Pwyntiau Diweddaru A Chynnydd Triniaeth Canllawiau Cymdeithas Diabetes America Ar gyfer Neffropathi Diabetig

Mae clefyd diabetig yr arennau (DKD) yn gymhlethdod cronig cyffredin o ddiabetes ac yn un o achosion pwysig clefyd arennol cyfnod olaf (ESRD), sy'n dod â baich trwm i gleifion a chymdeithas. Yn ystod y blynyddoedd diwethaf, oherwydd ymddangosiad llawer iawn o dystiolaeth feddygol sy'n seiliedig ar dystiolaeth, mae'r canllawiau ar gyfer diagnosis a thrin DKD wedi cael eu diweddaru'n sylweddol. Mae'r awdur yn crynhoi diweddariad a chynnydd ymchwil y rhan diagnosis a thriniaeth DKD o ganllawiau Cymdeithas Diabetes America 2020 (ADA) i ddarllenwyr.

1. Diweddaru amlder sgrinio DKD ac asesiad swyddogaeth arennol

O ran argymhellion sgrinio, yr un yw’r canllawiau ar gyfer 2019 a 2020. Argymhellir bod pob claf â diabetes math 2 a diabetes math 1 â chlefyd sy'n para mwy na neu'n hafal i 5 mlynedd yn cael eu profi am albwmin wrinol a chyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig (cyfradd hidlo glomerwlaidd amcangyfrifedig) o leiaf unwaith y flwyddyn. cyfradd hidlo, eGFR) (lefel tystiolaeth B) [1, 2]. Yng nghanllawiau 2020, mae argymhellion ar gyfer monitro protein wrin a swyddogaeth arennol wedi'u hychwanegu o'r newydd. I arwain triniaeth, ar gyfer cymhareb albwmin/creatinin wrinol (UACR) > 30 mg/g a/neu eGFR < 60 ml·mun- 1·(1.732)-1 dylai cleifion diabetig fonitro protein wrin ac eGFR ddwywaith y flwyddyn (lefel tystiolaeth C) [1].

Cliciwch i weld manteision iechyd cistanche ar gyfer clefyd diabetig yr arennau

Sgrinio DKD fu'r prif gynnwys a argymhellir gan ganllawiau ADA erioed. Yn ogystal â chanolbwyntio ar sgrinio, mae canllawiau 2020 yn argymell unwaith y bydd claf diabetig â DKD (neu wedi'i gymhlethu gan glefyd cronig yn yr arennau) yn cael diagnosis i arwain triniaeth, albwmin wrin, ac eGFR.

The clinical diagnosis of DKD is mainly based on increased urinary albumin and/or decreased eGFR in diabetic patients [3]. Although UACR has the disadvantage of high variability among different tests, UACR is still the most convenient indicator for diagnosing DKD. After excluding exercise, infection, fever, congestive heart failure, menstruation, significant hyperglycemia, and significant hypertension within 24 hours, 2 or more of the 3 UACR increases (>30 mg/g) o fewn 3 i 6 mis, gellir canfod DKD. Mae mwy o UACR yn amlygiad cyffredin o DKD, ond yn ystod y blynyddoedd diwethaf, bu mwy a mwy o adroddiadau o ostyngiad mewn eGFR heb gynnydd mewn UACR mewn cleifion diabetig [4] a llai o eGFR mewn cleifion diabetig heb retinopathi a chlefyd yr arennau sylfaenol [4]<60 ml· min-1·(1.732)-1] is also an index for diagnosing DKD. In the new ADA guidelines, once UACR>30 mg/g a/neu eGFR<60 ml·min-1·(1.732)-1 are diagnosed as DKD in diabetic patients, it is recommended to increase the frequency of monitoring to guide treatment and monitor changes in the condition. Moreover, the recommended annual surveillance frequency is higher than that recommended by the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [5] guidelines.

2 . Diweddarwyd argymhellion cymhwysiad clinigol SGLT2i a gweithydd derbynnydd peptid 1 tebyg i glwcagon (GLP-1RA)

Yng nghanllawiau 2019, ar gyfer cleifion â diabetes mellitus math 2 a CKD, er mwyn lleihau’r risg o ddilyniant DKD a/neu ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd, dylai gweithyddion derbynyddion peptid 1 tebyg i glwcagon a SGLT2i a/neu weithyddion derbynyddion peptid 1 tebyg i glwcagon fod. ystyried. agonist, GLP-1RA) (lefel tystiolaeth C) [2].

Yng nghanllawiau 2020, ar gyfer cleifion â diabetes math 2 ynghyd â monitro CKD, eGFR Mwy na neu'n hafal i 30 ml min-1 (1.732)-1, UACR > 30 mg/g (yn enwedig UACR > 300 mg/g), i leihau dilyniant CKD a/neu'r risg o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd, argymhellir defnyddio SGLT2i (lefel tystiolaeth A). Ar gyfer cleifion â diabetes math 2 a CKD sy'n wynebu risg uchel o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd, gall defnyddio GLP-1RA leihau'r risg o ddilyniant proteinwria a/neu ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd (lefel tystiolaeth C) [1].

Mewn cymhariaeth, gellir canfod bod canllawiau 2020 wedi cael eu diweddaru'n sylweddol o gymharu â 2019. Mae canllawiau 2019 yn argymell y gellir trin cleifion â diabetes math 2 a CKD â SGLT2i a GLP-1RA, ond lefel y dystiolaeth (C) yn isel, ac nid oes gwahaniaeth yn argymhellion y ddau gyffur. Roedd canllawiau 2020 yn nodi y gall SGLT2i ohirio dilyniant CKD a/neu leihau digwyddiadau cardiofasgwlaidd, a bod y dystiolaeth yn ddibynadwy, sy’n dystiolaeth lefel A. Mae argymhelliad GLP{8}}RA wedi newid ychydig, sydd yr un fath ag argymhelliad canllaw 2019, ac eithrio y gallai cymhwyso GLP-1RA ohirio datblygiad DKD a gallai leihau dilyniant protein wrinol . Mae lefel y dystiolaeth yn wan, ac mae’n dystiolaeth lefel C o hyd.

Mae effaith therapiwtig SGLT2i ar DKD wedi denu llawer o sylw. Yn yr astudiaeth canlyniad cardiofasgwlaidd ar raddfa fawr flaenorol o SGLT2i, canfuwyd, yn ogystal â lleihau pwynt terfyn sylfaenol digwyddiadau cardiofasgwlaidd, bod SGLT2i hefyd wedi cyflawni canlyniadau da ym mhennod eilaidd digwyddiadau arennol. Er enghraifft, dangosodd canlyniadau astudiaeth EMPA-REG (astudiaeth canlyniad cardiofasgwlaidd empagliflozin) [6] ac astudiaeth CANVAS (astudiaeth asesu canlyniad cardiofasgwlaidd canagliflozin) [7], o gymharu â plasebo, fod SGLT2i wedi lleihau math 2 Risg o ddatblygu neu waethygu neffropathi mewn cleifion diabetig. Er bod yr astudiaethau uchod wedi dangos bod cleifion â diabetes mellitus math 2 sydd wedi'u cymhlethu â CKD yn elwa'n sylweddol o bwyntiau terfyn arennol SGLT2i, prif ddiben yr astudiaethau hyn yw gwerthuso diogelwch cardiofasgwlaidd SGLT2i. Y pwynt terfyn cynradd yw digwyddiadau cardiofasgwlaidd, a dim ond diweddbwyntiau eilaidd yw digwyddiadau arennol. At hynny, roedd y boblogaeth a ddewiswyd ar gyfer yr astudiaethau hyn yn bennaf yn gleifion diabetes math 2 â chlefyd cardiofasgwlaidd neu ffactorau risg uchel ar gyfer clefyd cardiofasgwlaidd, ac ni ddewiswyd y boblogaeth ymchwil yn bennaf ar gyfer diabetes math 2 ynghyd â CKD. Felly, mae effeithlonrwydd prawf a dibynadwyedd pwyntiau terfyn arennol yn isel, felly nododd canllawiau ADA 2019 y gallai defnyddio SGLT2i mewn cleifion â DKD ohirio datblygiad clefyd arennol, a dim ond gradd C yw lefel y dystiolaeth.

Yn 2019, rhyddhawyd canlyniadau'r treial clinigol ar raddfa fawr CREDENCE (Canagliflozin mewn Cleifion Diabetig â Chlefyd Arennol wedi'i Ddiagnosis), gan ddarparu tystiolaeth gref ar gyfer cymhwyso SGLT2i yn DKD. Roedd yr astudiaeth hon yn cofrestru cleifion â diabetes mellitus wedi'u cyfuno â CKD yn bennaf, a'r pwynt terfyn sylfaenol oedd y diweddbwynt clinigol arennol, a oedd mewn 4 401 o achosion o ddiabetes math 2 ag UACR cymedrig Mwy na neu'n hafal i 300 mg/g ac eGFR cymedrig 56 ml·mun-1·(1.732 ){-1 astudiaeth gan ddefnyddio canagliflozin a phlasebo mewn cleifion. Y prif bwynt terfyn cyfansawdd yw clefyd arennol cyfnod olaf, sy'n dyblu creatinin serwm, neu farwolaeth arennol a chardiofasgwlaidd[8, 9]. Dangosodd y canlyniadau fod y risg o glefyd arennol cam olaf yn y grŵp canagliflozin 32 y cant yn is na'r un yn y grŵp plasebo, a'r gymhareb perygl (cymhareb perygl, AD) oedd 0.68, cyfwng hyder 95 y cant (cyfwng hyder, CI) oedd 0.54-0.86, P=0.002. Yn benodol, dylid nodi bod canagliflozin wedi elwa o driniaeth y rhan fwyaf o gleifion ag ACEI neu ARB. Felly, mae tystiolaeth gref bod SGLT2i yn gohirio datblygiad CKD mewn cleifion â diabetes math 2, a chafodd lefel y dystiolaeth ei huwchraddio i A yng nghanllawiau 2020.

Canfu dadansoddiad eilaidd o astudiaeth CREDENCE ac astudiaeth canlyniad cardiofasgwlaidd SGLT2i y gall SGLT2i leihau digwyddiadau cardiofasgwlaidd ac arennol mewn cleifion â diabetes math 2 gydag eGFR cyn ised â 30 ml min-1 (1.732)-1 , hyd yn oed yn annibynnol ar yr effaith hypoglycemig [10]. Mae gan SGLT2i y swyddogaethau o atal ail-amsugno glwcos, lleihau pwysau'r corff, gostwng pwysedd gwaed, a lleihau pwysedd rhyng-ranol arennol. Gall SGLT2i hefyd leihau straen ocsideiddiol yn yr aren, lleihau angiotensinogen, a lleihau gweithgaredd y cymhlygion llidiol protein 3 sy'n cynnwys hemoprotein [11], mae'r canlyniadau hyn yn cefnogi effaith renoprotective SGLT2i yn annibynnol ar hypoglycemia.

Ym mhennod eilaidd astudiaeth LEADER (astudiaeth canlyniad cardiofasgwlaidd liraglutide), canfuwyd y gall liraglutide leihau'r risg o neffropathi newydd neu waethygu mewn cleifion â diabetes math 2 o 22 y cant, gydag AD o 0.78 ac awgrymodd CI o 95 y cant o 0.66~0.93, P=0.007[12], a SUSTAIN-6 (astudiaeth diogelwch cardiofasgwlaidd semaglutide) fod semaglutide lleihau'r risg o DKD newydd neu waethygu mewn cleifion â diabetes math 2 36 y cant [13]. Fodd bynnag, prif bwynt terfyn yr astudiaethau uchod yw digwyddiadau cardiofasgwlaidd, ac mae digwyddiadau arennol yn bwyntiau terfyn eilaidd, ac mae lefel y dystiolaeth yn isel. Felly, yng nghanllawiau ADA 2020, nid yw lefel y dystiolaeth sy'n ymwneud â GLP-1RA wedi newid, ac mae budd GLP-1RA ar DKD hefyd yn cael ei ddisgrifio'n fwy gwyddonol fel "lleihau protein wrinol o bosibl" , lefel y dystiolaeth C. Ar hyn o bryd, mae ymchwil ar effaith therapiwtig bendant GLP-1RA ar DKD ar y gweill, a disgwylir y bydd y treial FLOW o semaglutide yn dod â gwybodaeth newydd [14].

3. Defnyddio ACEI neu ARB

Mae canllawiau 2019 yn argymell, ar gyfer cleifion diabetig â phwysedd gwaed arferol, UACR arferol (<30 mg/g), and normal eGFR, the use of ACE inhibitors or ARBs for the primary prevention of chronic kidney disease is not recommended (evidence level B) [2].

Mae'r argymhellion yng nghanllawiau ADA 2020 yr un fath, ond mae lefel y dystiolaeth yn cael ei huwchraddio i A[1].

ACEI neu ARB yw'r cyffuriau gwrthhypertensive a ffefrir ar gyfer cleifion â diabetes mellitus a gorbwysedd, eGFR<60 ml·min-1·(1.732)-1 and/or UACR≥300 mg/g, and the above applications have been proven to delay the progression of CKD[ 15]. As for whether blood pressure, UACR (<30 mg/g), and eGFR are normal in diabetic patients, whether to use ACEI or ARB for the primary prevention of CKD, the 2020 ADA guidelines propose that it is not recommended, and the level of evidence has been upgraded from B to A. The update is based on the following studies. In a study of type 1 diabetic patients without albuminuria or hypertension, ACE inhibitors or ARBs failed to prevent the development of diabetic glomerular disease assessed by renal biopsy [16]. This conclusion was further confirmed in another similar study in patients with type 2 diabetes [17]. The results of the above two long-term double-blind studies showed that in patients with type 1 and type 2 diabetes with normal blood pressure, normal UACR (<30 mg/g) and normal eGFR, ACEI or ARB had no renoprotective effect.

4. Ychwanegwyd argymhellion i ganolbwyntio ar anaf acíwt i'r arennau

Mae canllawiau 2020 yn ychwanegu argymhelliad newydd: yn absenoldeb disbyddiad cyfaint, peidiwch â rhoi'r gorau i ddefnyddio atalyddion system renin-angiotensin oherwydd cynnydd ysgafn mewn creatinin serwm (<30%) (evidence level B) [1].

Yn gyffredinol, mae anaf acíwt i'r arennau (AKI) yn cael ei ddiagnosio gan gynnydd parhaus tymor byr mewn creatinin serwm o 50 y cant neu fwy, sy'n adlewyrchu gostyngiad cyflym yn eGFR [18]. Mae cleifion diabetig mewn mwy o berygl o AKI na chleifion nad ydynt yn ddiabetig [19]. Gan fod AKI yn gysylltiedig â risg uwch o ddilyniant CKD a chanlyniadau iechyd andwyol eraill, mae adnabod a thrin AKI yn amserol yn bwysig. Mae ffactorau risg ar gyfer AKI yn cynnwys CKD sy'n bodoli eisoes, defnyddio cyffuriau sy'n achosi niwed i'r arennau (fel cyffuriau gwrthlidiol ansteroidal), a defnyddio cyffuriau sy'n newid llif gwaed arennol a hemodynameg mewnurenol. Yn benodol, gall llawer o gyffuriau gwrthhypertensive (ee, diwretigion, atalyddion ACE, ac ARBs) leihau cyfaint gwaed, llif gwaed arennol, a / neu hidlo glomerwlaidd. Mae rhai ysgolheigion yn pryderu y gall SGLT2i hyrwyddo AKI trwy leihau cyfaint y gwaed, yn enwedig o'i gyfuno â diwretigion neu gyffuriau eraill sy'n lleihau hidlo glomerwlaidd.

Fodd bynnag, yn astudiaeth diogelwch cardiofasgwlaidd SGLT2i, ni chanfu cleifion â swyddogaeth arennol arferol neu wael [15] fod cymhwyso SGLT2i yn cynyddu nifer yr achosion o AKI o'i gymharu â'r grŵp plasebo. Dangosodd dadansoddiad o astudiaeth ACCORD-BP nad oedd cleifion ar hap i therapi gwrthhypertensive dwys gyda chynnydd o 30 y cant mewn creatinin serwm yn profi unrhyw gynnydd mewn marwolaethau na dilyniant clefyd arennol [20, 21, 22]. At hynny, ni chynyddwyd yr un o fiofarcwyr amrywiol AKI yn sylweddol mewn cleifion â mwy o creatinin serwm [22]. Felly, wrth ddefnyddio atalyddion system renin-angiotensin, ni ddylid drysu cynnydd bach mewn creatinin serwm (o fewn 30 y cant uwchlaw'r lefel sylfaenol) ag AKI [23]. Felly, yng nghanllawiau ADA 2020, argymhelliad newydd arbennig yw peidio ag atal y defnydd o atalyddion ACE ac ARBs oherwydd cynnydd ysgafn mewn creatinin serwm (<30%) in the absence of volume depletion (evidence level B). This recommendation may also have certain reference significance for whether to continue using SGLT2i when encountering a slight increase in serum creatinine.

6. Maeth

Yng nghanllawiau 202{{{}}), ar gyfer cleifion nad ydynt yn ddibynnol ar ddialysis â diabetes mellitus a CKD, nid yw diet â phrotein isel yn cael ei argymell i ohirio cynnydd DKD. Y cymeriant protein dietegol a argymhellir yw tua 0.8 g/kg pwysau corff y dydd, ac mae lefel y dystiolaeth yn codi o B i A[1]. Mae hyn oherwydd bod astudiaethau wedi cadarnhau nad yw cymeriant protein dietegol o dan 0.8 g / kg y dydd yn effeithio ar reolaeth glycemig, risg cardiofasgwlaidd, na dilyniant clefyd yr arennau [24]. Ar gyfer cleifion dialysis, diffyg maeth yw'r brif broblem [25], felly yng nghanllawiau 2020, ategwyd y rhesymau pam y dylai cleifion dialysis ystyried lefel uwch o gymeriant protein dietegol.

7. Ymchwilio i gynnydd cyffuriau therapiwtig DKD

Ar hyn o bryd, mae llawer o astudiaethau ar y gweill ar drin DKD, megis antagonyddion derbynnydd mineralocorticoid, trawsnewid atalyddion ffactor twf, antagonyddion derbynyddion cynnyrch terfynol glyciad, atalyddion ffosffodiesterase, antagonyddion derbynyddion serotonin 2a, meddygaeth Tsieineaidd draddodiadol a bôn-gelloedd hefyd yn yr ymchwil glinigol llwyfan. Mae'r canlynol yn gyflwyniad byr i'r ymchwil glinigol DKD a gyhoeddwyd yn ddiweddar.

SONAR is a double-blind, randomized, placebo-controlled trial of the endothelin A receptor antagonist atrasentan. The results of the study were published in The Lancet in 2019 [26]. The inclusion criteria of the study were type 2 diabetic patients with persistent massive proteinuria despite the use of renin-angiotensin system inhibitors. Responder status was determined based on changes in proteinuria during open-label treatment. All subjects included in the SONAR study were divided into a response group (reduction of proteinuria >30 y cant o fewn 6 wythnos i gais atrasentan) a grŵp nad oedd yn ymateb, a neilltuwyd y grŵp ymateb ar hap i'r grŵp atrasentan (1 325 o achosion, 0.75 mg/d ) neu grŵp plasebo (1 323 achosion), y dilyniant canolrifol oedd 2.2 mlynedd (ystod rhyngchwartel, 1.4-2.9), a'r prif ddiweddbwynt cyfansawdd oedd dyblu creatinin serwm, cam diwedd clefyd arennol neu farwolaeth arennol. Dangosodd canlyniadau'r astudiaeth fod cyfradd mynychder y ddau bwynt terfyn cynradd yn 79 o achosion (6.{20}} y cant ) yn y grŵp atrasentan a 105 o achosion (7.9 y cant) yn y grŵp plasebo, AD oedd 0.65, roedd 95 y cant CI yn 0.49-0.88, P=0.004 7. Fodd bynnag, o'i gymharu â plasebo, roedd atrasentan yn fwy tueddol o gadw hylif, ond ni chynyddodd y gyfradd mynd i'r ysbyty ar gyfer methiant y galon yn sylweddol yn y grŵp atrasentan, sy'n awgrymu bod gan antagonyddion derbynyddion endothelin rôl i'w chwarae mewn gohirio datblygiad clefyd arennol mewn cleifion â DKD. .

Mae astudiaeth PERL yn astudiaeth a gynhaliwyd ar gleifion T1DM i werthuso a all allopurinol leihau asid serwm wrig (SUA) i arafu dilyniant DKD [27], a ryddhawyd yng nghanlyniadau profion Cyfarfod Blynyddol Neffroleg America 2019. Cofrestrodd y treial aml-ganolfan dwbl-ddall hwn a reolir gan blasebo 530 o gleifion â T1DM, yr oedd eu eGFR yn 40.0-99.9 ml munud-1 (1.732)-1, asid serwm wrig Yn fwy na neu'n hafal i 4.5 mg/dl, ac olrhain I broteinwria enfawr (79.1 y cant ) neu broteinwria normal gyda dirywiad blynyddol eGFR Yn fwy na neu'n hafal i 3 ml·mun-1·(1.732)-1, wedi'i rannu ar hap i mewn i grŵp allopurinol (n=267) neu grŵp plasebo (n=263 ). Y pwynt terfyn sylfaenol oedd newid yn lefel GFR wedi'i addasu i'r llinell sylfaen. Ar ôl 3 blynedd o driniaeth, dangosodd y canlyniadau, er bod allopurinol wedi gostwng asid serwm wrig yn effeithiol, nid oedd unrhyw wahaniaeth ystadegol arwyddocaol yn y dirywiad yn y gyfradd hidlo glomerwlaidd rhwng y ddau grŵp. PERL yw'r treial CKD mwyaf ar driniaeth allopurinol hyd yn hyn. Mewn cleifion T1DM â dirywiad GFR ysgafn i gymedrol ac asid serwm wrig yn uwch na'r lefel ganolrifol, ni ddarganfuwyd unrhyw fudd sylweddol o ostyngiad asid serwm wrig ar ddatblygiad clefyd arennol.

Mae astudiaeth VITAL-DKD yn astudiaeth a gyhoeddwyd yn JAMA yn 2019 [28]. Testunau'r astudiaeth oedd 1 312 cleifion â diabetes math 2 gydag eGFR ar gyfartaledd o 85 ml munud-1 (1.732)-1. a gall asidau brasterog omega-3 ohirio dirywiad eGFR. Ar ôl 5 mlynedd o ymchwil, y casgliad yw nad yw ychwanegiadau rheolaidd o fitamin D neu asidau brasterog omega mewn cleifion â diabetes math 2 yn lleihau nifer yr achosion o glefyd cronig yn yr arennau nac yn gohirio'r dirywiad mewn eGFR.

am ragor o wybodaeth:ali.ma@wecistanche.com