methiant anadlol difrifol, a gorlwytho cyfaint synhwyraidd clinigol.) Y nod oedd gwella {{ 16}}goroesiad dydd o 6 y cant absoliwt. Mae canlyniadau eilaidd allweddol yn cynnwys dibyniaeth gyfansawdd o farwolaeth neu ddialysis; a digwyddiad arennol andwyol mawr (MAKE) ar ôl 90 diwrnod. Cleifion â CKD datblygedig (cyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig [eGFR])<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
Y sgôr SOFA ar gyfartaledd yn y grŵp STARRT-AKI oedd (12 ± 4), roedd oliguria yn cyfrif am 45 y cant, a'r gorlwytho hylif y cant wedi'i addasu â phwysau (y cant FO) oedd 3 y cant . Yn debyg i dreialon eraill, nid oedd 38 y cant o gleifion yn y grŵp uwch erioed wedi derbyn KST. Yr amser rhwng cofrestru a dechrau KST oedd 6 awr yn y grŵp triniaeth gynnar, a 31 awr yn y grŵp triniaeth hwyr. Dechreuodd dwy ran o dair o gleifion yn y grŵp uwch ddialysis ar gyfer arwyddion confensiynol, 24 y cant ar gyfer AKI yn para mwy na 72 awr, ac 10 y cant am resymau anhysbys. Roedd y prif ganlyniad, 90-marwolaethau dydd, yr un fath yn y ddau grŵp (44 y cant ). Adroddwyd am ddigwyddiadau andwyol difrifol mewn 0.8 y cant o gleifion. Adroddwyd am fwy o ddigwyddiadau niweidiol yn y grŵp cynnar (23 y cant o'i gymharu â 17 y cant; risg gymharol [RR], 1.40 [95 y cant CI, 1.21-1.62]), yn bennaf oherwydd isbwysedd sy'n gysylltiedig â KST (8.7 y cant yn gynnar yn erbyn 5.6 y cant yn hwyr ) a hypophosphatemia (7.5 y cant yn gynnar yn erbyn 4.2 y cant hwyr ). Roedd y 90-gyfradd dibyniaeth dialysis dydd yn y grŵp cynnar yn uwch na'r un yn y grŵp cynnar (10.4 y cant o'i gymharu â 6.0 y cant; RR, 1.74 [95 y cant CI, 1.24 ~ 2.43]), ac roedd y risg o ail-ysbytu yn hefyd wedi cynyddu (RR, 1.23 [95 y cant CI, 1.02 ~ 1.49] ]). Canfu meta-ddadansoddiad a gyhoeddwyd yn flaenorol yn STARRT-AKI hefyd risg uwch o isbwysedd yn KST cynnar.
Roedd y treial FST yn astudiaeth beilot aml-ganolfan i bennu (1) a ellid defnyddio'r FST fel offeryn sgrinio mewn cleifion â risg uchel ar gyfer KST, a (2) dichonoldeb defnyddio'r FST mewn treial amseru KST. Yn ôl diffiniad, roedd FST yn cynnwys 1 mg/kg furosemide mewnwythiennol ar gyfer cleifion naïf a 1.5 mg/kg furosemide mewnwythiennol ar gyfer defnyddwyr furosemide blaenorol. Diffiniwyd cleifion nad ydynt yn ymateb fel rhai ag allbwn wrin <200 ml o fewn 2 awr. Yn y treial FST, neilltuwyd 118 o gleifion nad oeddent yn ymateb ar hap i dderbyn triniaeth gynnar, dechrau triniaeth o fewn 6 awr, neu KST safonol. Yn y grŵp cyfnod cynnar, derbyniodd 98 y cant o gleifion KST o'i gymharu â 75 y cant yn y grŵp safonol. Nid oedd unrhyw wahaniaeth arwyddocaol yn y 28-gyfradd marwolaethau dydd (62 y cant o'i gymharu â 58 y cant , P=0.68) a 28-cyfradd dibyniaeth diwrnod KST rhwng y ddau grŵp.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >Mae 50 mmol/L yn gysylltiedig yn achosol â chynnydd mewn marwolaethau.
Beth allwn ni ei ddysgu o'r hap-dreialon rheoledig hyn?
Diffiniodd y rhan fwyaf o astudiaethau amser cychwyn KST yn seiliedig ar y cam AKI, gan gynnwys newidiadau mewn creatinin serwm gyda neu heb allbwn wrin, o'i gymharu ag amser cychwyn AKI, neu arwyddion confensiynol ar gyfer KST. Fodd bynnag, yn seiliedig ar ganlyniadau treialon diweddar, efallai y bydd angen adolygu'r cysyniad traddodiadol hwn o amser cychwyn KST. Gorlwytho hylif fel arfer yw'r prif ffactor sy'n cychwyn KST. Fodd bynnag, roedd canran y gorlwytho hylif a addaswyd ar gyfer pwysau'r corff (3 y cant o'i gymharu â 7 y cant yn astudiaeth STARRT-AKI) yn llawer is nag mewn astudiaethau arsylwadol blaenorol (a allai gyrraedd 20 y cant). Gall y canfyddiadau hyn adlewyrchu esblygiad ymarfer clinigol dros y blynyddoedd ers cyhoeddi astudiaethau arsylwadol fel y cant FO. Yn START-AKI, nid oedd aros tan y cant FO wedi cyrraedd 7 y cant i ddechrau KST yn fwy niweidiol na dechrau KST pan oedd y cant FO yn 3 y cant . Mae'n bosibl y bydd cleifion â FO y cant difrifol yn cael eu heithrio o'r astudiaeth. Ni allwn ddod i'r casgliad o'r canfyddiadau hyn bod aros i'r cant o FRh i gyrraedd 20 y cant yn dderbyniol. Oherwydd bod yr arennau'n organau wedi'u hamgáu, maent yn fwy tueddol o gael tagfeydd organau a gorlwytho hylif. Gall cleifion sy'n cael llawdriniaeth ar y galon neu â methiant gorlenwadol y galon gynrychioli ffenoteip clinigol cleifion a fyddai'n elwa mwy o gymorth arennol cynnar a rheolaeth hylif wedi'i optimeiddio. Gallai dadansoddiadau is-grŵp o hap-dreialon rheoledig blaenorol gan gynnwys cleifion sy'n cael llawdriniaeth gardiaidd a methiant gorlenwad y galon egluro'r materion hyn.
Mewn ymarfer clinigol, efallai na fydd rhai cleifion yn y treialon ELAIN, AKIKI, neu IDEAL-ICU wedi cael eu hystyried i gael budd o KST. Mae canlyniadau astudiaeth STARRT-AKI yn amlygu nad oes offeryn ar hyn o bryd i ragweld yr angen am KST neu'r angen i'w osgoi mewn cleifion ag AKI difrifol sy'n gytbwys yn glinigol. Defnyddiwyd homogenedd clinigol i arwain a oedd cleifion yn bodloni'r meini prawf cynhwysiant, nid yr egwyl amser ar ôl i gleifion gyrraedd y meini prawf ar gyfer AKI difrifol. Roedd egwyddor cydbwysedd pŵer clinigol yn eithrio cleifion y barnodd clinigwyr eu bod yn addas ar gyfer KST brys neu y gallai eu swyddogaeth arennol fod ar fin gwella (Tabl 2). Yn RCT STARRT-AKI, ystyriwyd bod 1/3 o gleifion cymwys yn ansicr ynghylch budd KST ac fe'u cynhwyswyd yn yr astudiaeth ar ôl cael caniatâd gwybodus. Yn y grŵp triniaeth uwch, bu'n rhaid i 25 y cant o gleifion ddechrau triniaeth o fewn 19 awr, a gallai 24 y cant ei ohirio i 72 awr neu hyd yn oed yn hirach. Mae'r canfyddiadau hyn yn awgrymu bod angen dull mwy deinamig i fesur y galw am KST ac aros am risgiau yn ogystal â risgiau dyddiol sy'n gysylltiedig â KST. Fel y dangosir yn y dadansoddiad is-grŵp o gleifion sepsis yn STARRT-AKI a meta-ddadansoddiad blaenorol, mae prognosis cleifion sy'n ddifrifol wael yn feddygol yn fwy dibynnol ar glefydau sylfaenol fel sioc septig, ac felly efallai na fyddant yn elwa o KST cynnar.
Adroddodd meta-ddadansoddiad a gyhoeddwyd cyn STARRT-AKI gan Gaudry et al fod oedi cyn dechrau triniaeth yn gysylltiedig â dim gwahaniaeth mewn marwolaethau a'i fod yn gyson â sensitifrwydd ar draws gwahanol is-grwpiau (oedran, rhyw, difrifoldeb afiechyd, sepsis, a CKD). Ar draws y dadansoddiadau, nid oedd y canlyniadau hyn wedi newid. Mae'r canfyddiadau hyn yn awgrymu y gallai gohirio KST gymaint â phosibl arwain at ostyngiad sylweddol yng nghanran y cleifion sy'n cael KST yn y pen draw. Fodd bynnag, mae angen inni ddeall yn well pam y gall y cleifion hyn osgoi KST. Ni roddwyd cyfrif digonol am y rhesymau hyn yn unrhyw un o'r treialon. Yn y treial STARRT-AKI, adroddodd yr awduron fod 12.5 y cant o gleifion wedi marw cyn KST. Mae deall nodweddion clinigol a phrognosis cleifion heb KST yn arwyddocaol iawn i arwain clinigwyr i wella rheolaeth cleifion. Er enghraifft, p'un a oedd allbwn wrin a chanran FO yn wahanol yn y grŵp cam hwyr o gleifion a dderbyniodd KST neu na chawsant KST, ac a allai straen isofurrosemig FST ragweld yr angen hwn. Gall hyn hefyd gynnwys nodweddion gwaelodlin yn ogystal â chwrs a statws cyffredinol swyddogaeth arennol. Mae canlyniadau o RCT BICAR-ICU yn awgrymu y gallai therapi bicarbonad osgoi KST mewn cleifion ag asidosis metabolig difrifol ac AKI, yn ogystal â optimeiddio canlyniadau cleifion, ac nid yw'n glir a yw'r canfyddiadau hyn yn berthnasol i RCTs diweddar.
Mae swyddogaeth arennol hirdymor ar ôl KST yn ddangosydd pwysig i werthuso'r effaith therapiwtig. Mae treialon arsylwadol wedi canfod bod CKD gwaelodol, adferiad arennol anghyflawn neu bresenoldeb proteinwria yn rhagweld canlyniadau arennol gwaeth. Cofrestrwyd llawer mwy o gleifion â CKD yn y treial STARRT-AKI nag mewn astudiaethau blaenorol (44 y cant o gymharu â 10 y cant yn y treial AKIKI ac 16 y cant yn y treial IDEAL-ICU) (Tabl 2). Mewn meta-ddadansoddiad a gyhoeddwyd cyn y RhCT hwn, ni chanfuwyd unrhyw wahaniaethau sylweddol rhwng grwpiau mewn dibyniaeth ar KST adeg rhyddhau, nac mewn lefelau creatinin serwm ar yr un pwyntiau amser, fodd bynnag, roedd ansawdd y dystiolaeth yn isel. Mewn meta-ddadansoddiad gan gynnwys STARRT-AKI, roedd cychwyn KST yn gynnar yn cynyddu'r risg o ddibyniaeth ar ddialysis yn yr is-grŵp o gleifion nad oeddent ar ddialysis parhaus ac â sgôr SOFA yn uwch na 11. Yn nodedig, roedd yr astudiaethau a gynhwyswyd yn heterogenaidd iawn ac yn dueddol o gogwydd.
Bydd gwybodaeth am achosion marwolaeth mewn cleifion na chawsant KST yn helpu i benderfynu a all darparu KST addasu'r amgylchiadau hyn. Er enghraifft, roedd oliguria a FO y cant uwch ar gychwyn KST yn gysylltiedig â chanlyniadau tlotach mewn astudiaethau arsylwi. Yn STARRT-AKI, roedd cyfaint wrin canolrifol ar gychwyn KST yn is (350 mL o'i gymharu â 453 mL) ac roedd gorlwytho hylif yn fwy cyffredin (6.7 y cant o'i gymharu â 3.1 y cant) yn y grŵp hwyr o'i gymharu â'r grŵp cynnar, ond ni wnaeth y canfyddiadau hyn newid y canlyniad cyffredinol.
Er bod aros am ddialysis yn gysylltiedig â nifer is o achosion o KST, roedd cleifion yn derbyn KST yn hirach ac yn cael arhosiad ICU hirach. Yn ogystal, mae angen defnydd trwm o ddiwretigion a chyffuriau ar y cleifion hyn i reoli gorlwytho hylif, hyperkalemia, ac asidosis. Defnyddir sulfonate polystyren sodiwm yn aml i drin hyperkalemia yn absenoldeb triniaethau eraill. Fodd bynnag, mae pryderon y gallai'r cyffur hybu necrosis berfeddol, yn enwedig mewn cleifion ar ôl llawdriniaeth ac mewn cleifion â chlefyd ileus, rhwystr neu'r coluddyn. Yn ogystal, ni ddisgrifiwyd effaith defnyddio cyffuriau ar y dyraniad adnoddau cyffredinol.
Sut dylem ni ddiweddaru’r canllawiau cyfredol?
Mater allweddol o ran amseriad gorau posibl KST yw cydbwyso risgiau llawdriniaeth ddiangen â'r angen am fynediad fasgwlaidd a'r methiant posibl i fynd i'r afael â chlefydau y gellir eu trin dros amser. Ystyriwyd y cysyniadau hyn yn wahanol yn y treialon hyn, gan eu bod yn canolbwyntio ar nodi niwed sy'n gysylltiedig â chymhlethdodau triniaeth ac effaith cychwyn triniaeth yn gynnar ar ganlyniadau. Fodd bynnag, mae’r un mor bwysig bod angen inni ystyried risgiau aros yn hir, gan y gallai oedi cyn dechrau triniaeth arwain at glefyd na ellir ei wrthdroi, gan ei wneud yn llai tebygol o elwa ar KST.
Rydym wedi dangos yn flaenorol bod oedi wrth drin AKI difrifol yn arwain at risg uwch o fethiant organau a gorlwytho hylif sy'n gysylltiedig â marwolaethau uwch. Mae canlyniadau treial AKIKI2 hefyd yn cefnogi'r canfyddiadau hyn. Yn ogystal, dangoswyd bod cymhlethdodau sy'n gysylltiedig â difrifoldeb y clefyd sylfaenol yn cyfateb i risgiau marwolaeth uwch y gellir eu priodoli. Felly, mae angen inni gael meini prawf penodol i bennu ffiniau allanol aros am ymyriad gohiriedig.
Ar gyfer cleifion ag arwyddion KST brys, mae'r buddion disgwyliedig yn gyffredinol yn gorbwyso'r risgiau posibl os ydynt yn gysylltiedig â dewis y claf a'r prognosis cyffredinol (Ffigur 1). Ar gyfer cleifion ag arwyddion cymharol ar gyfer dechrau KST, dylid gwerthuso'r buddion disgwyliedig a'r risgiau posibl, a rhaid ystyried dewisiadau triniaeth cleifion neu aelodau o'r teulu wrth wneud penderfyniadau. Dylai'r rhain fod yn rhan o benderfyniad a rennir gyda'r claf a'i ddirprwy wrth benderfynu a ddylid cychwyn KST, yn enwedig cyn bodloni arwyddion brys. Roedd RCTs ar hyd triniaeth KST yn cynnwys haemodialysis ysbeidiol a therapi amnewid arennol parhaus yn unig (Tabl 2). Yn ystod y pandemig COVID-19 diweddar, roedd rhai canolfannau meddygol yn dibynnu ar gychwyn dialysis peritoneol ar frys i achub bywydau oherwydd cyfyngiadau adnoddau. Felly, dylid ystyried agweddau logistaidd megis argaeledd staff, peiriannau a nwyddau tafladwy hefyd yn y broses benderfynu.
Beth ddylid ei wneud nesaf?
Rhaid inni ailfeddwl ein dull o astudio amseriad KST, sy'n cael ei yrru'n bennaf gan oliguria oherwydd difrifoldeb AKI a chymhlethdodau yn seiliedig ar feini prawf creatinin serwm. Yn ddiweddar, gwnaeth yr ADQI argymhellion ar fiofarcwyr AKI, gan bwysleisio'r angen am ymchwil bellach ar asesiad deinamig o anafiadau i'r arennau a biomarcwyr swyddogaethol mewn data clinigol i bennu amseriad gorau posibl KST. Mae arnom angen dealltwriaeth glir o'r paramedrau a ddefnyddir i ddiffinio'r cyfnod aros, ei hyd, a'r ffordd orau o weithredu therapi wedi'i dargedu i reoli cymhlethdodau hyperkalemia, asidosis, a gorlwytho hylif. Mae nifer a hyd y cymhlethdodau’n gysylltiedig â chanlyniadau anffafriol, felly mae’n rhaid inni fireinio’r risgiau sy’n gysylltiedig â’r cyfnod aros er mwyn unigoli rheolaeth cleifion.
Mae arnom angen mesuriadau deinamig, mesuradwy i bennu llwybrau cleifion unigol. Mae astudiaethau bach wedi canfod, ar gyfer mwyafrif y cleifion, bod FST yn rhagweld pa gleifion sy'n debygol o symud ymlaen i AKI mwy difrifol ac sydd angen KST. Yn y treial FST, llwyddodd {{0}} y cant o'r cleifion a ymatebodd i osgoi KST, tra bod angen KST ar 75 y cant o gleifion nad oeddent yn ymateb yn y pen draw. Mewn astudiaeth arall, perfformiodd FST yn well na biomarcwyr AKI cyffredin wrth ragweld yr angen am KST mewn AKI cynnar. Hyd y gwyddom, mae 4 model wedi'u hadeiladu i ragweld y galw am KST. Roedd y cyfnod a ddefnyddiwyd i werthuso'r model yn amrywio o'r 48 awr nesaf i gyfanswm y derbyniadau i'r ysbyty, gyda rhagfynegiadau da (ardal dan y gromlin, 0.82 i 0.96). Dylid dilysu'r modelau hyn yn rhagolygol mewn carfannau eraill.
Dull arall sy'n cael ei werthuso ar hyn o bryd yw cyfrifo graddau'r diffyg cyfatebiaeth rhwng y galw ar yr aren a'i chapasiti. Mae'r dull yn cynnwys asesiad o ddifrifoldeb afiechyd, cydbwysedd hylif, difrifoldeb AKI, ac allbwn wrin ar bwynt amser penodol, ac mae'n darparu sgôr deinamig i ragfynegi cwrs clefyd claf. Gall clinigwyr gynnal triniaeth unigol yn unol â thuedd newidiol y sgôr diffyg cyfatebiaeth, gwahaniaethu pa gleifion y gallai fod angen KST arnynt fwy neu lai, ac elwa ohono. Mae gan glinigwyr yr opsiwn o gychwyn KST os yw claf yn profi angen cynyddol a llai o gapasiti, neu restr aros ar gyfer cleifion â difrifoldeb afiechyd a gweithrediad arennol gwell. Mae'r ymagwedd gynhwysfawr hon yn atgyfnerthu arfer clinigol cyfredol, lle mae KSTs cyfredol yn aml yn seiliedig ar gydbwysedd hylif a difrifoldeb afiechyd gyda thueddiadau disgwyliedig mewn gwaethygu AKI a llai o allbwn wrin. Gellir hefyd ystyried cyd-forbidrwydd y claf, yn ogystal â risgiau a niwed posibl llawdriniaeth o'i gymharu â risgiau aros. Mae angen diffinio'r dull hwn ymhellach drwy fesurau gwrthrychol a'i brofi mewn treialon clinigol i weld a yw'n gysylltiedig â chanlyniadau gwell a llai o ddefnydd o adnoddau.
I gloi, mae'r penderfyniad i gychwyn KST fel arfer yn unigol, yn seiliedig ar gyd-forbidrwydd y claf, difrifoldeb y clefyd, swyddogaeth arennol a thaflwybr allbwn wrin, a gofynion ar gyfer cydbwysedd hylif a chlirio hydoddyn. Gellir ategu'r farn glinigol a ddylid cychwyn KST ai peidio ag offer eraill ar gyfer haenu risg, megis cysyniadau diffyg cyfatebiaeth anghenion-gallu, anaf arennol a biomarcwyr swyddogaethol, ac FST, i ddarparu ymyriadau mwy amserol a gwella canlyniadau. Gall gohirio triniaeth leihau baich dibyniaeth ar ddialysis neu leihau'r defnydd o adnoddau iechyd. Fodd bynnag, rhaid inni benderfynu beth yw’r cyfnod aros a’r manteision a’r risgiau sy’n gysylltiedig â’r dull hwn. Mae angen mwy o ymchwil arnom yn y maes hwn i lywio rheolaeth unigol cleifion tra'n deall newidiadau mewn ymarfer.
am ragor o wybodaeth:Ali.ma@wecistanche.com
