Cetoasidosis Diabetig mewn Cleifion â Chlefyd Arennau Cam Diwedd: Adolygiad

Am fwy o wybodaeth. cyswllttina.xiang@wecistanche.com

ABSENOLDEB

DiabetesMae mellitus yn glefyd cyffredin iawn.Clefyd cronig yn yr arennauyw un o'i gymhlethdodau cronig, ac mae cetoasidosis diabetig yn un o'r cymhlethdodau acíwt mwyaf ofnadwy. Mynychder cynyddol diabetes mellitus amethiant arennolwedi arwain at feddygon yn dod ar draws cetoasidosis diabetig yn gynyddol yn yr is-grŵp cymhleth hwn o gleifion. Mae'r adolygiad hwn yn trafod y ddealltwriaeth pathoffisiolegol o ketoasidosis diabetig mewn cleifion â methiant arennol, ei gyflwyniad clinigol amrywiol, a rheolaeth ac ataliaeth. Rydym hefyd wedi amlygu rôl pwysau cleifion ac agosrwydd at ddialysis fel offer i asesu a rheoli statws hylif yn y grŵp heriol hwn o gleifion.

Geiriau allweddol: Diabetes Mellitus; Cetoasidosis Diabetig; Dialysis Arennol; Trawsblannu Arennau; Dialysis Penitoncal; Methiant yr Arennau, Cronig.

Diabetes Mellitus yw un o brif achosion clefyd yr arennau cam olaf ledled y byd. Mae cleifion â diabetes mellitus math l yn ffurfio lleiafrif o'r rhai sydd angen dialysis. Yn galonogol, mae nifer o astudiaethau o wahanol rannau o'r byd wedi cadarnhau cyfradd ostyngol o glefyd yr arennau diwedd cyfnod mewn cleifion â diabetes mellitus math l a math 2.-Er gwaethaf y duedd hon sy'n lleihau, mae baich clefyd yr arennau cam olaf yn ganlyniad i ddiabetes. mellitus yn parhau i fod yn uchel.-9Mae metaboledd glwcos yn cael ei effeithio'n sylweddol gan y dirywiad mewnswyddogaeth yr arennau. Mae diraddiad inswlin yn cael ei leihau, ac mae gluconeogenesis gan yr aren yn cael ei amharu mewn clefyd cronig yn yr arennau. Mae'r ffactorau hyn, ynghyd â gostyngiad archwaeth oherwydd wremia, yn arwain at ostyngiad cyffredinol mewn lefelau glwcos yn y gwaed mewn rhai cleifion â diabetes mellitus math 2. Fodd bynnag, nid yw'r cleifion hyn yn dod yn imiwn i gymhlethdodau arferol y clefyd.

Nid yw cetoasidosis diabetig yn eithriad, ac mae llawer o gleifion â diabetes mellitus math I yn parhau i gael cyfnodau o cetoasidosis. Nid yw gwir achosion cetoasidosis diabetig mewn cleifion â chlefyd yr arennau cam olaf wedi'i astudio'n systematig. Mae dilyniant hirdymor wedi dangos bod hyd at 70 y cant o gleifion â diabetes mellitus math 1 yn marw oherwydd clefyd yr arennau cam olaf, clefyd macro-fasgwlaidd, neu ketoasidosis diabetig.

Strategaeth chwilio

Fe wnaethom adolygu erthyglau yn ymwneud â cetoasidosis diabetig a chlefyd yr arennau cam olaf, haemodialysis, dialysis peritoneol, neu drawsblaniad aren yn PubMed. Cynhwyswyd astudiaethau a gynhaliwyd mewn bodau dynol ac a gyhoeddwyd yn Saesneg. Erthyglau lle perfformiwyd haemodialysis neu ddialysis peritoneol ar eu cyferanaf acíwt i'r arennauneu dim ond i drin acidosis, annormaleddau electrolytau, neu fethiant arennol acíwt eu heithrio. Cafodd cyfeiriadau o'r erthyglau dethol eu hadolygu hefyd a'u cynnwys os nad oeddent yn ymddangos yn y canlyniad chwilio cychwynnol.

Mewn cleifion â chlefyd yr arennau, gall cyflwyniad clinigol cetoasidosis diabetig amrywio'n sylweddol oherwydd graddau nam ar yr arennau a'r modd dialysis. Mae'r gwahaniaethau hyn oherwydd eu hanallu i reoleiddio cyfaint ac electrolytau a thrin y llwyth asid gormodol. Gall therapi dialysis, ynddo'i hun, newid y cyflwyniad clinigol.

Mae deall y gwahaniaethau pathoffisiolegol mewn cleifion arennol ac effaith gwahanol fathau o therapi amnewid arennol yn ganolog i adnabod a rheolaeth briodol ar cetoasidosis diabetig yn y grŵp hwn o gleifion.

Newidiadau pathoffisiolegol yn ystod cetoasidosis diabetig mewn cleifion ag arennau arferol

Mae diffyg cymharol neu absoliwt o inswlin yn arwain at hyperglycemia. Mae lefel glwcos serwm uchel yn arwain at fwy o osmolality serwm, gan arwain at symud dŵr o'r adran fewngellol i'r adran allgellog. Mae mwy o osmooledd hefyd yn arwain at fwy o syched, ac felly mwy o gymeriant dŵr. Mae lefelau glwcos uchel yn gweithredu fel cyfryngau diuretig osmotig, gan arwain at ddisbyddu cyfaint allgellog. Effaith gyfaint gyffredinol hyperglycemia yw dadhydradu mewngellol, rhyng-fasgwlaidd a mewnfasgwlaidd.

Fel rheol, mae inswlin yn gwthio glwcos a photasiwm o'r adran allgellog i'r adran fewngellol. Mae diffyg inswlin, felly, yn arwain at hyperglycemia a hyperkalemia. Mae rôl ychwanegol, fach yn cael ei chwarae gan y genhedlaeth fewngellol o cetoasidau a'r symudiad canlyniadol o botasiwm o'r adran fewngellog i'r adran allgellog. Mae peth o'r potasiwm allgellog gormodol hwn yn cael ei ysgarthu trwy'r wrin ynghyd â diuresis osmotig. Felly mae diffyg inswlin yn arwain at ddiffyg potasiwm mewngellol gyda lefelau potasiwm serwm uwch. Y canlyniad net yw hyperkalemia gyda chyfanswm potasiwm corff is na'r arfer.

Mae llwybr ynni mewngellol yn symud o fetaboledd sy'n seiliedig ar garbohydradau i fetaboledd sy'n seiliedig ar lipid. Cynhyrchion terfynol metaboledd sy'n seiliedig ar garbohydradau yw carbon deuocsid a dŵr, sy'n hawdd eu hysgarthu gan yr ysgyfaint a'r arennau. Cynhyrchion terfynol metaboledd lipid yw ceto-asidau. O'r cetoasidau hyn, mae aseton sy'n hynod gyfnewidiol yn cael ei ysgarthu gan yr ysgyfaint. Mae cetoasidau anweddol yn dibynnu ar weithrediad yr arennau effeithiol ar gyfer clirio. Mae cynhyrchu'r cetoasidau hyn yn cyflymu'r ysgarthiad, ac felly'n arwain at groniad, gan arwain at ketoasidosis.

I grynhoi, mae diffyg inswlin ymhlith cleifion â swyddogaeth yr arennau arferol yn arwain at hyperglycemia, hyperkalemia gyda chyfanswm diffyg potasiwm yn y corff, cetoasidosis, a dadhydradu ar y lefelau cellog, rhyng-fasgwlaidd a mewnfasgwlaidd.

Newidiadau pathoffisiolegol mewn cetoasidosis mewn cleifion â chlefyd yr arennau

Gall cleifion â chamau cynnar clefyd yr arennau ddilyn newidiadau pathoffisiolegol yn ystod hyperglycemia tebyg i bynciau arferol. Gall eu gallu i ysgarthu dŵr gael ei beryglu gan ddirywiad gweithrediad yr arennau.13.I4 Mae'r anallu hwn i basio dŵr yn arwain at set wahanol o heriau. Mewn cleifion anwrig, mae hyperglycemia yn arwain at hyperosmolality sy'n arwain at ddadhydradu cellog. Ar yr un pryd, mae symbyliad syched yn arwain at fwy o gymeriant dŵr.

Gan fod nam ar y diuresis osmotig, ni all y pynciau hyn gael gwared â gormod o ddŵr. Mae hyn yn arwain at fwy o gyfaint interstitial a mewnfasgwlaidd. Gall symudiad sydyn o gyfaint mawr o'r adran gell i'r adran fewnfasgwlaidd arwain at orbwysedd ac oedema ysgyfeiniol. Mae asidosis yn arwain at symud potasiwm o'r cellog i'r adran allgellog. Mae diffyg inswlin yn arwain at anallu potasiwm allgellog i fynd yn ôl i mewn i'r celloedd. Yn wahanol i bynciau â swyddogaeth yr arennau arferol, ni ellir ysgarthu'r potasiwm hwn yn hawdd mewn pobl â nam ar eu swyddogaeth arennau. Mae'r dilyniant cyfan yn arwain at ddatblygiad hyperkalemia heb newid yng nghyfanswm potasiwm y corff. Mae anallu'r arennau i ysgarthu cetoasidau sefydlog yn arwain at ddatblygiad cyflym asidosis. I grynhoi, mae cetoasidosis diabetig mewn pwnc â methiant arennol yn arwain at hyperglycemia, hyperkalemia gyda chyfanswm potasiwm corff heb ei newid, cetoasidosis difrifol, a dadhydradiad mewnfasgwlaidd gyda chyfaint rhyng-fasgwlaidd ac mewnfasgwlaidd estynedig.

Newidiadau pathoffisiolegol mewn cetoasidosis mewn pynciau â methiant yr arennau ac ar therapi amnewid arennol

TESTUNAU SY'N DIBYNNOL AR HEMODIALYSIS Mae'r rhan fwyaf o doddiannau dialysis yn cynnwys crynodiad isel o glwcos i atal hypoglycemia yn ystod triniaeth haemodialysis. Yn gyffredinol, mae'r crynodiad glwcos yn y dialysate yn is na'r plasma, ac yn gyffredinol mae sesiwn dialysis yn arwain at gydbwysedd glwcos negyddol net. Mae'n bosibl y bydd unigolyn â hyperglycemia cyn-dialysis wedi gwella serwm glwcos pan gaiff ei brofi yn syth ar ôl dialysis.16 Gall tynnu glwcos yn ystod sesiwn dialysis fod yn ddigon arwyddocaol i ofyn am ddos ​​gwahanol o inswlin gwaelodol ar ddiwrnodau dialysis a heb ddialysis. Mae therapi dialysis hefyd yn cywiro hyperkalemia ac asidosis sy'n gysylltiedig â hyperglycemia. Nid yw effeithiau metabolaidd cellog diffyg inswlin yn cael eu cywiro trwy ddialysis. Gall cetogenesis barhau heb ei leihau, yn ystod neu ar ôl dialysis, yn absenoldeb inswlin. Gall cyflwyniad clinigol y pynciau hyn amrywio yn dibynnu ar amseriad eu cyflwyniad mewn perthynas â'u sesiwn dialysis ddiwethaf, hylif a dynnwyd yn ystod y sesiwn, cymeriant hylif trwy'r geg ers y sesiwn ddiwethaf, a ffactorau eraill sy'n newid y cyfaint, megis chwydu neu ddolur rhydd. . Ar ben hynny, gellir cywiro asidosis a hyperkalemia yn rhannol neu hyd yn oed eu normaleiddio yn syth ar ôl sesiwn dialysis er gwaethaf cetogenesis parhaus. Yn y cyfnod uniongyrchol ar ôl dialysis, efallai y bydd cetoasidosis diabetig yn cael ei fethu oherwydd lefelau glwcos is a chywiro asidosis a hyperkalemia oherwydd therapi dialysis. Gall asidosis a hyperkalemia ailddatblygu gydag amser a byddant yn fwyaf difrifol os bydd y claf yn cyflwyno cyn y sesiwn dialysis nesaf.

DIALYSIS PERitoneol Yn gyffredinol, mae hylifau dialysis peritoneol yn cynnwys crynodiad uchel o glwcos ac, yn wahanol i haemodialysis, maent yn arwain at gydbwysedd glwcos positif.8 Mae glwcos serwm uchel yn arwain at raddiant is rhwng glwcos peritoneol a serwm, gan arwain at lai o uwch-hidlo. Efallai y bydd y pynciau hyn yn cyflwyno methiant ultrafiltration a gorlwytho cyfaint os yw glwcos serwm yn cael ei reoli'n wael. Mae hyperglycemia, ar y cyd ag allbwn wrin is, yn arwain at symudiad hylif o'r adran gell i'r adran allgellog gan arwain at ddadhydradu cellog. Mae pynciau sydd â gweithrediad yr arennau wedi'u cadw yn datblygu diuresis osmotig gan arwain at ddadhydradu allgellog a chellog. Mewn cyferbyniad, mae cleifion â chyfradd hidlo glomerwlaidd isel iawn ac allbwn wrin cyfyngedig yn datblygu hypervolemia allgellog gyda dadhydradiad cellog yn ystod hyperglycemia. Mewn pynciau o'r fath, gall y cyfaint cyffredinol fod yn uwch na'r llinell sylfaen o hyd os yw'r mecanwaith syched yn gyfan. Gall y newidiadau hyn amlygu'n glinigol fel syched gormodol, magu pwysau, oedema, gorbwysedd, ac oedema ysgyfeiniol. Mae dadhydradu mewngellol yn asymptomatig os yw'n datblygu'n araf; fel arall, gall arwain at drawiad a choma.

TESTUNAU GYDA THROSGLWYDDIANT ARennau Mae diabetes mellitus yn gyd-forbidrwydd cyffredin mewn cleifion sy'n cael llawdriniaeth trawsblannu aren. Mae'n hysbys bod pobl nad ydynt yn ddiabetig mewn perygl o ddatblygu diabetes mellitus newydd ar ôl trawsblannu (NODAT). Adroddwyd bod y risg o NODAT mor uchel â 32 y cant ar ôl trawsblaniad organ solet.20Mae'r ffactorau risg ar gyfer datblygu NODAT yn cynnwys cyfryngau gwrthimiwnedd (glucocorticoids, atalyddion calsinwrin, ac atalyddion mTOR), heintiau (feirws hepatitis C a sytomegalofirws), antigen leukocyte dynol (HLA). ) paru, hyperglycemia amlawdriniaethol, a hypomagnesemia.2I-24 Mae cymhlethdodau acíwt diabetes mellitus hefyd yn gyffredin ar ôl trawsblaniadau aren. Mae tua 19 y cant o bynciau trawsblannu aren yn datblygu NODAT o fewn tair blynedd. Mae cetoasidosis diabetig yn datblygu mewn tua 8 y cant o gleifion â NODAT:25 Mae'r ffactorau risg ar gyfer cetoasidosis diabetig ar ôl trawsblaniad aren yn cynnwys llawdriniaeth drawsblannu ddiweddar, amlygiad i steroidau dos uchel, gwrthimiwnedd yn seiliedig ar tacrolimus, mynegai màs y corff derbynnydd is, rhyw fenywaidd, Affricanaidd-Americanaidd ethnigrwydd, trawsblaniad aren rhoddwr ymadawedig, ac oedran iau y derbynnydd.

Ar ôl pwl o cetoasidosis diabetig, gall o leiaf rai o'r pynciau hyn ddychwelyd i feddyginiaethau gwrth-ddiabetig llafar ar ôl trosi o tacrolimus i cyclosporin, o dan fonitro agos. Byddai gan bynciau trawsblaniad arennau gyda impiad gweithrediad arferol ac allbwn wrin arferol newidiadau hylif, electrolytau, a sylfaen asid tebyg ag mewn pwnc iach. Gall pynciau â nam ar swyddogaeth impiad gyflwyno'n wahanol o ran cyfaint hylif, electrolytau, a statws asid-bas gyda graddau amrywiol o nam arennol.

Rheoli cetoasidosis diabetig mewn pobl â chlefyd yr arennau cam olaf Gall adnabod cetoasidosis gael ei ohirio mewn pynciau â methiant arennol oherwydd gellir priodoli cyfog a chwydu i 'wremia. Gellir priodoli diffyg anadl yn llwyr i orlwytho cyfaint, sy'n edrych dros anadlu Kussmaul oherwydd asidosis. Gellir priodoli asidosis bwlch anion uchel a hyperkalemia i fethiant arennol. Gall asidosis metabolig bwlch anion uchel fod oherwydd cetoasidosis neu asidosis lactig, neu gyfuniad o'r prosesau hyn. Mae'r defnydd o atalyddion protein cludo sodiwm-glwcos 2 wedi bod yn gysylltiedig â cetoasidosis ewglycemig. Gall ataliad o gluconeogenesis oherwydd metformin arwain at 'ketosis newyn'. Am y rhesymau hyn, mae rhai yn awgrymu mesuriad arferol o serwm asid lactig a chetoasidau ym mhob claf sy'n cyflwyno ag asidosis metabolig bwlch anion uchel.8 Dylai bicarbonad serwm is na'r llinell sylfaen mewn claf â chlefyd yr arennau cam olaf a diabetes mellitus annog chwiliad am asidosis amgen. etioleg yn hytrach na thybio ei fod o ganlyniad i fethiant arennol cronig. Hyd yn oed os nad yw cyfaint wedi'i orlwytho a dweud y gwir, efallai na fydd y pynciau hyn yn goddef hydradiad ymosodol oherwydd eu hallbwn wrin isel. Dylai hanes colli dosau inswlin neu nodweddion haint awgrymu diagnosis o cetoasidosis diabetig. Mae gwybodaeth am y sesiwn dialysis ddiwethaf, cyn-dialysis, a phwysau ôl-ddialysis yn werthfawr wrth amcangyfrif statws cyfaint. Mae'n debygol y byddai pwnc sy'n cyflwyno mwy na'i bwysau cyn-dialysis yn cael ei orlwytho ac yn elwa o sesiwn o ddialysis, yn enwedig os yw hyperkalemia sy'n bygwth bywyd yn cydfodoli. Mae inswlin yn orfodol i atal a chywiro cetogenesis. Efallai na fydd angen hylifau mewnwythiennol ar wrthrychau oni bai eu bod yn datblygu isbwysedd. Gall dialysis helpu i gywiro hyperkalemia, gorlwytho cyfaint, ac asidosis. O bryd i'w gilydd, gall fod yn anodd yn glinigol pennu statws cyfaint yn gywir pan fo cwestiwn o haint ar y frest yn achosi cetoasidosis diabetig. Gall therapi hylif mewn pynciau o'r fath gael ei arwain gan fonitro pwysau canolog. Dylid monitro electrolytau serwm yn agos, a dylid cyfyngu ychwanegiad potasiwm i gleifion â hypokalemia.

Mae'n bosibl y bydd pynciau sy'n cyflwyno pwysau ar neu islaw eu pwysau ar ôl dialysis wedi dadhydradu ac angen hylifau. Dylid rhoi hylifau mewnwythiennol, wrth eu gweinyddu, mewn bolysau bach, a dylid targedu pwysau cyn-dialysis. Os yw'r gwrthrych yn cyrraedd pwysau cyn-dialysis ac eto'n parhau i fod yn hypotensive, yna efallai y bydd gweinyddu hylif pellach yn cael ei arwain gan fonitro pwysedd gwythiennol canolog a dylid amau ​​diagnosis amgen, fel sepsis neu glefyd cardiofasgwlaidd.

Gall pynciau fod yn fyr o anadl a gorlwytho cyfaint tra ar eu pwysau cyn-dialysis neu'n is. Gall hyn ddeillio o symudiad enfawr o hylif o'r adran fewngellol i'r adran fasgwlaidd oherwydd hyperglycemia a mwy o osmolality yn y compartment allgellog. Mewn pynciau o'r fath, gall symudiad hylif yn ôl i'r celloedd gyda therapi inswlin yn unig fod yn ddigon. Gall trin y pynciau hyn gyda hidlif uwch-ar yr un pryd a thrwyth inswlin arwain at ddisbyddu cyfaint mewnfasgwlaidd cyflym a isbwysedd yn ystod dialysis.

Mewn pynciau â chlefyd yr arennau, mae hanner oes inswlin yn hir, ac argymhellir lleihau dos inswlin 50 y cant mewn cleifion â chlefyd yr arennau cam olaf. Er gwaethaf yr holl ragofalon, mae pobl â methiant yr arennau a chetoasidosis diabetig yn parhau i fod mewn perygl uwch o gymhlethdodau.

CASGLIAD

Dylid cynnal adolygiad cynhwysfawr ar ôl rheoli'r episod acíwt o ketoasidosis er mwyn atal digwyddiadau pellach. Dylid gwerthuso cydymffurfiad â diet a rhoi inswlin. Dylid gwerthuso math, dos, storio a dod i ben yr inswlin. Mewn pynciau nad ydynt yn cydymffurfio, dylid cynnal gwerthusiad bioseicogymdeithasol i nodi strategaethau ar gyfer gwell cydweithrediad a chydymffurfiaeth.

Gellir ystyried lleihau dos steroid, taproli tacrolimus, neu roi cyclosporin, everolimus, neu belatacept yn ei le, mewn pynciau trawsblaniad ôl-arennau. Fodd bynnag, rhaid pwyso a mesur addasiad therapi gwrthimiwnedd o'r fath sydd â'r nod o wella goddefgarwch glwcos yn erbyn y risg o wrthod alografft arennau.