Beth yw Clefydau Arennol Awtoimiwn?
Mar 15, 2022
Cyswllt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-bost:audrey.hu@wecistanche.com
Clefydau arennau hunanimiwn
Mårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎
ABSENOLDEB
Yr ail achos mwyaf cyffredin o gronigarennolmethiant yw glomerulonephritis, sy'n derm cyfunol a ddefnyddir ar gyfer nifer o afiechydon gyda'r enwadur cyffredin histolegolarennolllid sy'n deillio o'r tuft glomerwlaidd. Mae'n ddadleuol a ddylid ystyried pob math o glomerulonephritis fel clefyd hunanimiwn, ond mae mecanweithiau imiwnedd yn bwysig ym mhob un ohonynt. Mae'r adolygiad hwn yn canolbwyntio ar bedwar math o glomerulonephritis sylfaenol sydd wedi'u hamlinellu'n gymharol dda: clefyd Goodpasture neu glefyd gwrth-GBM,IgAneffritis, neffropathi membranous, a glomerulonephritis membranoproliferative. Mae'r awto-wrthgyrff yn cael eu cyfeirio naill ai at foleciwlau o fewn y glomeruli, megis y bilen islawr glomerwlaidd mewn clefyd gwrth-GBM, ac at y podocytes mewn glomerwloneffritis membranous, neu at gydrannau'r system imiwnedd fel C3 convertase mewn glomerulonephritis membranoproliferative ac IgA mewn neffritis IgA. . Mae gwahaniaethau mewn arferion diagnostig a dadleuon dosbarthu yn cuddio astudiaethau epidemiolegol cymharol, ond mae'n ymddangos bod gwahaniaethau enfawr rhwng cyfraddau mynychder rhwng gwledydd, a thros amser, mae ffactorau genetig a heintiau i'w gweld yn bwysig ond mae arwyddion cryf ar gyfer rôl ffactorau amgylcheddol eraill yn dal i fod yn ddiffygiol. .
Geiriau allweddol
Clefyd gwrth-GBM,neffritis IgA, Membranousneffropathi, glomerulonephritis membranoproliferative
Rhagymadrodd
Mae'r system imiwnedd yn ymwneud â llawer o fathau oarennolclefyd, ond nid oes diffiniad a dderbynnir yn gyffredinol o'r term clefyd yr arennau awtoimiwn. Yr achos mwyaf cyffredin o fethiant yr arennau ledled y byd heddiw yw diabetes mellitus, ac o leiaf ar gyfer diabetes math I mae'r tarddiad yn cael ei ystyried yn awtoimiwn. Mae'rarennolnid yw difrod mewn neffropathi diabetig yn cael ei achosi gan awtoimiwnedd, fodd bynnag, ac ymdrinnir â diabetes Math 1 ym Mhennod 24 yn y rhifyn hwn. Yr ail achos mwyaf cyffredin ocronigarennolmethiantyw glomerulonephritis, sydd yn ei dro yn derm cyfunol a ddefnyddir ar gyfer nifer sylweddol o afiechydon gyda'r enwadur cyffredin o histolegolarennolllidyn deillio o'r tuft glomerwlaidd. Mae'n ddadleuol a ddylid ystyried pob math o glomerulonephritis fel clefyd hunanimiwn, ond mae mecanweithiau imiwnedd yn bwysig ym mhob un ohonynt. Mae mecanweithiau imiwnedd hefyd yn cymryd rhan yn pathogenesis sawl math o glefydau tubulointerstitial, ond yma ystyrir bod hunanimiwnedd yn llai pwysig yn y mwyafrif o achosion. O ganlyniad, byddwn yn canolbwyntio'r adolygiad hwn ar glefydau glomerwlaidd
Mae glomerulonephritis fel arfer yn cael ei wahanu i ffurfiau cynradd ac uwchradd. Gellir gweld glomerulonephritis eilaidd mewn clefydau llidiol systemig fel fasgwlitis llestr bach (gweler Pennod 20 yn y rhifyn hwn) a lupus erythematosus systemig (gweler Pennod 14 yn y rhifyn hwn), mewn clefydau heintus (malaria, HIV, hepatitis, ac ati), a mewn malaeneddau. Mae dosbarthiad glomerulonephritis cynradd yn ddadleuol ac yn ddryslyd. Un o brif achosion dryswch yw’r gydberthynas wael rhwng canfyddiadau histolegol a chlinigol, gan achosi gorgyffwrdd sylweddol rhwng clefydau a ddiffinnir gan nodweddion clinigol a chlefydau a ddiffinnir gan nodweddion histolegol. Gyda hyn mewn golwg, rydym wedi dewis canolbwyntio'r adolygiad hwn a phedwar math o glomerwloneffritis sylfaenol sydd wedi'u hamlinellu'n gymharol dda, pob un â diffiniadau histolegol a dderbynnir yn eang: clefyd Goodpasture (GP),IgAneffritis(IGAN), neffropathi membranous (MN), a glomerwloneffritis membranoproliferative (MPGN).
Cistanche atal arennolmethiant
2. Agweddau cyffredinol glomerulonephritis
2.1. Canfyddiadau clinigol a diagnosis
Nodweddion clinigol glomerwloneffritis yw hematuria, proteinwria, castiau wrinol, a chyfradd hidlo glomerwlaidd is (GFR). Mae presenoldeb a difrifoldeb pob un o'r arwyddion hyn yn amrywio'n sylweddol rhwng categorïau'r clefyd yn ogystal â rhwng cleifion unigol. Fodd bynnag, mae'n gyffredin lwmpio gwahanol gyfuniadau o'r nodweddion hyn mewn syndromau clinigol, cyflwynir rhestr o chwe therm a ddefnyddir yn gyffredin ar gyfer syndromau glomerulonephritis yn Nhabl 1. Mae cydberthynas rhwng canfyddiadau histolegol ac arwyddion clinigol, ond nid yw'r gydberthynas yn ddigon da i ganiatáu diagnosis heb aarennolbiopsi. Canlyniad uniongyrchol i rôl ganologarennolbiopsïau yw bod arwyddion a gwrtharwyddion ar gyfer y driniaeth hon yn cael effaith aruthrol ar nifer yr unigolion sy'n cael diagnosis o glomerulonephritis. Mae hyn yn cymylu'r darlun i unrhyw un sydd â diddordeb mewn dylanwad genetig neu amgylcheddol ar glefydau glomerwlaidd.
2.2. Biopsi arennol
Arennolmae cofrestrfeydd biopsi yn brif ffynonellau gwybodaeth wrth geisio dadansoddi gwahaniaethau yn epidemioleg clefyd glomerwlaidd, ond mae sawl cafeat i'w hystyried. Mae biopsi nodwydd yn driniaeth ymledol, sy'n cyd-fynd â risg fach ond posibl o waedu mawr. Aarennoldim ond os yw'r wybodaeth a gafwyd yn gallu newid y gofal meddygol ar gyfer y claf unigol y gellir cyfiawnhau biopsi. Pan gyflwynir therapïau newydd, mae hyn yn effeithio ar yr arferion diagnostig. Anaml y caiff biopsïau arennol eu perfformio mewn cleifion allanol, ac mae gwasanaeth patholeg arennol fel arfer wedi'i gyfyngu i ganolfannau atgyfeirio trydyddol a chlinigau prifysgol. Mae ffactorau economaidd-gymdeithasol yn dylanwadu ar y tebygolrwydd o gael mynediad at fiopsïau pan fo angen, sy'n cyfyngu ar y posibilrwydd o astudio effaith ffactorau o'r fath ar fynychder glomerulonephritis.
Mae oedran claf yn cael effaith fawr ar y penderfyniad i berfformio biopsi [1]. Mae canran y cleifion sy'n oedrannus ar adeg y biopsi yn amrywio'n sylweddol rhwng canolfannau a thros amser. Mewn astudiaeth yn seiliedig ar gofrestrfa Tsieineaidd, cynyddodd canran y cleifion N60 o flynyddoedd â'r clefyd glomerwlaidd sylfaenol o 0 y cant ym 1993 i 9 y cant yn 2007 [2,3]. Yn Serbia yn ystod y cyfnod 1987-2006, dim ond 8.5 y cant o'r 1626 o gleifion oedd dros 60 ar adeg y biopsi [4], tra yn Sbaen roedd 26 y cant o'r cleifion sy'n oedolion yn uwch na 65 [5].
Mae annormaleddau wrinol parhaus (AU) yn gyffredin, ac mae arolygon yn dangos bod hematuria gradd isel a/neu broteinwria i'w cael mewn 2-5 y cant o'r boblogaeth. Dim ond cyfran fach o'r unigolion hyn fydd yn symud ymlaen iddo yn y pen drawdiwedd cyfnodarennolclefyd, ac ni nodir biopsi yn gyffredinol [6,7]. Fodd bynnag, mae amrywiadau sylweddol yn bodoli rhwng gwledydd, yn rhanbarth Limburg yn yr Iseldiroedd gwnaed 46 y cant o'r biopsïau gydag AU fel y dangosiad [6], tra yn Serbia [4] a Tsieina [3] y ffigurau cyfatebol oedd 29 y cant ac 16 y cant. Ar gyfer arwyddion eraill fel syndrom nephrotic mewn oedolion ifanc, gellir tybio amrywiadau llai mewn arferion clinigol rhwng ysbytai a rhanbarthau. O ganlyniad, wrth geisio cymharu mynychder rhwng gwledydd mae'n fwy dibynadwy cymharu cyfran y cleifion â diagnosis penodol â'r syndrom nephrotic na chymharu cyfran y cleifion mewn cofrestrfa gyfan sy'n cael y diagnosis hwn.
Ymhellach, mae'rarennolmae biopsïau fel arfer yn cael eu harchwilio nid yn unig gan ficrosgopeg ysgafn ond hefyd gan imiwnfflworoleuedd (IF) a microsgopeg electron (EM). Er bod IF yn gwbl ofynnol ar gyfer rhai diagnosisau, nid yw pob biopsïau yn destun yr archwiliad hwn mewn rhai cyfresi [4], tra mewn cyfresi eraill ystyrir bod sbesimenau o'r fath yn annigonol ac ni chânt eu cyfrif. Mewn modd tebyg, ni ellir gwneud rhai diagnosisau, megis clefyd y bilen islawr tenau, heb EM.
Arennolni ystyrir bod biopsi wedi'i nodi pan ellir gwneud diagnosis gyda sicrwydd rhesymol heb histoleg. Mae hyn yn wir am necrosis tiwbaidd acíwt mewn methiant arennol acíwt, clefyd newid lleiaf posibl mewn plant ifanc â syndrom nephrotic, a diabetig.neffropathimewn cleifion â diabetes mellitus a phroteinwrig cronigarennolmethiant. Mewn achosion o'r fath, dim ond os oes arwyddion anghyson y mae'r rhan fwyaf o neffrolegwyr yn archebu biopsi nodwydd. Fodd bynnag, mae gwahaniaethau enfawr yn bodoli o ran pa bwyslais i'w roi ar wahanol arwyddion o anghysondeb.
3. Clefyd gwrth-GBM
3.1. Canfyddiadau clinigol mawr
Mae clefyd Goodpasture, a elwir hefyd yn glefyd gwrth-GBM, yn glefyd hunanimiwn prin. Mae'r cleifion yn datblygu awto-wrthgyrff yn erbyn parth ancolagenaidd 1 y gadwyn 3 o golagen math IV (3(IV) NC1) sy'n arwain at glomerulonephritis a hemorrhage yr ysgyfaint [8]. Mae cleifion yn profi dilyniant cyflym iarennolmethiant a marwolaeth os na chaiff y clefyd ei adnabod a'i drin yn gynnar.
Y cyflwyniad nodweddiadol yw syndrom reno-pwlmonaidd hy y cyfuniad oarennolac annigonolrwydd ysgyfeiniol. Fodd bynnag, disgrifiwyd llawer o fathau eraill o gyflwyniadau. Mewn rhai cyfresi, mae mwy na 50 y cant , o'r cleifion yn bresennol gyda dim ondarennolymglymiad [9]. Mae gan bron bob un ficrohematuria, mae gan lawer ohonynt macrohematuria ac maent yn datblygu'n gyflymarennolmae annigonolrwydd yn gyffredin. Weithiau mae'r dilyniant yn ffrwydrol gan arwain at anwria o fewn dyddiau, tra bod lleiafrif o achosion yn profi cwrs hir lle mae'rarennolswyddogaeth yn cael ei gadw am sawl mis. Y symptomau a gyflwynir ar gyfer cleifion â chysylltiad â'r ysgyfaint yw hemoptysis, dyspnoea ymdrechgar, peswch, a blinder. Mae'r hemorrhage yn digwydd yn bennaf yn y gofodau alfeolaidd a gall arwain at anemia diffyg haearn amlwg neu ddyspnoea ymdrechgar hyd yn oed yn absenoldeb hemoptysis. Mewn achosion prin, mae gan gleifion amlygiadau o glefyd sy'n gyfyngedig i'r ysgyfaint
3.2. Histoleg a phathogenesis
Mae microsgopeg ysgafn fel arfer yn datgelu ffurfiant cilgant eang cyffredinol. Mae canran y glomeruli sy'n arddangos cilgantau yn aml yn fwy na 80 y cant , ac mae'r ganran fel arfer yn cyfateb iarennolswyddogaeth yn ogystal â chanlyniad ar ôl triniaeth. Canfyddiad nodweddiadol microsgopeg immunofluorescence anuniongyrchol yw staenio llinellol o IgG ar hyd y GBM, ynghyd â dyddodiad C3 yn aml. Weithiau gwelir patrymau staenio eraill, yn enwedig mewn achosion ysgafn gyda rhai cadwarennolswyddogaeth yn ogystal ag mewn glomeruli difrodi difrifol.
Disgrifiwyd nifer o fodelau anifeiliaid sy'n dangos rôl pathogenig y gwrthgyrff gwrth-GBM. Mewn arbrawf clasurol, datblygodd primatiaid glomeruloneffritis ar ôl chwistrellu awto-wrthgyrff wedi'u hesgusodi o arennau claf nephrectomized sy'n dioddef o glefyd gwrth-GBM [10]. Adroddwyd hefyd am y berthynas amser rhwng ailwaelu ac ail-ddigwyddiad o wrthgyrff. Dangoswyd bod gan y titer o gylchredeg gwrthgyrff gwrth-GBM, fel y'i mesurwyd gan ELISA, bwysigrwydd prognostig [11]. Mae cleifion yn cael ymateb imiwn polyclonaidd ac yn datblygu awto-wrthgyrff i wahanol rannau o'r antigen [12]. Mae dau epitop mawr wedi'u nodi [13], ond dim ond gwrthgyrff yn erbyn un sy'n adlewyrchu gwenwyndra'r gwrthgyrff [12]. Mae'r epitope hwn wedi'i leoli ger y gyffordd helical triphlyg. Mae'r epitope yn cryptotop ac mae hygyrchedd ar gyfer y gwrthgyrff gwrthGBM fel arfer yn gyfyngedig. Yn ddiweddar, dangoswyd bod yr eiddo cryptig oherwydd croesgysylltu hexamer NC1 o golagen math IV [14]. Mae tystiolaeth o gydran cell T mewn clefyd gwrth-GBM. Mae'r dosbarthiad is-ddosbarth IgG autoantibody yn gydnaws ag adwaith cyfryngol Tcell tuag at antigen protein. Mae ymdreiddiad cell rhyng-raniadol mononiwclear i'w weld yn ddieithriad yn y clefyd gwrth-GBM dynol, sy'n cynnwys celloedd CD4 a mwy yn bennaf. Mae modelau anifeiliaid yn nodi rôl celloedd T awtoweithredol a gall imiwneiddio â pheptid byr, hy yr epitop cell T, gymell glomeruloneffritis florid heb lefelau mesuradwy o wrthgyrff gwrth-GBM [15].
3.3. Geoepidemioleg
Mae cyfresi cleifion cyhoeddedig wedi dod o Seland Newydd, Awstralia, y DU, yr Unol Daleithiau, Tsieina, a Sgandinafia ac mae amlderau amcangyfrifedig yn amrywio o 0.5 i 1 achos fesul miliwn o drigolion y flwyddyn. Nid oes unrhyw wahaniaethau mawr rhwng poblogaethau Asiaidd a Cawcasws, fel y gwelir mewn llawer o afiechydon eraill. Ceir dau uchafbwynt o ran achosion sy’n dibynnu ar oedran, yn y trydydd degawd ac yn y seithfed degawd. Mae'r afiechyd yn anghyffredin cyn y glasoed ac mae'r gymhareb gwryw i fenyw bron yn gyfartal [9,16,17].
Mae astudiaethau genetig wedi datgelu bod cysylltiad cryf rhwng clefyd gwrthGBM a HLA-DRB1*1501 a DRB1*1502. Mae'r rhan fwyaf o adroddiadau yn deillio o boblogaethau Cawcasws lle mae'r antigen DRB i'w gael mewn 70-80 y cant o gleifion, o gymharu ag 20-30 y cant o'r rheolyddion. Ceir cysylltiad negyddol â HLA-DR7 a DR1, gan weithredu'n amddiffynnol [16].
3.4. Asiantau amgylcheddol
Gwnaed sawl ymgais i ddod o hyd i gysylltiad â heintiau firaol ond dim ond adroddiadau achos anecdotaidd sydd wedi'u cyhoeddi. Mae rhai adroddiadau yn disgrifio datblygiad clefyd gwrth-GBM ar ôl triniaeth lithotripsi ar gyferarennolcerrig, ond ni chadarnhawyd y cysylltiad hwn mewn astudiaeth fwy [18]. Mae amlygiad i gyfryngau cemegol, megis toddyddion organig a mwg sigaréts hefyd wedi'u cynnig i fod yn gysylltiedig [19]. Fodd bynnag, nid oes tystiolaeth y gall unrhyw un o'r ffactorau hyn achosi afiechyd yn unig, er ei bod yn debygol y gall pob un ohonynt droi clefyd subaciwt parhaus yn un acíwt. Mae'r adnabyddiaeth epitop cyfyngedig yn gydnaws â rôl bosibl ar gyfer dynwared moleciwlaidd neu hunan-imiwneiddio gyda darnau o'r antigen. Mae adroddiadau y gallai ffactorau amgylcheddol fel mwg sigaréts neu fygdarthau anadlol eraill ragdueddu ar gyfer amlygiadau ysgyfaint o'r clefyd [19].
4. IgA- neffritis
4.1. Canfyddiadau clinigol mawr
IgAneffritisDisgrifiwyd yn wreiddiol fel macrosgopig rheolaiddhematuria a mesangio glomerulonephritis ymledol gydag IgAdyddodion yn yr ardal mesangial. Roedd yn cael ei ystyried yn glefyd anfalaensy'n digwydd yn ffafriol mewn dynion ifanc. Yn ddiweddarach daeth yn amlwg bod acyfran y cleifion yn symud ymlaen i'r cam olafarennolclefyd, abod gan rai cleifion afiechyd cynyddol heb gyfnodau ohematuria macrosgopig [20]. Mae cyflwyniadau eraill hefyd wedi boda ddisgrifir fel syndrom nephrotic (12 y cant ) ac acíwtarennolmethiant
( 9 y cant ) [21].
4.2. Histoleg a phathogenesis
Y nodwedd ddiffiniol yw dyddodion IgA yn y mesangium. Yn aml mae C3 yn cyd-fynd â'r IgA ac i raddau llai gan IgG a C4. Mae graddau gorgelledd yn wahanol, ond fel arfer mae'n gynnydd yn nifer y celloedd yn yr ardal mesangial yn ogystal â chynnydd yn y matrics mesangial. Mae'r rhan fwyaf o'r IgA a adneuwyd o is-ddosbarth IgA1 ac mae gan lawer o gleifion symiau cylchredeg uchel o'r is-ddosbarth hwn hefyd. Mae'n debyg bod yna lawer o resymau pam y gall IgA1 rwymo a chael ei ddyddodi yn y glomeruli, gan fod hyn yn digwydd fel ffenomen eilaidd mewn llawer o gyflyrau amrywiol, gan gynnwys sirosis yr afu, HIV, a dermatitis herpetiformis [22]. Yn IGAN cynradd(Ineffritis gA)mae ymchwiliadau cemegol wedi datgelu bod moleciwlau IgA1 gan gleifion yn wahanol yn eu patrwm glycosyliad o'i gymharu ag IgA1 o bynciau iach [20]. Nid oes gan glycanau byr sy'n gysylltiedig ag O yn y rhanbarth colfach weddillion terfynol, a allai leihau clirio hepatig a sbarduno ffurfio autoantibodies IgG gwrth-IgA a ffurfio cymhleth imiwnedd [23]. Mae'n bosibl bod angen ffurfio gwrthgyrff gwrth-IgA IgG i gymell llid digonol i'r broses afiechyd arwain at barhaol.arennolmethiant.
4.3. Geoepidemioleg
IgAneffropathiyw'r math mwyaf cyffredin o GN cynradd ledled y byd ond mae'n ymddangos ei fod yn fwy amlwg yn Asia o'i gymharu ag Ewrop a Gogledd America [22]. Yn yr astudiaeth gofrestrfa o Tsieina a ddyfynnir yn Nhabl 2, IGAN(Ineffritis gA)yn cynnwys mwy na hanner yr achosion o GN a brofwyd gan fiopsi [3]. IGAN(Ineffritis gA)yn llawer llai cyffredin yn Ewrop ond mae ffigurau tua 30 y cant o fiopsi gan gleifion â GN sylfaenol yn gyffredin mewn adroddiadau diweddar [6,24]. Yn yr Unol Daleithiau cyflwynir ffigurau sylweddol is fel arfer, ond canfu astudiaeth ddiweddar ffigur o 14.2 y cant ymhlith oedolion ifanc [25]. Mae ethnigrwydd yn cael effaith fawr ar nifer yr achosion o IGAN(Ineffritis gA)yn yr Unol Daleithiau, mae'r afiechyd yn brin ymhlith Affro-Americanwyr, ond mae'n ymddangos yn fwy cyffredin ymhlith Asiaid a Cawcasiaid [25]. Mae hyn yn awgrymu bod ffactorau genetig yn bwysig, ond mae rôl fawr ar gyfer alotipiau MHC ac IgA2 wedi'i ddiystyru [26]. Sawl clwstwr teulu o IGAN(Ineffritis gA)wedi cael eu hadrodd ond mae dadansoddiad cysylltedd genetig wedi pwyntio at wahanol loci genynnau mewn gwahanol deuluoedd [23]. IGAN(Ineffritis gA)yn fwy cyffredin mewn dynion nag mewn merched, mae cymarebau yn amrywio rhwng 1.8:1 [25] a 1.14:1 [3] mewn gwahanol adroddiadau.
4.4. Asiantau amgylcheddol
Mae cydberthynas gref rhwng gwaethygu'r GN a heintiau, yn enwedig heintiau anadlol uwch. Mae'r gydberthynas hon yn awgrymu y gallai pathogenau'r llwybr anadlol fod â rôl etiolegol yn y clefyd hwn, ond mae hyn ymhell o fod wedi'i brofi. Er gwaethaf sawl ymgais, nid oes unrhyw ficro-organeb unigol wedi'i nodi fel y prif droseddwr. Er mwyn lleihau baich pathogenau anadlol, mae tonsilectomi wedi'i roi ar brawf a'i argymell [27].
Mae amheuaeth o adwaith andwyol i antigenau bwyd. I gefnogi'r syniad hwn, dangoswyd bod cydberthynas rhwng clefyd coeliag ac IGAN(Ineffritis gA)yn bodoli [28]. Mae adroddiadau am welliant ar ôl newidiadau dietegol, megis eithrio glwten. Gellir esbonio amlder uwch mewn dynion gan ffactorau genetig neu hormonaidd ond mae hefyd yn gydnaws â'r rhagdybiaeth bod datguddiadau galwedigaethol diwydiannol yn chwarae rhan. Ceir adroddiadau hefyd am gysylltiad rhwng datguddiadau toddyddion organig ac o leiaf cyfradd dilyniant IGAN(Ineffritis gA) [29]
5. Neffropathi membranous
5.1. Canfyddiadau clinigol mawr
Mae gan y mwyafrif helaeth o gleifion sy'n cael diagnosis MN syndrom nephrotic (NS). Mae hyn yn amlwg yn Nhabl 1, ac yn y gofrestrfa Eidalaidd, cafodd 86 y cant o'r cleifion â MN fiopsi wedi'i berfformio oherwydd NS [24]. Weithiau gall MN ddigwydd yn eilradd i brosesau clefydau eraill megis heintiau a chanser, a gall ddatblygu fel cymhlethdod i rai cyffuriau [30]. Mae MN Idiopathig yn cyfrif am tua 2/3 o'r holl MN, o leiaf yn y byd diwydiannol. Mae gan y rhan fwyaf o gleifion normalarennolgweithredu ar adeg y diagnosis ond yn y rhai â neffrosis parhaus mae nifer sylweddol yn symud ymlaen i gam olaf clefyd arennol.
5.2. Histoleg a phathogenesis
Y nodwedd patholegol allweddol yw dyddodiad cyfadeiladau imiwnedd ar ochr wrinol y bilen islawr glomerwlaidd. Gellir gweld y dyddodion hyn yn uniongyrchol gan ficrosgopeg ysgafn fel pigau bach wrth ddefnyddio staeniau arian, ond maent yn cael eu delweddu'n well gan ddefnyddio EM neu IF. Mae'r
Canfyddiad IF nodweddiadol mewn MN idiopathig yw staen gronynnog bras o IgG sy'n ei wahaniaethu oddi wrth yr amrywiad pilenog o neffritis Lupus, lle mae pob dosbarth o imiwnoglobwlin yn bresennol fel arfer. Datblygwyd model anifail o MN, o'r enw Heyman neffritis, fwy na 50 mlynedd yn ôl [31]. Mae'r model hwn yn cael ei yrru gan awto-wrthgyrff a godwyd yn erbyn celloedd epithelial tiwbaidd. Am gyfnod hir bu chwiliadau am awtoggyrff pathogenig mewn MN dynol yn ddi-ffrwyth, ond yn ddiweddar cyhoeddwyd tystiolaeth gymhellol yn tynnu sylw at bresenoldeb awto-wrthgyrff a gyfeiriwyd yn erbyn antigen podocyte o'r enw derbynnydd ffosffolipase A2 [32].
5.3. Geoepidemioleg
Mae nifer yr achosion o MN eilradd i haint yn amrywio yn unol ag epidemioleg yr heintiau. Mewn gwledydd lle mae Hepatitis B a malaria yn endemig, MN eilaidd yw prif achos NS ymhlith plant ac oedolion ifanc [30]. Ar gyfer MN idiopathig nid oes unrhyw wahaniaethau clir yn yr achosion rhwng gwledydd, fel y dangosir yn Nhabl 2, mae MN yn cynnwys rhwng 12 a 23 y cant o'r cleifion â GN cynradd. Gellir esbonio'r rhan fwyaf o'r amrywiadau gan gymysgedd achosion gwahanol rhwng AU a NS. Mae cyfraddau mynychder blynyddol yn yr ystod o 1 fesul 100,000 o drigolion y flwyddyn. Mae'r rhan fwyaf o adroddiadau'n dangos goruchafiaeth gwrywaidd, gyda chymhareb sy'n amrywio rhwng 1.3:1 [3] a 2.2:1 [33].
5.4. Asiantau amgylcheddol
Mae'n amlwg y gall cemegau alldarddol achosi MN. Mae'n hysbys bod y ddau gyffur gwrthrheumatig halwynau aur a phenisilamin yn gysylltiedig â MN fel sgil-effaith. Ni wyddys i ba raddau y mae MN idiopathig yn cael ei achosi gan ddatguddiadau galwedigaethol.
6. Glomerulonephritis membranoproliferative
6.1. Canfyddiadau clinigol mawr
Nid yw MPGN yn label diagnostig ar gyfer un clefyd, ond yn hytrach mae'n ddisgrifiad o batrwm o adweithiau glomerwlaidd i amrywiaeth o achosion, hy heintiau, actifadu ategu mewn clefydau systemig, treigladau cydrannau'r system ategu, a ffurfio awto-wrthgyrff. Yn fwyaf aml mae'n effeithio ar oedolion ifanc a phlant gyda 50 y cant yn gynradd a'r hanner arall yn eilradd oherwydd heintiau, cryoglobulinemia, neu glefyd hunanimiwn systemig [34]. Mae MPGN yn nodweddiadol yn amlygu gyda phroteinwria, hematuria, syndrom nephritig acíwt neu nephrotic. Mae gan gleifion MPGN prognosis gwael ac mae llawer yn symud ymlaen i'r cam olafarennolmethiant eisoes yn ystod plentyndod. Symptomau clinigol mwyaf cyffredin MPGN yw syndrom nephrotic (35 y cant), syndrom nephrotic (17 y cant), neu hematuria gros [35]. Rhagfynegyddion negyddol ar gyfer y canlyniad yw canran y cilgantau, â nam arnyntarennolswyddogaeth, pwysedd gwaed uchel, a phroteinwria ystod nephrotic.
Mae'r diagnosis yn seiliedig ar fiopsïau arennau (gweler isod) ond nodweddion serolegol yw lefelau isel o ffactorau ategol C1q, C3, a C4 ac weithiau presenoldeb y ffactor nephritig (C3Nef).
6.2. Histoleg a phathogenesis
Disgrifiwyd tri math gwahanol o MPGN cynradd ar sail canfyddiadau histolegol, MPGN I, II, a III. Mae'r nodweddion microsgopeg ysgafn a chyflwyniad clinigol yn debyg ymhlith y tri math o MPGN. Mae newidiadau morffolegol a welir mewn microsgopeg golau fel arfer yn glomerwli hypergellog gyda'r toreth o gelloedd endothelaidd a mesangial yn arwain at agwedd lobwlar ar y tuft capilari. Yn ystod y blynyddoedd diwethaf canfuwyd bod aflonyddwch y system ategu a'i ffactorau rheoleiddiol yn bwysig yn y pathogenesis [36]. Mae mathau I (MPGN I) a III (MPGN III) yn amrywiadau o glefydau sy'n cael eu cyfryngu gan imiwnocomplex a nodweddir gan lefelau serwm C3 sy'n gyson isel ac mewn tua 30 y cant o'r achosion gan bresenoldeb C3NeF. Mae aflonyddwch arall i'r system gyflenwi yn cynnwys camweithrediad neu ddiffygion ffactor H, moleciwlau C3 camweithredol, a lefelau ffactor B is.
Nid oes gan Math II (MPGN II), a elwir hefyd yn glefyd adneuon trwchus (DDD), unrhyw gysylltiad hysbys â chymhlethdodau imiwnedd ond fe'i hachosir gan ddadreoleiddio'r llwybr cyflenwad amgen naill ai trwy bresenoldeb C3NeF neu gan ddiffygion proteinau rheoleiddiol, e.e. Ffactor H. Yn MPGN II mae hypocomplementemia yn aml yn cael ei arsylwi gyda lefelau C3 isel yn y cyfnod hylif, ond lefelau arferol C1q a C4. Mae dadansoddiad EM yn dangos presenoldeb dyddodion electron-drwchus ar hyd y bilen islawr glomerwlaidd, sef y dilysnod diagnostig ar gyfer MPGN II. Mae IF yn dangos dyddodiad o broteinau ategu, gan gynnwys C3, properdin, a chydrannau cyflenwad terfynol, ac yn gyffredinol absenoldeb IgG [37]. Mae MPGN II yn nodweddiadol yn symud ymlaen i'r cam olafarennolmethiant ac mae'r gyfradd ailadrodd mewn trawsblaniadau aren hefyd yn agos at 100 y cant [38]. Mae C3NeF yn awto-wrthgorff a geir mewn 80 y cant o achosion ac mae'n ffactor pwysig ar gyfer pathogenesis awtoimiwn. Mae C3NeF wedi'i gyfeirio yn erbyn y C3 convertase C3bbB, un o ganolbwyntiau actifadu cyflenwad. Mae'r ensym trosi C hwn yn hollti ac yn actifadu C3 ac mae ganddo hanner oes byr. Mae C3NeF yn ymestyn hanner oes y convertase ac yn gwneud yr ensym yn llai agored i anactifadu Ffactor H- a Ffactor I-mediated [39]. Mae mwy o weithgaredd trosi C3 yn arwain at gynhyrchu C3b a C3a gwell a defnydd C3, gan arwain at lefelau plasma C3 a ffactor B isel. Mae C3NeF yn cynrychioli grŵp heterogenaidd o wrthgyrff IgG ac IgM ac mewn rhai achosion, gall y swyddogaeth hefyd fod yn ddibynnol ar briodweddau.
Mae MPGN III yn dangos patrwm tebyg i MPGNII ar imiwnofflworoleuedd ac imiwn-histoleg ac eithrio bod dyddodion cymhleth imiwnedd subepithelial hefyd yn digwydd. Ar ficrosgopeg electron, fodd bynnag, fel arfer gwelir ystumiad mwy amlwg o'r GBM gan symiau enfawr o ddyddodion electron-drwchus ar ddwy ochr y GBM ac mae'r agwedd hon yn amlwg yn wahanol i'r canfyddiadau yn y mathau eraill o MPGN [40]. Mae Math III o MPGN yn brin (tua 15 y cant o'r holl MPGN) ac mae'n gysylltiedig â C3 a properdin ac yn ddieithriad hefyd i gymhleth imiwnedd a dyddodion C1q yn bennaf oherwydd achosion eilaidd (hy hepatitis B ac C).
6.3. Geoepidemioleg
Dengys data o gofrestrau biopsi arennau mai MPGN yw'r math mwyaf cyffredin o GN yn Nwyrain Ewrop, Affrica, a rhannau o Asia gyda chyffredinolrwydd o hyd at 30 y cant [35]. Yng Ngorllewin Ewrop, mae nifer yr achosion o MPGN tua 6 y cant o gleifion â GN a brofwyd gan fiopsi [6,24] gyda gostyngiad amlwg yn nifer yr achosion dros y degawd diwethaf yn ôl pob tebyg oherwydd rheolaeth therapiwtig well o glefydau sylfaenol. Mewn adroddiad o Tsieina roedd MPGN yn cynnwys dim ond tua 1 y cant o GN cynradd [3] ac mewn astudiaeth ôl-weithredol ddiweddar yn yr UD mewn 1228 o fiopsïau arennau gan gleifion â GN cynradd canran o 1.2 y cant mewn oedolion a 0.2 y cant yn Canfuwyd oedolion ifanc (20-39 oed) ar gyfer MPGN [25]. Nododd astudiaeth arall yn yr UD gyfradd mynychder wedi'i addasu yn ôl oedran a rhyw ar gyfer MPGN o 0.1-0.6 fesul 100.000 o drigolion rhwng 1974 a 2003 [21].
6.4. Asiantau amgylcheddol
Gellir rhannu MPGN yn amodau gyda neu heb cryoglobulinemia cymysg. Mae MPGN â cryoglobulinemia yn debygol o ddatblygu ar y cyd â heintiau Hepatitis C (70-90 y cant o gleifion) neu heintiau eraill, hy endocarditis bacteriol neu hepatitis B. Mae hefyd yn gysylltiedig â chlefydau fasgwlaidd systemig, hy SLE neu mewn sefyllfaoedd o falaenedd. Mae MPGN heb cryoglobulinemia yn gysylltiedig â heintiau bacteriol eraill, hy endocarditis neu grawniad, siyntio fentrigwlo heintiedig, neu heintiau firaol, hy HBV, HCV, HGV, HIV, a Hantavirus. Gellir ei ddarganfod hefyd ynghyd â chlefydau eraill megis SLE, hypocomplementemia vasculitis, a malaeneddau. Rhesymau cyffredin eraill yw diffygion cyflenwad etifeddol a chaffaeledig.
7. Crynodeb
Gellir dod o hyd i wrthgyrff o'r dosbarth IgG mewn sawl ffurf ar glomerulonephritis cynradd ac mae'n ymddangos eu bod o'r pwys mwyaf ar gyfer pathogenesis, sy'n rhoi'r hawl i ystyried bod y clefydau hyn o darddiad awtoimiwn. Mae'r awto-wrthgyrff yn cael eu cyfeirio naill ai at foleciwlau o fewn y tuft glomerwlaidd, fel y GBM mewn GP ac at y podocytes yn MN, neu at gydrannau'r system imiwnedd fel C3 convertase yn MPGN ac IgA yn IgAN(Ineffritis gA). Mae gwahaniaethau mewn arferion diagnostig a dadleuon dosbarthu yn cuddio astudiaethau epidemiolegol cymharol, ond mae'n ymddangos bod gwahaniaethau enfawr rhwng cyfraddau mynychder rhwng gwledydd, a thros amser, mae ffactorau genetig a heintiau i'w gweld yn bwysig ond mae arwyddion cryf ar gyfer rôl ffactorau amgylcheddol eraill yn dal i fod yn ddiffygiol. .
Negeseuon mynd adref
• Mae awtantigyrff yn bwysig yn pathogenesis glomerulonephritis.
• Mewn MN a chlefyd gwrth-GBM mae'r awto-wrthgyrff yn cael eu cyfeirio yn erbyn cydrannau yn yr aren.
• Yn MPGN ac IGAN(Ineffritis gA)ceir gwrthgyrff yn erbyn cydrannau yn y system imiwnedd, hy moleciwlau cyflenwad ac Ig.
• Mae arwyddion gwahanol ar gyfer cymryd biopsi mewn gwahanol wledydd yn ei gwneud hi'n anodd cymharu canlyniadau o wahanol wledydd.
• Mae ffigurau epidemiolegol a gyfrifwyd o astudiaethau biopsi yn debyg iawn wrth gymharu Ewrop a Tsieina, ond yn wahanol iawn i astudiaethau a gynhaliwyd yn yr UD.
Oddi wrth:'Clefydau arennau hunanimiwn' ganMårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎
---Adolygiadau Awtomiwnedd 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007
Cyfeiriadau
[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiolegau a chanlyniad aciwtarennolannigonolrwydd mewn oedolion hŷn: aarennolastudiaeth biopsi o 259 o achosion. Am J Kidney Dis 2000; 35(3):433-47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR, et al. Penderfyniad antigen sy'n gysylltiedig â ffactor VIII mewn clefyd glomerwlaidd. Chin Med J (Engl) 1983;96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. Y sbectrwm newidiol o glefydau glomerwlaidd cynradd o fewn 15 mlynedd: arolwg o 3331 o gleifion mewn un ganolfan Tsieineaidd. Trawsblaniad Nephrol Dial 2009; 24(3):870–6.
[4] Naumovic R, Pavlovic S, Stojkovic D, Basta-Jovanovic G, Nesic V.Arennolcofrestrfa biopsi o un ganolfan yn Serbia: 20 mlynedd o brofiad. Trawsblannu Nephrol Dial 2009;24 (3):877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Cydberthynas glinigol oarennolpatholeg yn Sbaen. Int Arennau 2004; 66(3):898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Arwyddion a symptomau neffropathi pilen islawr tenau: astudiaeth ranbarthol arfaethedig ar glefyd glomerwlaidd sylfaenol - The LimburgArennolCofrestrfa. Int Arennau 2004;66 (3):909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Arwyddion cyfredol ar gyferarennolbiopsi: arolwg yn seiliedig ar holiadur. Am J Kidney Dis 2000; 35(3):448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R, Langeveld J, Doethineb B, Noelken M. Priodweddau moleciwlaidd parth crwn colagen IV: priodweddau cryptig yr antigen Goodpasture. Yn: Shibata S, golygydd. Pilenni islawr. Elsevier; 1985. t. 219–26. 0 gol.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. Yr arwyddocâd prognostig yng nghlefyd Goodpasture sef penodoldeb, titer, ac affinedd gwrthgyrff gwrth-glomerwlaidd-islawr bilen. Practis Nephron Clin 2003; 94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. Rôl gwrthgorff pilen islawr gwrth-glomerwlaidd yn pathogenesis glomerulonephritis dynol. J Exp Med 1967; 126: 989–1004.
[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH, et al. Mae lefelau awto-wrthgyrff sy'n benodol i epitope yn cyfateb iarennoldifrod mewn clefyd gwrth-GBM. Trawsblannu Nephrol Dial 2009; 24(6):1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. Nodi rhanbarth imiwnodominyddol glinigol berthnasol o golagen IV mewn clefyd Goodpasture. Int Arennau 1999; 55(3):936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Syndrom Alport, syndrom Goodpasture, a cholagen math IV. N Eng J Med 2003; 348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG, et al. Mae autogwrthgyrff Goodpasture yn datguddio epitopau cryptig trwy ddatgysylltu'n ddetholus gyfadeiladau autoantigen sydd heb atgyfnerthiad strwythurol: mecanweithiau newydd ar gyfer y fraint imiwn a pathogenesis hunanimiwn. J Biol Chem 2005; 280(29): 27147–54.
[15] Bolton WK, Chen L, Hellmark T, Wieslander J, Fox JW. Lledaeniad epitop a glomerwloneffritis awtoimiwn mewn llygod mawr a achosir gan epitope cell T o antigen Goodpasture. J Am Soc Nephrol 2005; 16(9):2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, CD Pusey. Clefyd Goodpasture. Lancet 2001; 358(9285):917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Nodweddion a phrognosis cleifion Tsieineaidd â chlefyd pilen islawr gwrth-glomerwlaidd. Practis Nephron Clin 2005; 99(2):c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG, et al. Nifer yr achosion o awto-wrthgyrff sy'n gysylltiedig â glomerwloneffritis, nad yw'n cael ei effeithio ar ôl lithotripsi tonnau sioc allgorfforol ar gyferarennolcalculi, mewn dilyniant tair blynedd. Scand J Urol Nephrol 1997; 31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Ysmygu sigaréts a hemorrhage yr ysgyfaint mewn glomerulonephritis a achosir gan autoantibodies i'r bilen islawr glomerwlaidd. Lancet 1983; 2: 1390-3.
[20] Tumlin JA, Madaio AS, Hennigar R. Neffropathi IgA Idiopathig: pathogenesis, histopatholeg, ac opsiynau therapiwtig. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(5):1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Gwahaniad endotheliwm ac epitheliwm o'r bilen islawr glomerwlaidd a gynhyrchir gan ddarlifiad yr arennau â neuraminidase. Buddsoddiad Lab 1980; 42: 375-84.
[22] Galla JH. neffropathi IgA. Int Arennau 1995; 47(2): 377-87.
[23] Narita I, Gejyo F. Arwyddocâd pathogenetig glycosyleiddiad aberrant IgA1 mewn neffropathi IgA. Clin Exp Nephrol 2008; 12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AC, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. Profiad Eidalaidd y gofrestrfa genedlaethol oarennolbiopsïau. Int Arennau 2004; 66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. Ai neffropathi IgA yw'r glomerwlopathi cynradd mwyaf cyffredin ymhlith oedolion ifanc yn UDA? Int Arennau 2006; 69(8): 1455–8.
[26] Galla JH. Geneteg foleciwlaidd mewn neffropathi IgA. Nephron 2001; 88(2): 107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Effaith tonsilectomi ynghyd â therapi pwls steroid ar ryddhad clinigol neffropathi IgA: astudiaeth reoledig. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(5):1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Sensitifrwydd glwten mewn cleifion â neffropathi IgA. Trawsblannu Nephrol Dial 2009; 24(8): 2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Effaith amlygiad toddyddion organig ar ddilyniant clefyd cronig yn yr arennau: astudiaeth garfan GN-PROGRESS. J Am Soc Nephrol 2007; 18(1):274–81.
[30] Ponticelli C. Neffropathi pilenog. J Nephrol 2007; 20(3):268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Cynhyrchu syndrom nephrotic mewn llygod mawr gan gynorthwywyr Freund ac ataliadau arennau llygod mawr. Proc Soc Exp Biol Med 1959; 100(4):660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. Derbynnydd ffosffolipase M-math A2 fel antigen targed mewn neffropathi membranous idiopathig. N Eng J Med 2009; 361(1):11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW, et al. Mae dadansoddiad o 4, 514 o achosion oarennolbiopsi yn Korea. Yonsei Med J 2001; 42(2):247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE.Membranoproliferative Glomerulonephritis a glomerulonephritis cryoglobulinemic. Neffroleg Glinigol Cynhwysfawr. Caeredin: Mosby; 2007.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. Glomerulonephritis membranoproliferative yw'r glomerulonephritis amlaf yn Lithwania o hyd. Clin Nephrol 2006; 65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cogydd HT. Cyfres adolygiad bach trosiadol ar ffactor ategol H:arennolclefydau sy'n gysylltiedig â ffactor ategol H: mewnwelediadau newydd gan bobl ac anifeiliaid. Clin Exp Immunol 2008; 151(2):210–30.
[37] Walker PD. Clefyd dyddodion trwchus: mewnwelediadau newydd. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Glomerwlopathi rheolaidd yn yarennolallografft. Rhaglen Trawsblannu 2007; 39(3):734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Ategiad mewn anaf glomerwlaidd. Semin Imiwnopathol 2007; 29(4): 375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, CD Gorllewin. Glomerulonephritis membranoproliferative gydag amhariad ar y bilen islawr glomerwlaidd. Clin Nephrol 1977; 7(2):65–72.
